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    瞼黃瘤治療的研究進(jìn)展

    2015-01-21 01:17:39史瀅深
    中國(guó)美容整形外科雜志 2015年5期
    關(guān)鍵詞:激光治療色素脈沖

    史瀅深, 汪 匯, 江 華

    瞼黃瘤治療的研究進(jìn)展

    史瀅深, 汪 匯, 江 華

    眼瞼; 瞼黃瘤; 激光

    瞼黃瘤屬于皮膚黃色瘤中最為常見(jiàn)的一種,是發(fā)生于眼瞼皮膚的淡黃色柔軟扁平疣狀皮膚腫塊,一般女性發(fā)病高于男性,且隨年齡增長(zhǎng),發(fā)病率逐漸增高。1994年,R Bergman等在早期的流行病學(xué)調(diào)查中指出,瞼黃瘤發(fā)病率在男性及女性中分別達(dá)0.30%~1.54%及0.82%~3.40%。此外,約有50%的瞼黃瘤患者伴有血脂異常。目前有學(xué)者認(rèn)為,瞼黃瘤是體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂的外在表現(xiàn),并提出該病是獨(dú)立于血脂因素之外的心血管疾病危險(xiǎn)因素[1-2]。盡管該病在臨床表現(xiàn)上通常不伴有疼痛、瘙癢等不適癥狀,以及嚴(yán)重的功能障礙等,但由于其位置特殊,常好發(fā)于雙側(cè)眼瞼周?chē)?,且不能自行消退,故?duì)外觀(guān)影響較大。隨著人們生活水平的提高及對(duì)外貌重視程度的逐漸增加,患者對(duì)該病能夠得到較好治療的期望也愈加迫切,如何選擇理想的治療方法已越來(lái)越被人們所關(guān)注?,F(xiàn)筆者對(duì)目前瞼黃瘤的常用治療方法作一綜述。

    1 冷凍治療

    冷凍治療為一種操作方便的物理治療方法,其機(jī)制是利用低溫物質(zhì)接觸皮膚病損,導(dǎo)致機(jī)體組織血管收縮、蛋白變性以及細(xì)胞的壞死,從而達(dá)到治療效果。臨床治療前可進(jìn)行表面麻醉,治療時(shí)多采用液氮冷凍探頭直接接觸病損,單次凍融時(shí)間為2~10 s,每處病損為2、3次凍融周期,可分為多個(gè)療程治療。治療后,主要不良反應(yīng)為局部疼痛、水腫、水皰、血皰等,部分患者可出現(xiàn)瘢痕或色素沉著。

    冷凍治療瞼黃瘤,具有成本低,操作簡(jiǎn)單快捷,不良反應(yīng)輕微的優(yōu)點(diǎn),但其主要缺點(diǎn)包括治療深度難以控制,一次治愈率及最終痊愈率相對(duì)較低,需要治療次數(shù)較多,隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率較高等[3-4],并且出現(xiàn)色素沉著的比例相對(duì)較高[3],故相比較其他治療方法,并不具有明顯優(yōu)勢(shì)。

    2 電灼治療

    電灼治療是采用電子治療儀產(chǎn)生高頻電流,利用其產(chǎn)生的高熱或電極與組織之間的電火花,使病損組織蛋白變性,細(xì)胞壞死,達(dá)到治療目的。治療前需行局部浸潤(rùn)麻醉,之后由淺至深局部灼燒瘤體組織,直至可見(jiàn)瘤體下呈白色薄膜狀組織。臨床報(bào)道其1次治愈率及最終治愈率均可達(dá)到較為滿(mǎn)意的程度[4-5]。

    電灼治療瞼黃瘤具有成本較低,操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),治療后除局部腫脹、瘀斑外,無(wú)明顯不良反應(yīng)。也有報(bào)道采用低電壓射頻進(jìn)行灼燒治療,認(rèn)為是一種相對(duì)安全的方法[6-7]。但治療中需仔細(xì)把握灼燒深度與范圍,若去除白膜上黃色瘤體組織不完全,則易導(dǎo)致復(fù)發(fā),而且對(duì)過(guò)大病損或灼燒深度過(guò)深時(shí),易產(chǎn)生瘢痕,故對(duì)較大病損應(yīng)考慮分次治療,以避免瘢痕產(chǎn)生。

