卒中中心的區(qū)域化建設(shè)

樓 敏，張旭婷

卒中是既急又重的腦血管疾病，因其發(fā)病率高、致殘率高和病死率高的“三高”特點，給家庭、社會和國家?guī)沓林氐木衽c經(jīng)濟負擔。世界衛(wèi)生組織近來公布的全球最大的心血管病10年協(xié)作研究（全球莫尼卡方案）結(jié)果表明，中國卒中發(fā)病率為250/10萬，僅次于前蘇聯(lián)西伯利亞地區(qū)（為300/10萬），居世界第2位[1]。我國的數(shù)據(jù)也表明，近20年來，腦血管病已經(jīng)成為我國所有疾病死亡原因的第1位，占總疾病死亡的22.45%[2]，其死亡率大大高于歐美發(fā)達國家，甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家。而且，每年卒中的直接費用不少于250億元人民幣，間接開支則更為龐大[3]。因此，積極干預缺血性卒中診治的舉措將對患者和整個社會帶來巨大價值。

靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）是急性缺血性卒中治療的基石，可明顯改善急性缺血性卒中患者的臨床預后。但即便在美國，急性缺血性卒中再灌注治療（包括靜脈和動脈）的應用仍受限[4]，在大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院，僅5%的急性缺血性卒中患者接受了靜脈rt-PA治療[4-5]。近期發(fā)表的4項血管內(nèi)治療研究，包括血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床試驗[6]（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）、動脈內(nèi)治療延長急性神經(jīng)功能缺損溶栓時間[7]（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）、最小化CT血管再通時間[8]（Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）試驗和SolitaireTM血管內(nèi)機械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療[9]（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME）研究均提示大血管閉塞的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的受益可能小，而通過血管內(nèi)治療恢復灌注能改善結(jié)局，由此帶來了卒中領(lǐng)域血管內(nèi)治療的春天。但是，血管內(nèi)治療涉及復雜的卒中管理，要求多學科交叉決策，包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、重癥監(jiān)護和康復科等，而且再灌注治療的并發(fā)癥——顱內(nèi)出血，需要神經(jīng)外科評估和顱內(nèi)壓的管理等。因此，嚴重卒中患者的及時分流、迅速轉(zhuǎn)運至高級卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）顯得尤為重要，這樣的卒中中心需要擁有神經(jīng)內(nèi)科血管評估、血管介入操作、神經(jīng)外科手術(shù)、?？浦匕Y監(jiān)護能力等，才能進行有效的血管內(nèi)治療、監(jiān)護和外科處理等。

美國健康機構(gòu)認證項目（Healthcare Facilities Accreditation Program，HFAP）將卒中中心歸分3個級別：CSC、初級卒中中心（primary stroke center，PSC）和可收治卒中的醫(yī)院（stroke ready hospital）。早在2000年，美國卒中聯(lián)盟（Brain Attack Coalition，BAC）公布了發(fā)展PSC的提案，以提升全美的卒中照護水平，進而改善卒中結(jié)局[10]?；诖罅课墨I檢索及聯(lián)盟會員的協(xié)商，提案要求PSC應具備卒中團隊、卒中中心、固定的操作規(guī)程、整合的急診應急系統(tǒng)、24 h的計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查及影像解讀、快速的實驗室檢查及強有力的行政支援。研究表明，和未使用程序化流程或無卒中中心的醫(yī)院相比，采用程序化流程的PSC顯著改善了卒中患者結(jié)局[11-15]。2005年，BAC發(fā)起了第2個提案，對CSC進行了主要醫(yī)療類型的標準限定[16]。通過循證醫(yī)學，BAC確定了以下關(guān)鍵步驟：配備神經(jīng)外科和神經(jīng)血管專業(yè)知識的醫(yī)護人員，高級神經(jīng)系統(tǒng)成像能力，如腦血管造影，包括動脈瘤夾閉術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)治療在內(nèi)的手術(shù)和血管內(nèi)操作技術(shù)，以及其他的基礎(chǔ)設(shè)施，如神經(jīng)重癥監(jiān)護病房等，這些舉措可能會改善復雜腦血管病患者的預后。目前，美國已經(jīng)有超過1000家PSC。預計未來幾年內(nèi)，有100～250家醫(yī)院成為CSC[17]。

在美國，越來越多的醫(yī)院尋求PSC認證，即便他們并沒有足夠的卒中患者就診率。因為對多數(shù)醫(yī)院而言，成為卒中中心可成為醫(yī)院自身宣傳之一，提高醫(yī)院在公眾中的地位。但是，當越來越多的醫(yī)院進行卒中中心認證時，在一個區(qū)域內(nèi)，卒中中心的數(shù)量是否應該受到限制呢？理論上，當小規(guī)模的醫(yī)院也擁有足夠的基礎(chǔ)設(shè)施和手段來治療急性缺血性卒中時，可能降低入院到靜脈溶栓的時間、改善卒中結(jié)局。但是，如果原本卒中就診率較低的醫(yī)院僅僅是名義上符合卒中中心的基礎(chǔ)設(shè)施要求，而未配備經(jīng)驗充足的卒中專家，并不能改善卒中結(jié)局。

