社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)研究進(jìn)展

范曉倩 栗克清

中國(guó).河北省第六人民醫(yī)院(河北保定) 071000 △通訊作者

隨著各級(jí)政府對(duì)精神衛(wèi)生工作的日益重視，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)在精神障礙患者居家康復(fù)中的作用越來(lái)越重要。

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)作為一個(gè)綜合性服務(wù)體系，以社區(qū)全體居民為對(duì)象，以社區(qū)為基礎(chǔ)開(kāi)展精神障礙的預(yù)防、治療和康復(fù)等工作，并為社區(qū)精神障礙患者提供就近治療、居家康復(fù)指導(dǎo)等一系列持續(xù)性服務(wù)。

1 國(guó)外社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)概況

歐美國(guó)家的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)走過(guò)數(shù)十年的歷程，其社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)比較完善。

1.1 美國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)［1］

1963年，Kennedy 總統(tǒng)簽署《社區(qū)精神衛(wèi)生中心法案》(Community Mental Health Centers Act)，美國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)蓬勃發(fā)展，10年間超過(guò)40 萬(wàn)患者出院，美國(guó)各州立精神病院的住院患者數(shù)量下降了80%。其社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式有個(gè)案管理和主動(dòng)式社區(qū)治療等，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍由精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、社會(huì)工作者、臨床心理學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生以及其他輔助人員組成［1］。其中社會(huì)工作者是最大的專業(yè)群體。可為患者提供包括住院、門診、24 小時(shí)急診服務(wù)、半住院治療、咨詢和教育等全面的持續(xù)性服務(wù)，并為社區(qū)制定精神衛(wèi)生保健計(jì)劃。社區(qū)之間以及社區(qū)與其他機(jī)構(gòu)之間保持聯(lián)系，并在精神衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)方面具有“成本效果”優(yōu)勢(shì)。

1.2 英國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)［2］

20 世紀(jì)20年代，英國(guó)已經(jīng)發(fā)展了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，90年代，英國(guó)政府開(kāi)始重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，并將其納入國(guó)家保健體系，通過(guò)具有全科和專科社區(qū)服務(wù)功能的綜合網(wǎng)絡(luò)提供社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成為多數(shù)地區(qū)得到專業(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)的基本就醫(yī)點(diǎn)，由普通和專業(yè)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)，一般有精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、臨床心理學(xué)家、職業(yè)治療師和社會(huì)工作者。其中專業(yè)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供積極的外展服務(wù)、危機(jī)處理和精神疾病早期干預(yù);普通社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)則提供保健管理、專家評(píng)估和有效干預(yù)，并整合衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)。

1.3 澳大利亞的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)［3］

澳大利亞社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)位于領(lǐng)先行列。澳大利亞政府直接管理234 個(gè)社區(qū)精神生服務(wù)中心，98%的精神病患者在社區(qū)接受治療。l992年，澳大利亞政府決定將精神衛(wèi)生服務(wù)從精神病院分離出來(lái)，整合到社區(qū)，以保護(hù)精神病患者的人身權(quán)利和公民自由［2］。各州頒布法律成立精神衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，設(shè)有精神衛(wèi)生管理司管理全國(guó)精神衛(wèi)生事務(wù);而且，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容也納入國(guó)民保險(xiǎn)之中。

在服務(wù)項(xiàng)目上，最明顯的一個(gè)特點(diǎn)，就是將精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員與病患照顧組織、患者和家屬結(jié)合成合作伙伴關(guān)系［4］，患者與CCT(Community care team)小組共同制定治療計(jì)劃，尊重患者的權(quán)利，并根據(jù)病人實(shí)際情況，提供全方位、具有彈性的服務(wù)［4］。

另一個(gè)特色是全科醫(yī)生參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，針對(duì)老年精神病患者提供特定的服務(wù)［2］。主要由全科醫(yī)生提供、護(hù)士協(xié)助和老年精神科專家支持，并通過(guò)家訪或電話隨訪為老年精神病患者提供連續(xù)性照顧，并與全科醫(yī)生就個(gè)案進(jìn)行交流，為患者制定詳細(xì)可行的康復(fù)計(jì)劃。