    3 微波治療

    微波治療是利用其對(duì)人體組織產(chǎn)生的熱效應(yīng),在病變局部產(chǎn)生小范圍的高溫,繼而使病變組織凝固、變性及壞死脫落,達(dá)到治療目的。目前,臨床上一般采用微波治療儀結(jié)合針狀輻射器進(jìn)行治療。治療前行局部浸潤(rùn)麻醉,治療時(shí)輸出功率在20~40 W,時(shí)間一般為1~3 s,可根據(jù)情況反復(fù)2、3次,直至瘤體表面發(fā)白。也有報(bào)道提出,由于瞼黃瘤病損中央較深、邊緣較淺,治療時(shí)宜先用小功率燒灼邊緣,再加大功率燒灼中央基底部[8]。

    微波治療瞼黃瘤,成本相對(duì)較低,操作方便,易于掌握,效果也比較理想,有報(bào)道一次性治愈率達(dá)78.0%~93.3%[8-9],且未見(jiàn)有明顯的不良反應(yīng)。但該法對(duì)面積較大、浸潤(rùn)較深的病損,治療效果相對(duì)較差,常需要多次治療[8];同時(shí),治療中需仔細(xì)把握燒灼功率及深度,以免因組織產(chǎn)生炭化凝固,繼而遺留瘢痕。

    4 化學(xué)剝脫治療

    化學(xué)剝脫治療瞼黃瘤的方法是利用三氯乙酸(TCA)、二氯乙酸(BCA)或苯酚等,對(duì)組織的腐蝕作用進(jìn)行由淺至深的組織剝脫,從而去除瘤體。Nahas 等[10]應(yīng)用70%TCA治療了24例瞼黃瘤患者,治療時(shí)制作適當(dāng)大小的棉簽,蘸取70%TCA,并吸干多余藥物后,覆蓋病損表面90%的面積1 min;患者治療1~4次(平均1.5次)均可完全去除病灶,并發(fā)癥僅見(jiàn)色素減退(33.4%,有色人種居多)和色素沉著(16.6%,僅見(jiàn)于有色人種);隨訪(fǎng)9~12個(gè)月,復(fù)發(fā)率為25.0%。Cannon等[11]采用類(lèi)似的方法,應(yīng)用95% TCA進(jìn)行治療;報(bào)道了44例患者在平均隨訪(fǎng)14.3個(gè)月后,有70%患者完全治愈且無(wú)復(fù)發(fā);而在51例平均31.8個(gè)月后的隨訪(fǎng)中,這一比例僅30%,而有43%的患者有局部復(fù)發(fā)。針對(duì)不同濃度的TCA,MU Haque 等曾在2006年進(jìn)行了對(duì)比研究,在按病灶大小程度分別進(jìn)行治療后,認(rèn)為對(duì)較大的病灶(丘疹-結(jié)節(jié)型)采用100% TCA治療,效果最佳;對(duì)中等大小病灶(扁平突起),采用100%和70% TCA治療,療效無(wú)明顯區(qū)別;而對(duì)較小病灶(未突出皮膚表面),采用50% TCA治療即可。但色素減退的發(fā)生與濃度無(wú)關(guān),色素沉著和瘢痕更傾向發(fā)生于高濃度治療組。

    化學(xué)剝脫治療瞼黃瘤,總體上具有操作簡(jiǎn)單、成本低廉、易于反復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn),但最大的問(wèn)題是復(fù)發(fā)率高,以及色素改變較為明顯,這與其從皮膚表面逐層剝脫的治療機(jī)制相關(guān),即難以控制恰當(dāng)?shù)闹委熒疃群徒M織損傷。

    5 激光治療

    隨著激光技術(shù)的發(fā)展,激光治療已成為治療瞼黃瘤常用的方法之一。其利用激光的光子被組織中相應(yīng)色基分子特異性吸收后所產(chǎn)生的熱能,使相應(yīng)的組織凝固、變性、壞死,或者產(chǎn)生氣化,從而達(dá)到去除病損的目的。