尤為重要的是，既往的臨床試驗結(jié)果，如無癥狀性頸內(nèi)動脈粥樣硬化研究和國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗表明，手術(shù)人員需要完成一定的操作數(shù)量才能取得滿意的操作結(jié)果，而且很多腦血管疾病的治療需要足夠多的患者數(shù)量才能顯示整體治療對結(jié)局的有效性[18-23]。Grigoryan[24]對全國卒中中心的住院患者進行了回顧分析，評估各個醫(yī)院卒中相關(guān)操作的數(shù)量，結(jié)果表明只有少數(shù)醫(yī)院滿足了操作數(shù)量的要求。同樣的研究也表明，病例資源越豐富的中心，血管內(nèi)治療或開放手術(shù)的并發(fā)癥越低[18-20]，而且病例資源越豐富的中心，其卒中良好結(jié)局的比例也較患者量少的中心高[21-23]。這些結(jié)果強有力地提示：卒中治療量的多寡對疾病的轉(zhuǎn)歸有影響。因此，專業(yè)化的區(qū)域卒中中心需要確保醫(yī)護人員有充足經(jīng)驗，有足夠多的操作，才能保證流程順利有效地開展。過多地增加CSC，將導致到每家CSC就診的嚴重卒中患者數(shù)量分散，可能并不利于改進醫(yī)護人員的能力，從而整體降低CSC急救體系的長期應急能力。此外，隨著CSC數(shù)量的增加，對腦血管病專科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師培訓的要求劇增，也許會出現(xiàn)一些潛在的不必要的程序[25]，就如同目前心臟支架置入一樣[26-27]，最終可能會對卒中治療結(jié)局產(chǎn)生負面影響。事實上，基于事件相關(guān)的流行病學分析，很多專家認為卒中中心應該有數(shù)量限制。

接踵而來的問題是，如果卒中中心的數(shù)量有限，那么又該如何實施卒中中心的建設(shè)及管理呢？卒中中心的區(qū)域化建設(shè)或是未來管理的方向又是怎么樣的呢？試想，如果卒中中心的建設(shè)是零散的，有重疊或冗余，那么可能會出現(xiàn)如下情況：被分流去接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的中心缺乏專家指導，或者部分資源匱乏的醫(yī)院在診斷、轉(zhuǎn)運卒中患者時采用的措施不規(guī)范。卒中中心成立的目的是最大限度地規(guī)范診治流程，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使得每個卒中患者得到及時診斷和最佳治療。因此，有必要整合多家機構(gòu)和系統(tǒng)，建立協(xié)調(diào)的區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)。

近來有專家建議借鑒創(chuàng)傷患者的區(qū)域化治療原則，推進卒中中心的區(qū)域化管理[28]。區(qū)域化創(chuàng)傷管理系統(tǒng)的重點是快速穩(wěn)定病情；最優(yōu)化傷員分類；對分類患者細化管理，因此，需要高級醫(yī)療資源的患者首先在低級醫(yī)院穩(wěn)定病情，然后轉(zhuǎn)運至能提供最大照護能力的醫(yī)院并提出了4個階段的評估，包括：①生理功能（如呼吸頻率、血壓和Glasgow昏迷評分）；②損傷的解剖因素（如穿透傷、骨折和癱瘓）；③損傷機制（如高沖擊斷裂機制、高速撞擊和高處墜落）；④患者個體因素（如懷孕、燒傷、年齡等）。對患者進行分類的目的在于，盡快篩查出高風險的多發(fā)傷患者，任何存在高風險的患者應即刻轉(zhuǎn)運至區(qū)域內(nèi)診治創(chuàng)傷的最高級別中心，進一步評估、診斷和治療。卒中和創(chuàng)傷的治療都具有時間窗的概念，而且，兩者對專業(yè)化和重癥監(jiān)護醫(yī)師都有較高的需求。在美國，區(qū)域化原則已經(jīng)徹底改變了創(chuàng)傷患者的治療原則，而且改善了創(chuàng)傷患者的預后，因此，醫(yī)療工作者有理由相信，卒中中心的管理可借鑒創(chuàng)傷中心模型，讓患者從中獲益。

歐美國家的卒中中心已經(jīng)運行多年，在增強公眾意識、加強院前分流系統(tǒng)、醫(yī)院卒中中心認證等方面進行了不斷地改進，也意識到了零散的卒中中心系統(tǒng)帶來的一系列問題。我們國家的卒中中心建設(shè)剛在起步階段，隨著《中國卒中中心建設(shè)指南》的發(fā)布，相信在這樣一個卒中大國，面臨的卒中中心管理問題將日益彰顯。中國的醫(yī)療工作者需要根據(jù)我國國情來建立中國的卒中中心，更需要借鑒經(jīng)驗，盡早考慮卒中中心的需求和效益，提出區(qū)域化卒中中心建設(shè)的藍圖，通過整合多個機構(gòu)和系統(tǒng)，包括患者宣教、卒中的組織化管理、衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)等，系統(tǒng)地評估各個區(qū)域的卒中中心，利用區(qū)域化原則建立協(xié)調(diào)的區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)，將有限的資源合理配置到一定的需求中，最終提升我國的卒中醫(yī)療服務體系建設(shè)。

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