1.4 法國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)［5］

目前，法國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行“分區(qū)管理模式”［5］。以精神病院為中心，將各區(qū)的患者劃分給各個(gè)精神病院進(jìn)行管理和治療，憑借其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，分片覆蓋到社區(qū)，由醫(yī)生和護(hù)士輪流或定期到社區(qū)，為社區(qū)病人提供全方位的精神服務(wù)，并配給一定的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。這種模式使?？漆t(yī)院和社區(qū)有機(jī)地聯(lián)成一體，既滿足了社區(qū)對(duì)精神分裂癥病人提供有效治療管理的需要，又提升了專業(yè)人員對(duì)患者的處置能力［5］。法國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)由?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)，而并非獨(dú)立于精神衛(wèi)生專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院，其負(fù)責(zé)的比例為2:1。順應(yīng)“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)的潮流，法國(guó)的精神病?？漆t(yī)院與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)和床位數(shù)也存在此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，精神病專科醫(yī)院由812 減至553，床位數(shù)由145000 減至60000［6］，但是精神衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)卻以每7 萬(wàn)人建立一個(gè)社區(qū)這樣的比例增加，按2010年的法國(guó)人數(shù)計(jì)算，目前有934 個(gè)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

從以上國(guó)家的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)概況可知，各國(guó)開(kāi)始比較早，并且受到了政府的重視，順應(yīng)“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)，均建立了適合本國(guó)情況的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系。

2 我國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)

2.1 香港的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)［7］

1982年，香港開(kāi)始提供社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，逐步建立起覆蓋全港的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，服務(wù)項(xiàng)目涉及患者從出院回歸社會(huì)的各個(gè)環(huán)節(jié)，服務(wù)形式包括社康服務(wù)部、外展服務(wù)隊(duì)、中途宿舍、庇護(hù)工場(chǎng)、輔導(dǎo)就業(yè)服務(wù)和續(xù)顧服務(wù)［8］。服務(wù)團(tuán)隊(duì)由精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、職業(yè)治療師、物理治療師、社會(huì)工作者和心理學(xué)家組成，向社區(qū)居民提供綜合、個(gè)性化的精神衛(wèi)生服務(wù)。

香港的精神疾患就醫(yī)是按區(qū)域劃分的［4］。每區(qū)至少有一個(gè)社區(qū)精神科工作團(tuán)隊(duì)和一個(gè)全科醫(yī)院精神科?？崎T診，按照人口比例分配資源，并獨(dú)立運(yùn)作。

香港社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)理念是“以病人為中心”“重全人”［7］，并根據(jù)不同年齡人群對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的不同需求，建立陽(yáng)光之家、中途宿舍、庇護(hù)工廠等機(jī)構(gòu)，為患者提供有效的康復(fù)服務(wù)。其護(hù)理核心是“個(gè)體服務(wù)計(jì)劃”［7］，即每位護(hù)士負(fù)責(zé)80～100位患者，對(duì)其跟蹤隨訪，與患者制定具體、個(gè)性化的治療康復(fù)計(jì)劃;定期匯總評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并適當(dāng)修改治療康復(fù)計(jì)劃。

2.2 我國(guó)內(nèi)陸地區(qū)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)

2.2.1 概述 1958年，在南京召開(kāi)的第一屆全國(guó)精神病防治工作會(huì)議上，確定了應(yīng)大力依靠基層醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展精神病三級(jí)防治網(wǎng)，拉開(kāi)了全國(guó)社區(qū)防治工作的帷幕。60～70年代建立了“工療站”、“看護(hù)小組”等社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)形式［9］。隨著20 世紀(jì)90年代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)生和興起，以及我國(guó)政府對(duì)精神衛(wèi)生事業(yè)的重視，社區(qū)精神衛(wèi)生逐漸成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。尤其是“九五”規(guī)劃使精神衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展［10］，為我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了較堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。之后，社區(qū)衛(wèi)生的迅速發(fā)展促進(jìn)了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)步。2001年全國(guó)第三次精神衛(wèi)生工作會(huì)議指出:精神衛(wèi)生工作要推行有利于精神病患者參與社會(huì)生活的開(kāi)放式管理，促進(jìn)精神疾病患者康復(fù)，回歸社會(huì)。全國(guó)積極探索適合實(shí)際的精神衛(wèi)生工作思路，建立健全精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，把防治工作重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到社區(qū)和基層［11］。