    5.1 CO2激光 CO2激光為波長(zhǎng)10 600 nm的遠(yuǎn)紅外激光,其主要靶色基為水分子,并使之產(chǎn)生氣化,是較早應(yīng)用于治療瞼黃瘤且取得滿(mǎn)意療效的激光之一。目前,臨床上采用的超脈沖CO2激光是將連續(xù)的激光束分為短脈沖式發(fā)射,可減少氣化點(diǎn)周?chē)M織的熱損傷,以增加其可控性和安全性。目前報(bào)道中的超脈沖CO2激光功率、能量、頻率及光斑大小不盡相同,其一次性治愈率可達(dá)90%以上[12]。此外,最新的臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明,單次的CO2激光治療效果優(yōu)于多次治療[13]。該法治療的優(yōu)點(diǎn)主要為方便快捷,出血及感染的概率較低,患者易接受。但在治療后出現(xiàn)色素減退的可能性較高,且可能更易發(fā)生于深膚色人種[14];另有個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)色素沉著,可通過(guò)藥物治療改善或自行消退。國(guó)內(nèi)尚有應(yīng)用10 600 nm點(diǎn)陣激光治療瞼黃瘤的臨床報(bào)道,也取得了較理想的效果,且并發(fā)癥相對(duì)較輕[15]。

    5.2 氬激光 氬激光為488 nm和514 nm波長(zhǎng)的可見(jiàn)光范圍,主要靶色基為血紅蛋白和色素。M Landthaler等早在1984年的臨床報(bào)道中指出,其產(chǎn)生表淺的組織凝固作用,可能在瞼黃瘤的治療中發(fā)揮了效果。最近的報(bào)道中,有學(xué)者使用0.9 W能量、0.5 mm光斑、脈沖時(shí)間為0.1~0.2 s的氬激光治療了24例患者,共40處瞼黃瘤病灶;并根據(jù)病損大小,治療分為1~4個(gè)療程不等,最終均能完全去除瘤體,主要問(wèn)題在于色素減退(2處病灶)和復(fù)發(fā)(6處病灶)。作者認(rèn)為,治療時(shí)尤應(yīng)注意病損邊界,若去除不完全,易從病灶邊界復(fù)發(fā)[16]。

    5.3 YAG激光 YAG激光即yttrium aluminum garnet(釔鋁石榴石晶體)激光,根據(jù)激活離子的不同,又有Nd:YAG激光和Er:YAG激光等。T Fusade于2008年最早報(bào)道了應(yīng)用調(diào)Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd:YAG激光(10 Hz,2 mm光斑,脈沖時(shí)間5~7 ns,能量密度4~8 J/cm2)治療了11例患者共38處瞼黃瘤病灶。單次治療后,20/38的病灶可以達(dá)到很好的療效(病灶75%以上被清除),僅見(jiàn)2例患者出現(xiàn)治療部位色素減退。作者認(rèn)為,該方法是一種簡(jiǎn)便有效,不良反應(yīng)小,恢復(fù)較快的治療方法。Karsai 等[17]在隨后的研究中則提出,532 nm的倍頻Nd:YAG激光相對(duì)于1064 nm Nd:YAG激光在治療瞼黃瘤上更具有優(yōu)勢(shì)。總體而言,Nd:YAG激光因治療效果欠理想,并不建議在臨床推廣應(yīng)用[18]。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道,應(yīng)用Nd:YAG激光治療瞼黃瘤,一次治愈率可達(dá)38.1%,最終痊愈率達(dá)88.0%以上[19];不良反應(yīng)主要為局部色素沉著。

    2001年,C Borelli等報(bào)道采用波長(zhǎng)為2940 nm的Er:YAG激光治療了15例患者,共33個(gè)瞼黃瘤病灶。其治療時(shí),選擇能量為300 mJ、2 Hz(2 mm光斑)至1200 mJ、6 Hz(10 mm光斑)不等,治療一次均能夠完全清除病灶且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;隨訪(fǎng)7~12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為,波長(zhǎng)為2940 nm的Er:YAG能夠更加針對(duì)性地被富含水分的組織吸收(水的最大吸收峰值為2940 nm),治療深度及范圍更易控制,因此,治療效果比較理想,且復(fù)發(fā)率相對(duì)較低,色素沉著、瘢痕等不良反應(yīng)也較少見(jiàn),而且相對(duì)其他激光更具優(yōu)勢(shì)。但最近也有研究對(duì)比了Er:YAG激光和前述的應(yīng)用三氯醋酸剝脫治療瞼黃瘤的臨床效果,結(jié)果認(rèn)為二者之間無(wú)顯著差異[20]。

