高齡高?；颊呷斯とy置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

王小玲 李婕? 高燕 吳葉芬 王阿芳 李秋月

高齡高?；颊呷斯とy置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

王小玲 李婕? 高燕 吳葉芬 王阿芳 李秋月

近年來(lái)，隨著生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，高齡老年人越來(lái)越多。因各種重度骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、股骨頸頭下型骨折等原因要求行人工全髖置換術(shù)的患者逐年增多。而高齡患者多伴有高危因素［1］。在這種情況下，本院在進(jìn)行術(shù)前積極干預(yù)、控制好基礎(chǔ)疾病后，主張盡早手術(shù)。2007年1月至2012年12月，作者對(duì)30例≥80歲伴有高危因素患者的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，其中男14例，女16例；年齡80～99歲，平均86歲。股骨頸頭下型骨折20例，股骨頭缺血性壞死7例，重度骨關(guān)節(jié)炎（DDH）3例。左側(cè)13例、右側(cè)17例。術(shù)前伴有1～2種高危因素疾病17例、伴有3～4種11例、伴有＞5種2例。其中最多見(jiàn)的高危因素是骨質(zhì)疏松25例、高血壓19例（診斷符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）、糖尿病13例（空腹血糖8.0～16.9mmol/L。血漿蛋白水平低下12例，肺部輕度感染8例，心功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病3例，腎功能不全2例。經(jīng)術(shù)前積極干預(yù)，與相關(guān)科室協(xié)助治療，血壓控制在110～130/80～90mmHg，空腹血糖＜8.0mmol/L，肺部感染得到控制，心功能改善。均在全麻下順利完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間1.5～3h，平均2h。出血量150～1000ml，20例自體血回輸，7例未輸血，3例輸異體紅細(xì)胞平均3U。術(shù)后患側(cè)足穿丁字鞋制動(dòng)，3～5d可行坐位，10～21d下床。術(shù)后有7例出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥或原發(fā)性疾病加重，如呼吸道感染、老年癡呆等；3例出現(xiàn)精神譫妄癥狀，均經(jīng)積極治療后得以控制。平均住院20d，隨訪6～24個(gè)月，患者髖關(guān)節(jié)功能從術(shù)前Harris分平均54分提高至平均86分，獲得滿意效果。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：高齡老年人多有耳聾、視物模糊、高血壓、胃納差、手腳不靈活等情況［2］，故存在不同程度的情緒障礙。對(duì)此類(lèi)患者，采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行交流，使患者充分了解手術(shù)的必要性。（2）牽引護(hù)理：高齡患者伴有股骨頸或粗隆間粉碎性骨折者，在手術(shù)治療之前常需要做皮膚牽引或骨牽引。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：了解患者入院前的全身情況。一般血糖控制在：空腹≤8mmol/L，餐后2h血糖≤11.0mmol/L；血壓控制＜150/90mmHg。術(shù)前使用便器訓(xùn)練床上大小便；需準(zhǔn)備適合患足大小的丁字鞋1只、海綿三角枕1個(gè)；術(shù)前禁食禁飲，排空大便，女性患者術(shù)前均留置導(dǎo)尿，男性患者至手術(shù)室麻醉后再導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）嚴(yán)密觀察病情變化：了解術(shù)中的出血、輸血、尿量以及生命體征變化情況。（2）鎮(zhèn)痛管理：術(shù)后鎮(zhèn)痛一般采用多模式進(jìn)行，有高質(zhì)量鎮(zhèn)痛泵，靜脈注射鎮(zhèn)痛劑，口服鎮(zhèn)痛藥物等。

3 討論

3.1 重視高危因素的識(shí)辨和管控護(hù)理 高危因素：（1）年齡≥80歲，該年齡段的患者組織、器官功能儲(chǔ)備差，易產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥。（2）體重≥80kg或≤40kg。（3）進(jìn)食量比平時(shí)減少＞1/2。（4）心臟疾?。喝绻谛牟?、高血壓、肺心病、心律失常、心肌梗死等心功能在＜Ⅰ級(jí)。（5）腦部疾?。豪夏臧V呆、腦梗死、精神疾病等。（6）肝功能異常：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞45IU/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞55IU/L、膽紅素明顯升高。（7）腎功能異常：血肌酐（Cr）＞130μmol/ L，血清尿素氮（BUN）＞15mmol/L，尿中有管型。（8）肺功能異常：慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等肺功能測(cè)定為中重度通氣功能障礙。（9）血液學(xué)檢查異常：血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血漿蛋白水平明顯降低，造血功能差、空腹血糖≥11mmol/L，血?dú)夥治?、電解質(zhì)水平、血液凝結(jié)功能、血液粘滯度等異常。（10）感染灶存在：呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)、皮膚等多處感染灶。（11）術(shù)前D-二聚體≥500μg/L。（12）雙下肢深靜脈有斑片樣附壁血栓者；（13）有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