目前，社區(qū)精神衛(wèi)生中心是我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，提供一系列綜合性的服務(wù)，包括精神衛(wèi)生的知識(shí)普及、健康教育以及社區(qū)居民精神問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防、治療和康復(fù)等，發(fā)揮著精神專科醫(yī)院以及綜合醫(yī)院精神科不可替代的作用［12］。

2.2.2 我國(guó)內(nèi)陸部分地區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的基本情況 北京:2009年起，北京市海淀區(qū)開(kāi)始成立社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)站，提供隨訪、康復(fù)活動(dòng)、藥物干預(yù)以及對(duì)患者家屬的支持與健康教育，對(duì)精神疾病患者進(jìn)行管理，可以看作是北京市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)端。

北京市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)對(duì)病人采取分級(jí)管理模式［13］，對(duì)患者的疾病、嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評(píng)估，分為紅、橙、黃、綠4 個(gè)等級(jí)［14］，然后針對(duì)不同等級(jí)的患者提供不同的精神衛(wèi)生服務(wù)。

上海:20 世紀(jì)50年代上海探索了精神病三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)，1993年《關(guān)于社區(qū)精神疾病防治經(jīng)費(fèi)使用意見(jiàn)》，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的重視，使其落到實(shí)處;2007年以來(lái)，為了保障精神疾患人權(quán)、早日回歸社會(huì)，上海市組建了由分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，衛(wèi)生、民政等多部門參與的重性精神疾病治療管理聯(lián)席會(huì)議，全面推進(jìn)以精神分裂癥為主的重性精神疾病的三級(jí)防治立體管理網(wǎng)絡(luò)［5］，探索了“新生全面康復(fù)模式”，建立了規(guī)模較大的日間康復(fù)站，對(duì)患者進(jìn)行生活和社會(huì)交際能力訓(xùn)練?！吧虾ＤＪ健背蔀槲覈?guó)內(nèi)陸地區(qū)的榜樣。

目前，上海市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的形式主要有:工療站(福利工廠)、群眾看護(hù)網(wǎng)、家庭病床、家屬聯(lián)誼會(huì)等，開(kāi)展藥療、娛療、工療和家庭教育的“三療一教育”服務(wù)［10］。并且建立了精神疾病社區(qū)康復(fù)信息管理系統(tǒng)［13］，為精神疾病患者建立健康檔案，并首創(chuàng)“領(lǐng)養(yǎng)”［13］機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量，鼓勵(lì)社區(qū)居民將患者帶到家中供養(yǎng)。利于改善患者的人際交往，也可節(jié)省精神衛(wèi)生人力資源。

廣東省:2005年以來(lái)，廣東省率先在全國(guó)推廣精神疾病醫(yī)院－社區(qū)一體化防治康復(fù)示范建設(shè)［13］，2007年，《廣東省精神疾?。鐓^(qū)一體化防治康復(fù)示范區(qū)建設(shè)實(shí)施方案(2007－2010年)》，利用專科醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)在社區(qū)范圍內(nèi)提供精神衛(wèi)生服務(wù)，在全省范圍內(nèi)推廣醫(yī)院－社區(qū)一體化服務(wù)，并在深圳等地建立示范區(qū)。提供疾病綜合預(yù)防和控制，建立肇事肇禍的有效管理機(jī)制，并對(duì)社區(qū)精神疾患定期隨訪。

深圳市積極探索社區(qū)治療－ 康復(fù)一體化模式［5］，實(shí)施社區(qū)規(guī)范化治療和康復(fù)，為患者提供直接、易獲得的精神衛(wèi)生服務(wù)，在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下，由社區(qū)精神醫(yī)生對(duì)病人實(shí)施個(gè)案化管理。通過(guò)這一途徑，有效提高了規(guī)范化治療的連續(xù)性、系統(tǒng)性和個(gè)性化，改善了患者和家屬的依從性，促進(jìn)了患者康復(fù)。