    5.4 脈沖染料激光 Karsai 等[21]進(jìn)行了585 nm 脈沖染料激光(pulsed dyeLaser, PDL),10 mm光斑,脈沖時(shí)間0.5 ms,能量密度7 J/cm2,治療20例患者共38處瞼黃瘤病灶的臨床研究;根據(jù)情況,治療次數(shù)最多至5次,最終的結(jié)果顯示有將近2/3的病灶達(dá)到了50%以上的清除率,但仍有3~6個(gè)病灶(根據(jù)不同評(píng)價(jià)人員)清除率在25%以下。其治療后的不良反應(yīng)為一過(guò)性的紫癜和腫脹,并有3處病灶發(fā)生色素沉著,未見(jiàn)有瘢痕形成等其他并發(fā)癥。作者認(rèn)為,應(yīng)用該法治療瞼黃瘤,操作簡(jiǎn)便,無(wú)需局部麻醉,可對(duì)同一病灶反復(fù)治療,而且不良反應(yīng)較輕,故而推薦臨床使用。

    5.5 其他 Park 等[22]應(yīng)用1450 nm雙極管激光(6 mm光斑,能量密度12 J/cm2)治療了16例瞼黃瘤患者,治療1~4次后,1/4患者達(dá)到60%~80%的病灶清除率,半數(shù)患者達(dá)到40%~60%清除率,另有2例患者效果較差(<20%清除率)。治療后,有5例患者(31%)出現(xiàn)了暫時(shí)性的輕度色素沉著,而未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。作者認(rèn)為,該方法尚有進(jìn)一步在臨床研究應(yīng)用的前景。

    總體而言,目前臨床上用于治療瞼黃瘤的激光種類(lèi)較多,其相應(yīng)的結(jié)果也不一樣。其原因可能為:⑴實(shí)驗(yàn)者對(duì)患者療效的評(píng)價(jià)方法不盡相同,難以統(tǒng)一評(píng)價(jià)療效;⑵臨床上使用激光儀器的波長(zhǎng)不同,相應(yīng)的靶色基和對(duì)組織的效應(yīng)、穿透力等均不同。目前所知,瞼黃瘤在組織學(xué)上主要是富含脂質(zhì)(膽固醇)的泡沫細(xì)胞聚集在真皮淺層血管和皮膚附屬器周?chē)纬?,同時(shí)伴有纖維組織和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。有學(xué)者認(rèn)為,針對(duì)血管的短波長(zhǎng)激光,可以使真皮淺層小血管凝固,從而破壞其周?chē)o密黏附的富含脂質(zhì)的細(xì)胞;有學(xué)者則提出,靶色基為水的長(zhǎng)波長(zhǎng)激光,可以更深層且更精確地去除病變組織;另外,由于對(duì)應(yīng)脂肪組織吸收高峰波長(zhǎng)的激光尚未被臨床廣泛應(yīng)用,因此,其效果也不確定。除了激光波長(zhǎng)外,激光的能量密度、連續(xù)或脈沖模式、脈沖時(shí)間(短脈沖或長(zhǎng)脈沖)、光斑大小等參數(shù),以及是否使用表面冷卻系統(tǒng),均會(huì)影響組織對(duì)激光的反應(yīng),從而直接影響療效并導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生,這可能也是目前激光治療瞼黃瘤中,缺乏較為統(tǒng)一結(jié)論的原因。Mittelviefhaus等[23]在對(duì)瞼黃瘤進(jìn)行組織學(xué)研究后認(rèn)為,不論瘤體在體表的大小,有近42%的瘤體侵犯超過(guò)真皮全層達(dá)到基層,這些病灶均不適合激光治療。

    6 局部藥物注射治療

    目前,局部藥物注射治療瞼黃瘤在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較多,主要使用的藥物包括肝素類(lèi)藥物及部分抗腫瘤藥物等。

    6.1 肝素類(lèi)藥物 肝素類(lèi)藥物具有抗凝、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)等作用,并可通過(guò)促進(jìn)脂蛋白酶釋放,降低血脂及促進(jìn)脂肪溶解。臨床報(bào)道中使用的藥物包括肝素鈉[24]、低分子肝素鈣[25]和藻酸雙脂鈉[26],治療時(shí)可用2%利多卡因稀釋?zhuān)枳⒁庾⑸渖疃群蛣┝?,以使病損輕度腫脹發(fā)白為宜,一般治療周期為1次/周;經(jīng)過(guò)多次治療均能達(dá)到較為滿(mǎn)意的效果,且除短期疼痛、一過(guò)性的瘀斑和色素改變外,未見(jiàn)其他不良反應(yīng);隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率也較低,報(bào)道中僅有4.50%~6.25%[25-26]。該治療方法的缺點(diǎn)是需要注射的次數(shù)與個(gè)體差異較大,部分患者需要多次注射,且有個(gè)別患者多次注射治療后無(wú)明顯效果;同時(shí),治療前應(yīng)排除凝血功能異常,并停用抗凝藥物。