3.2 高齡多見(jiàn)合并癥的護(hù)理 本組高齡患者合并癥占前幾位的是骨質(zhì)疏松（83.3%）、高血壓（63.3%）、糖尿病（43.3%）、肺部感染（26.6%）。（1）骨質(zhì)疏松的護(hù)理：術(shù)前一方面要避免翻身等動(dòng)作過(guò)猛，防止其他部位再骨折，根據(jù)動(dòng)靜結(jié)合的原則，采取適宜適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。術(shù)后需指導(dǎo)患肢功能鍛煉，同樣需動(dòng)靜結(jié)合，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和曬太陽(yáng)。（2）冠心病、高血壓護(hù)理：協(xié)助患者取安全坐位，以減少靜脈血液回流。注意穩(wěn)定情緒，注意睡眠充足。飲食宜清淡易消化少刺激，禁食辣椒、濃茶或咖啡等。根據(jù)醫(yī)囑，限制每天的食鹽量。嚴(yán)重水腫時(shí)應(yīng)少喝水，宜少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)藥物治療。每天監(jiān)督患者服藥，測(cè)血壓2～3次，控制血壓在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平。（3）糖尿病的護(hù)理：①飲食護(hù)理：檢查每次進(jìn)餐情況，如有剩余，必須計(jì)算實(shí)際進(jìn)食量，供醫(yī)師參考。控制總熱量，當(dāng)患者出現(xiàn)饑餓感時(shí)可增加蔬菜及豆制品等副食。有計(jì)劃地更換食品。②應(yīng)用胰島素的護(hù)理：應(yīng)用時(shí)注意胰島素的換算，劑量必須準(zhǔn)確，抽吸時(shí)避免振蕩。兩種胰島素合用時(shí)，先抽吸正規(guī)胰島素后抽吸魚(yú)精蛋白胰島素。選皮膚疏松部位皮下注射，有計(jì)劃按順序輪換注射。經(jīng)常改變部位，以防注射部位組織硬化，脂肪萎縮影響胰島素的吸收，注射部位應(yīng)嚴(yán)密消毒以防感染。注意低血糖反應(yīng)。按時(shí)測(cè)量體重以作計(jì)算飲食和觀察療效的參考。每日分3～4段留尿糖定性，必要時(shí)測(cè)24h尿糖定量。注意皮膚清潔，尤其要對(duì)足部、口腔、陰部的清潔，預(yù)防感染，有炎癥、癰和創(chuàng)傷時(shí)要及時(shí)治療。（4）肺部感染護(hù)理：高齡患者髖部外傷后，臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，加上可能原有肺功能下降，呼吸道分泌物難以排出，易致肺部感染、肺不張。術(shù)前鼓勵(lì)咳嗽咳痰，可適當(dāng)進(jìn)行側(cè)臥位拍背，對(duì)痰多不易咳出者做霧化吸入。術(shù)后在麻醉未完全清醒時(shí)，將頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物反流。術(shù)后鼓勵(lì)患者做深呼吸，有效的咳嗽咳痰，對(duì)痰液較粘稠者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予霧化吸入等方法清理呼吸道，術(shù)后3～5d，鼓勵(lì)患者做雙上肢擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，鍛煉肺功能。

2.3 預(yù)防壓瘡 因手術(shù)切口疼痛、不易翻身、手腳不靈活等，術(shù)后第1天，護(hù)士協(xié)助并指導(dǎo)家屬抬高患者臀部，1次/2h，一定要完全抬離床面，可用拳頭頂離壓迫時(shí)間長(zhǎng)的皮膚部位。術(shù)后第2天開(kāi)始協(xié)助患者健側(cè)臥位和仰臥位交替進(jìn)行，改變1次/2h，同時(shí)對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，尤其是穿丁字鞋的足跟部，骶尾部等。檢查皮膚顏色，記錄翻身時(shí)間及皮膚狀況。本組30例患者住院期間均無(wú)壓瘡發(fā)生。

3.4 預(yù)防深靜脈血栓形成及抗凝藥物應(yīng)用 髖部大手術(shù)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，采取多種物理方法防止深靜脈血栓形成。本組患者術(shù)后12h后均使用利伐沙班口服，1片/d，≥35d；或皮下注射低分子量肝素鈣4000U，2次/d，預(yù)防血管內(nèi)血栓形成。注射時(shí)盡量避免同一部位注射，同時(shí)嚴(yán)密觀察出血情況。

3.5 預(yù)防髖部感染 由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)，軟組織有相對(duì)較大的創(chuàng)傷，人工假體、骨水泥等異物的炎性反應(yīng)，因此，圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素；術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血象。創(chuàng)口輔料及時(shí)更換，尤其是有滲血、滲液時(shí)。本組患者有3例在術(shù)后4d內(nèi)體溫升高，在37.8℃～38.6℃，血白細(xì)胞升高至10.5～13.1×109/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）32～68mmol/h，給予少量抗生素、冰袋等降溫后3～5d，血白細(xì)胞、ESR等恢復(fù)正?；蚪咏！１窘M患者均未發(fā)生因感染而翻修。

3.6 早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 待患者麻醉清醒后即可做踝、趾的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者行大腿股四頭肌的收縮，雙臂上提收緊等運(yùn)動(dòng)，以鍛煉肌肉。還可以抬起患側(cè)小腿，家屬扶住腳跟使踝關(guān)節(jié)背屈，使腳跟伸屈，防止小腿肌肉萎縮。健側(cè)髖、膝、踝等關(guān)節(jié)可主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第3天開(kāi)始使用CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉，髖屈曲≤90°，以防脫位，同時(shí)鼓勵(lì)患者做力所能及的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周左右，扶患者在床邊坐起或是站立，3～5min/次，逐漸延長(zhǎng)。術(shù)后7～12d，即可在家屬幫扶下或扶拐開(kāi)步行走。

1 孫建華,魯幼智．235次80歲以上老人外科手術(shù)評(píng)價(jià)．中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1992,11(5):272～274．

2 王磊．高齡老年人髖部手術(shù)治療的護(hù)理體會(huì)．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(8):731～732．

3 姚碧君,陳芳芳,王利波,等．老年癡呆癥患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管23例的護(hù)理．護(hù)理與康復(fù),2012,11(12):1150～1152．

浙江省麗水市科技局科研項(xiàng)目（20120322）

323000浙江省麗水市人民醫(yī)院

*通訊作者