廈門市:廈門市有1 家精神疾病?？漆t(yī)院和38家社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心，每個(gè)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心配有1～2名精神衛(wèi)生專員，負(fù)責(zé)患者治療、管理、評(píng)估和轉(zhuǎn)診等服務(wù);廈門的社區(qū)康復(fù)活動(dòng)十分廣泛，社交技能、生活技能和職業(yè)能力訓(xùn)練［15-16］，以及乘車、購(gòu)物等日常生活培訓(xùn)，并對(duì)社區(qū)居民及精神疾患進(jìn)行健康教育。

3 我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，由于種種原因，我國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)還存在諸多的問(wèn)題，亟待解決。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系不完善

目前，仍然沿用“醫(yī)院精神病學(xué)［17］”，我國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)依附于精神疾病?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神科，沒(méi)有形成獨(dú)立的運(yùn)作機(jī)制，不利于形成完整的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系。

我國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)一般位于居民區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與當(dāng)?shù)氐拿裾埪?lián)、公安等部門的聯(lián)系不密切，協(xié)作不夠，不利于精神衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)在社區(qū)的開(kāi)展。

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)保障制度銜接不夠。社區(qū)精神衛(wèi)生的一些服務(wù)沒(méi)有納入到社會(huì)保障醫(yī)療體系之內(nèi)，社區(qū)提供的精神衛(wèi)生服務(wù)得不到醫(yī)療的分擔(dān)，相對(duì)于精神疾病?？漆t(yī)院，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，往往望而卻步。

3.2 精神健康素養(yǎng)不高

精神健康素養(yǎng)［8］指人們通過(guò)對(duì)精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的了解，用以幫助人們認(rèn)識(shí)、處理或預(yù)防精神障礙和精神疾病，從而達(dá)到提高和促進(jìn)自身精神健康的能力和基本素質(zhì)。2009年中國(guó)疾控中心精神衛(wèi)生中心提供的數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中已排名首位，我國(guó)各類精神疾病患者人數(shù)在1 億以上，但公眾對(duì)精神疾病的知曉率不足5 成，就診率則更低［18］。我國(guó)居民對(duì)精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)了解比較少，普通人群對(duì)精神衛(wèi)生與心理衛(wèi)生保健的知曉率為68.3%［19］，綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)精神衛(wèi)生知曉率不到60%，只有18.7%的被調(diào)查者認(rèn)為在自己所從事的專業(yè)范圍內(nèi)經(jīng)常遇見(jiàn)有心理問(wèn)題的患者［17］。

3.3 社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)管理不善

全國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)管理不善。政府雖然支持社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，但缺少統(tǒng)一規(guī)劃，以及相應(yīng)的配套措施，試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)難以推廣［17］。

社區(qū)精神衛(wèi)生管理制度不健全，患者檔案管理不力。有些社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有為患者建立合格的健康檔案。一方面不利于及時(shí)準(zhǔn)確地掌握精神疾病患者的情況，并為其制定相應(yīng)的治療和康復(fù)計(jì)劃，另一方面，不能為政府制定相關(guān)政策、規(guī)章制度提供有效的信息。

《精神衛(wèi)生法》落實(shí)不到位。我國(guó)第一部保障精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的法律問(wèn)世一年來(lái)，由于各種原因的影響，《精神衛(wèi)生法》并沒(méi)有得到不折不扣地執(zhí)行。

3.4 我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源不足與“過(guò)?！辈⒋?/h3>

人力方面:社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人員極度匾乏，經(jīng)常身兼數(shù)職，地方政府不重視，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的重要性［20］。據(jù)2010年底調(diào)查顯示，全國(guó)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)1650 家［21］。我國(guó)目前精神科醫(yī)生不到2 萬(wàn)人，每10 萬(wàn)人中精神科醫(yī)生約1.46人，顯著低于4.15/10 萬(wàn)世界平均水平［22］。目前中國(guó)780 多萬(wàn)精神分裂癥患者中有90%生活在社區(qū)，這些人是社區(qū)康復(fù)服務(wù)的主要對(duì)象［18］?？梢?jiàn)相對(duì)于精神疾病患者，精神科醫(yī)生的數(shù)量顯得更加的稀少。