    6.2 抗腫瘤藥物 平陽(yáng)霉素作為我國(guó)的一種廣譜抗癌藥物,目前已逐步應(yīng)用于瞼黃瘤的注射治療。其成分為博來(lái)霉素15種組分中的一種單一組分----A5,治療瞼黃瘤的作用機(jī)制尚不明確,可能包括:促進(jìn)Fe2+轉(zhuǎn)化為Fe3+,產(chǎn)生游離基移植DNA合成;減少泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)成分,或者誘導(dǎo)瘤體細(xì)胞凋亡等。治療時(shí),一般將平陽(yáng)霉素8 mg用生理鹽水或2%利多卡因2~6 ml稀釋后注射,方法與前述肝素類(lèi)藥物相似,治療1~4次,一般均可達(dá)到痊愈或理想效果[27-28]。由于平陽(yáng)霉素治療瞼黃瘤的劑量較低,臨床報(bào)道中除局部腫脹、疼痛外,未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng),且該方法所需治療次數(shù),總體較肝素類(lèi)藥物明顯減少。

    7 手術(shù)切除治療

    手術(shù)切除作為治療瞼黃瘤的傳統(tǒng)方法,能夠確切地去除病灶,無(wú)需多次反復(fù)治療,其治療方法多樣化,可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)靈活操作。對(duì)較小病損,可直接或結(jié)合瞼成形術(shù)予以切除;對(duì)較大病損,則需要修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)位于上瞼近內(nèi)眥處,體積較大并跨越重瞼線(xiàn)的瞼黃瘤,現(xiàn)在較多利用重瞼成形術(shù)切口獲得的多余皮膚(以及眼輪匝肌),分別作為全厚皮片[29]、皮下蒂皮瓣[30]或肌皮瓣[31]修復(fù)皮膚缺損,均可獲得比較理想的效果。Lee 等[32]提出按瞼黃瘤病變范圍將其分為4級(jí),并指出Ⅰ、Ⅱ級(jí)(僅上瞼-累及內(nèi)眥)可結(jié)合重瞼成形術(shù)或內(nèi)眥成形術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單切除,而Ⅲ、Ⅳ級(jí)(上下瞼中內(nèi)側(cè)-瞼周)則需進(jìn)行皮片移植或局部皮瓣、肌皮瓣修復(fù),同時(shí)因Ⅲ、Ⅳ型病變常累及肌層,即Mittelviefhaus 等[23]提出的3度病變,故手術(shù)時(shí)需完整切除累及的肌肉組織,以減少?gòu)?fù)發(fā)。有學(xué)者進(jìn)一步指出,切除病損深部的眶隔內(nèi)脂肪可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[33]。

    由上可見(jiàn),手術(shù)治療瞼黃瘤的關(guān)鍵在于:⑴設(shè)計(jì)的切口及皮片、皮瓣,盡量減少術(shù)后瘢痕等并發(fā)癥;⑵完整地切除病變累及的組織,以減少?gòu)?fù)發(fā)。由此,對(duì)臨床醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)提出了比較高的要求,否則,治療效果可能會(huì)出現(xiàn)參差。

    綜上所述,目前臨床上治療瞼黃瘤的方法繁多,但并沒(méi)有某種方法成為“金標(biāo)準(zhǔn)”,可見(jiàn)其各有利弊。故治療時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況和治療意愿以及自身的經(jīng)驗(yàn),選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?。目前也有一些不同療法?lián)合使用的報(bào)道,如藥物注射結(jié)合激光治療[34],其效果優(yōu)于單一的治療方法,這為瞼黃瘤的治療提供了新的思路。由此可見(jiàn),深入對(duì)瞼黃瘤的病因、病理進(jìn)行研究,并對(duì)現(xiàn)有的療法進(jìn)行改進(jìn)或?qū)で蟾玫闹委煼椒?,是臨床中需要解決的問(wèn)題。

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    上海長(zhǎng)征醫(yī)院青年啟動(dòng)基金資助項(xiàng)目(2013CZQN03)

    200003 上海,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 整形外科

    史瀅深(1989-),男,北京人,醫(yī)師,博士研究生.

    10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.020

    2015-01-15)

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