物力方面:根據(jù)2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008年全國(guó)精神科實(shí)有床位數(shù)僅有165697 張，占總床位數(shù)的5.5%［23］，據(jù)2010年底調(diào)查顯示，全國(guó)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)1650 家，但是據(jù)2009年調(diào)查顯示，其中精神疾病?？漆t(yī)院20%以上的床位閑置，相對(duì)于的13.47%的精神疾病的患病率［17］，不難得出我國(guó)精神衛(wèi)生資源不足而又“過(guò)剩”的局面。

財(cái)力方面:社區(qū)精神衛(wèi)生人員及?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)社區(qū)工作的人員編制及經(jīng)費(fèi)，這兩方面都沒(méi)有配套到位，人員大都是兼職［24］。一方面不利于調(diào)動(dòng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人員提供服務(wù)的積極性，本來(lái)缺少精神衛(wèi)生服務(wù)人員的情況下，更沒(méi)有人愿意投身其中;另一方面，由于經(jīng)費(fèi)不足，不利于精神衛(wèi)生具體服務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展，更不用說(shuō)像福利工廠等拓展活動(dòng)項(xiàng)目了。

值得注意的問(wèn)題是需求不足導(dǎo)致精神衛(wèi)生資源相對(duì)過(guò)剩［24］，我國(guó)有1.73 億成年人存在一定的精神障礙，其中有91%從未獲得過(guò)專業(yè)幫助［25］，而精神病?？漆t(yī)院的床位使用率僅為75%?？梢?jiàn)，人民群眾對(duì)社區(qū)精神服務(wù)的需要量之大，考慮到經(jīng)濟(jì)因素以及周圍人群對(duì)患者及其家屬的歧視，很多人望而生畏。有病不敢看、有病看不起、有病不去看，導(dǎo)致對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的需要有余而需求不足，造成精神衛(wèi)生資源的閑置與浪費(fèi)。

4 對(duì)策建議

4.1 健全社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系

建立有效的銜接機(jī)制。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與民政、殘聯(lián)、公安、教育、財(cái)政、勞動(dòng)與社會(huì)保障等相關(guān)部門之間加強(qiáng)聯(lián)系，取得各個(gè)部門的支持與協(xié)作。同時(shí)，還要加強(qiáng)管理部門、服務(wù)機(jī)構(gòu)和精神疾病患者之間的溝通［26］，使管理部門的規(guī)章制度以及社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)能夠充分體現(xiàn)患者權(quán)益，滿足患者對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的需要，促進(jìn)其康復(fù)并盡早回歸社會(huì)。

完善社會(huì)保障制度在社區(qū)的運(yùn)用和發(fā)展。完善社區(qū)醫(yī)療保障和救助制度，切實(shí)保障患者在社區(qū)接受的精神衛(wèi)生服務(wù)也能夠由醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，減輕患者及其家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān);與居委會(huì)和民政局合作，為社區(qū)重性精神疾患及“三無(wú)”人員提供必要的生活補(bǔ)助，幫助患者恢復(fù)健康并維持家庭基本生活。

探索醫(yī)院－社區(qū)一體化精神衛(wèi)生服務(wù)模式。改變?cè)瓉?lái)以精神疾病?？漆t(yī)院為核心的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，精神疾病?？漆t(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫闹委?。由于精神疾病本身的遷延性，?？漆t(yī)院不利于患者的康復(fù);而社區(qū)能夠在距離患者居住的環(huán)境中，借助專科醫(yī)院的技術(shù)，提供精神疾病的預(yù)防、并能夠有效地幫助患者康復(fù)，乃至回歸社會(huì)。

4.2 提高社區(qū)居民的精神健康素養(yǎng)

提高居民的精神健康素養(yǎng)，不僅僅是增加其對(duì)精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的了解，還要改善其對(duì)精神衛(wèi)生的態(tài)度，培養(yǎng)和強(qiáng)化居民運(yùn)用精神衛(wèi)生知識(shí)處理精神障礙、改善精神狀況的能力。有助于減低甚至消除居民對(duì)精神疾病、患者及其家屬的歧視;當(dāng)居民遇到精神障礙或精神疾病時(shí)，能夠及時(shí)到精神衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)尋求幫助和治療，促進(jìn)康復(fù)，并盡早回歸社會(huì)。

可以通過(guò)宣傳欄、板報(bào)、電視、廣播、精神衛(wèi)生知識(shí)小冊(cè)子等途徑，圖文并貌地向居民提供精神衛(wèi)生知識(shí)，定期舉辦精神衛(wèi)生知識(shí)講座，準(zhǔn)備小禮品，調(diào)動(dòng)居民參與、互動(dòng)的積極性;加強(qiáng)精神病人在社會(huì)工作中的正面報(bào)道［27］。

4.3 強(qiáng)化政府責(zé)任，加強(qiáng)管理

精神衛(wèi)生問(wèn)題不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是一項(xiàng)社會(huì)問(wèn)題和公共衛(wèi)生事業(yè)，具有顯著的公益性，需將社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)納入公共衛(wèi)生體系之中［28-29］，需要一套完善的規(guī)章制度推動(dòng)其發(fā)展。多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已將精神衛(wèi)生納入公共預(yù)算［22］。我們應(yīng)借鑒其他國(guó)家和地區(qū)的做法，設(shè)立社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)基金，保障社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)，并為患者提供福利工廠等康復(fù)項(xiàng)目。

完善社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)制度，改善管理體制?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)工作人員的培訓(xùn)，調(diào)動(dòng)社區(qū)服務(wù)人員的積極性，提高社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平，為精神疾病患者建立規(guī)范的健康檔案。

強(qiáng)化監(jiān)督職能。制定明確的法律條文，設(shè)立相應(yīng)部門，建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)各級(jí)各類監(jiān)督和考核檢查［30］。保障各個(gè)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都能切實(shí)履行有關(guān)精神衛(wèi)生服務(wù)的法律規(guī)定。

4.4 整合資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源是有限的，而我們能做的就是優(yōu)化配置資源，“填平補(bǔ)齊”［17］，整合社會(huì)資源，緩解資源不足的情況。

現(xiàn)有精神科專業(yè)醫(yī)療資源短缺的情況下，逐步整合社區(qū)衛(wèi)生資源，使全科醫(yī)師逐步納入社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系［5］，減少精神疾患因精神狀況而忽視患者的軀體健康［2］，提高精神疾病陽(yáng)性檢出率。至于社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人員不足，可以借助家庭和朋輩支持。家庭是每個(gè)人最溫馨的港灣，家庭環(huán)境對(duì)患者康復(fù)與回歸社會(huì)具有潛移默化的作用。已有研究表明，患者家庭成員的照顧、關(guān)懷、督促等有利于患者生活及勞動(dòng)技能的恢復(fù)，減輕其功能殘疾，改善生活質(zhì)量［31］。

對(duì)于經(jīng)費(fèi)不足的情況，可以通過(guò)強(qiáng)化政府對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的重視，對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目給予相應(yīng)的資金支持，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)設(shè)立專項(xiàng)基金。開(kāi)發(fā)并拓展社會(huì)資源，鼓勵(lì)慈善事業(yè)的發(fā)展，籌集慈善基金;并成立社區(qū)精神衛(wèi)生志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

綜上所述，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是符合精神衛(wèi)生發(fā)展潮流的，但是我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展緩慢，而且障礙重重，需要進(jìn)一步完善我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提高居民精神健康素養(yǎng)，強(qiáng)化政府責(zé)任、加強(qiáng)管理，整合社會(huì)資源等，在借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索符合本地實(shí)際情況的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。

［1］R.Paul Olson 著.石光，栗克清譯.四國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)體系比較［M］.北京:人民出版社，2008:60-267

［2］杜蕾，張賽，金光輝，等.精神病合并軀體疾病的國(guó)內(nèi)外流行趨勢(shì)及社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀［J］.學(xué)術(shù)論壇，2011，35(1):35-39

［3］宋秀珍，孔臨萍，燕炯，等.國(guó)外社區(qū)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)狀［J］.衛(wèi)生軟醫(yī)學(xué)，2004，18(3):134-136

［4］楊清玲.精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)管理研究［D］.南昌:南昌大學(xué)，2013

［5］鄭宏，周路佳，符爭(zhēng)輝.精神分裂癥社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)張策略初步研究［J］.社會(huì)初級(jí)保健，2012，26(5):14-16

［6］曹連元，楊甫德，宋燕明.法國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)的管理及機(jī)構(gòu)設(shè)置［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(20):226-227

［7］黃先娥.香港地區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式介紹［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，18(2):73-74

［8］陳晶.我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生健康教育的現(xiàn)狀和展望［J］.社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(4):51-53

［9］張少覲.上海市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)與投入研究［D］.上海:華東師范大學(xué)，2006

［10］徐唯，李玲，李文詠，等.我國(guó)現(xiàn)有精神衛(wèi)生體系的歷史沿革［J］.中國(guó)市場(chǎng)，2011，18(24):57-60

［11］國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見(jiàn)》［Z］，2004

［12］劉燕林.我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展概況、存在問(wèn)題及對(duì)策［J］.社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30(6):379-380

［13］趙明，盛志軍，張肖.發(fā)達(dá)省市精神疾病經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)吉林省的啟示［J］.長(zhǎng)春理工大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，24(12):33-36

［14］北京市海淀區(qū)人民政府.社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)站今年再建12 個(gè)［EB/OL］2011－04－18.http://www.bjhd.gov.cn/zf/lzjc/2－01104/t20110418_255744.htm

［15］Silverstein S M，Wilkniss S M.At issue:The future of cognitive rehabilitation of schizophrenia［J］.Schizophrenia Bulletin，2004，30(4):679-692

［16］廖震華，丁麗君.廈門市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的初步發(fā)展［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26(10):4-6

［17］栗克清.中國(guó)精神衛(wèi)生工作回顧與展望［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2012，29(2):1-11

［18］張盼，趙雅寧，劉海娟，等.河北省農(nóng)村居民心理健康知識(shí)知曉率及對(duì)精神疾病態(tài)度調(diào)查［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，29(10):777-780

［19］嚴(yán)保平，李建峰，栗克清，等.保定市普通人群對(duì)精神疾病知曉率及相關(guān)態(tài)度調(diào)查［C］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)第九次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.北京，2011:188-189

［20］王俊成，張瑞嶺，周芹.中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與建議［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，25(5):348-350

［21］馬寧，嚴(yán)俊，馬弘，等.2010年中國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位資源現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26(12):885-889

［22］姜紅燕.具有中國(guó)特色的精神衛(wèi)生服務(wù)工作和精神衛(wèi)生法［J］.云南大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，12(3):88-91

［23］衛(wèi)生部.2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要［EB/OI］.2009－05－20.http://www.moh，gov，cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s8279/200905/90765.htm

［24］李玲.社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系未成熟［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2012，8(8):62-63

［25］姚錫濤，黃慶君，鄭少雄.社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式的探索［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，9(5):23-36

［26］閆靜，黃國(guó)偉，張競(jìng)超，等.國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系研究與啟示［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(25):2853-2854

［27］胡號(hào)應(yīng)，顏瑜章，陳力鳴，等.廣州市城鄉(xiāng)居民的心理健康知識(shí)知曉率及對(duì)精神疾病的態(tài)度［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26(1):30-35

［28］季東衛(wèi)，昌紅芬，方文莉，等.關(guān)于建設(shè)有中國(guó)特色社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的思考［J］.臨床心身疾病雜志，2008，14(6):543-545

［29］季東衛(wèi)，周國(guó)權(quán)，黃佩蓉，等.發(fā)展中國(guó)特色社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2011，14(4):245-247

［30］謝斌.精神衛(wèi)生法對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的影響［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2013，13(1):1-4

［31］楊麗.精神疾病患者社會(huì)功能恢復(fù)與對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(1):307-309