自體血液回輸技術(shù)在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應用護理

陳麗娟 周建玲 魏紅卷

自體血液回輸技術(shù)在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應用護理

陳麗娟 周建玲 魏紅卷

自體血液回輸技術(shù)；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；護理

隨著心臟外科大手術(shù)和復雜手術(shù)的開展，臨床用血供需矛盾日益突出，自體血回輸特別是回收式自體輸血在臨床上已被廣泛采用[1,2]。冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）因需開胸手術(shù)創(chuàng)面較大、相應滲血較多、術(shù)中應用肝素抗凝，以及術(shù)后慎用止血藥物以防止移植血管內(nèi)血栓形成等原因，術(shù)中及術(shù)后出血量較多，常需輸血[3]。所以自體血液回輸技術(shù)是對手術(shù)患者實施綜合血液保護理念的最佳結(jié)果，可滿足部分圍手術(shù)期患者的需求[4]。此外關(guān)于冠狀動脈旁路移植手術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的薈萃分析[5]認為，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pump CABG，OPCAB）相對于傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG手術(shù)可以顯著降低輸血風險。兩種技術(shù)相結(jié)合可以進一步節(jié)約用血，減少圍術(shù)期異體血的輸入?，F(xiàn)將我院OPCAB自體血液回輸技術(shù)的護理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年1月我院實施擇期OPCAB 73例，男性53例，女性20例；年齡 45～72 歲，平均年齡 62 歲；體重 68～92 kg，平均83 kg；手術(shù)時間 4～6.5 h，平均 4.3 h。其中貯存式自體輸血和血液回收機回收式自體輸血并用8例，急性等溶性血液稀釋式自體輸血和血液回收機回收式自體輸血并用20例，單純使用血液回收機回收式輸血45例。貯存式自體輸血1700 ml，急性等溶性血液稀釋式自體輸血4400 ml，血液回收機回收式自體輸血18 463 ml。平均每人自體血回輸約330 ml。

1.2 方法

1.2.1 貯存式自體輸血 儲存式自體輸血亦稱“術(shù)前預存血”，是指在預定輸血期（手術(shù)治療期）前的數(shù)天或數(shù)周分次采集患者自身血液或血液成分，適當保存，手術(shù)失血較多或治療必要時使用[6]。

衛(wèi)生部2000年10月1日實施《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》自身輸血指南中指出，術(shù)前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術(shù)期間輸用。只要患者身體一般情況好，Hb＞110 g/L 或 Hct＞0.33，行擇期手術(shù)。手術(shù)前1～14 d采集血液，每次采血不超過500 ml（或自體血容量的10%），兩次采血間隔≥3 d。采取的血液可預存于血庫內(nèi)。

1.2.2 急性等溶性血液稀釋式自體輸血 麻醉誘導前或誘導后患者身體一般情況好，Hb＞110 g/L或 Hct＞0.33，估計術(shù)中有大量失血（≥400 ml），可以考慮為患者采集一定量的自體血，采血的同時補充等效容量的膠體液或晶體液適當稀釋血液，保持患者血容量不變。

1.2.3 自體血液回收機回收式輸血 在嚴格無菌技術(shù)操作下安裝耗材，用肝素鹽水（0.9%氯化鈉溶液 500 ml＋肝素 12 500 U）50～100 ml預沖儲血罐，手術(shù)中根據(jù)術(shù)區(qū)出血量調(diào)節(jié)肝素鹽水滴數(shù)，按1∶5與回收血液混合[7]。血液在儲血罐內(nèi)經(jīng)過多層過濾達到一定量后，離心機開始運轉(zhuǎn)，進行離心、洗滌、排除廢液等處理后回輸給患者。

2 護理

2.1 術(shù)前訪視 ①冠狀動脈旁路移植手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)前高度緊張，做好心理護理，主動向患者講述自體輸血的優(yōu)越性及安全性，向患者及家屬說明手術(shù)中采取自體血液回輸?shù)膬?yōu)點，取得患者的同意與支持，使患者有良好的心理準備，積極接受治療。對于患者提出的疑問，耐心細致地解答，幫助其消除焦慮、緊張、恐懼等心理。②應詳細了解病史，估計出血量，查看患者化驗單，根據(jù)患者身體情況選擇適合的自體血液回輸方法。③術(shù)前1 d檢查血液回收機的性能是否良好，配件是否齊全，一次性耗材是否充足，以保證手術(shù)的順利進行。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 采血及血液稀釋期護理 ①注意安慰患者，分散其注意力并且采取舒適的體位，避免因情緒和體位的變化而影響血壓變化。②保持靜脈輸液的通暢，嚴密觀察患者的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率加快，應減慢放血速度。③采血過程中嚴格無菌操作，防止血液被污染。④采集時輕輕搖動儲血袋，使血液與保養(yǎng)液充分混勻，避免劇烈震蕩破壞血液成分。⑤在儲血袋上注明患者的各項信息如姓名、床號、住院號及采血時間，防止混淆。⑥一般情況下置于室溫（22℃）下即可，若8 h后輸入應置于冰箱內(nèi)冷藏。⑦嚴格掌握適應證，對于血紅蛋白<100 g/L、低蛋白血癥、凝血機制障礙及靜脈輸液通路不足或不具備足夠的監(jiān)護條件者，一般不宜進行自體采血，且嚴密監(jiān)測各項指標。

2.2.2 自體血回輸時護理 ①巡回護士及時通知血庫送來術(shù)前采集的自體貯存血，由2人核對患者本人的自體血。執(zhí)行貯存式自體血回輸?shù)牟僮髡咭莆肇S富的輸血知識，嚴格執(zhí)行輸血的操作規(guī)程。②輸血過程中嚴密觀察有無輸血反應及各項生命體征的變化。

2.2.3 血液回收機操作 ①嚴格無菌操作，避免污染，確認各管路連接口消毒且密閉。手術(shù)時間超過6 h，應更換一套回輸系統(tǒng)管道，避免因血液污染引起血源性疾病。②正確調(diào)節(jié)肝素鹽水的濃度，根據(jù)手術(shù)進展及出血量，合理控制肝素鹽水的滴速，一般每分鐘15～20滴為宜，當術(shù)中出血量較集中時可適當加快吸引管內(nèi)肝素鹽水的滴速。③清洗血液過程中要及時更換0.9%氯化鈉溶液，保證清洗效果，一般情況下，清洗液是回收血液的3～5倍。④保持負壓吸引通暢，負壓調(diào)節(jié)適當，負壓值保持在100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[8]，防止壓力過高導致紅細胞破裂溶血。術(shù)中使用吸引器時對準出血點吸引，防止因吸入過多空氣在管道內(nèi)形成湍流，受到很高的剪切力，使紅細胞破壞造成機械溶血。⑤手術(shù)中盡量做好血液保護減少失血，直接用吸引器將術(shù)野的血吸干凈，減少紗布試血次數(shù)，拭血的紗布可用肝素鹽水浸泡回收利用。⑥由于術(shù)野出血混有細胞組織、脂肪顆粒等，洗滌不徹底會造成肺栓塞和靜脈血栓等不良反應，再輸過程中應嚴密觀察患者的生命體征及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護理 ①監(jiān)測生命體征：密切觀察術(shù)后血壓、心率、血氧飽和度、尿量等生命體征的變化。②監(jiān)測血紅蛋白和出凝血時間：術(shù)后及時復查血常規(guī)及出凝血時間，與術(shù)前化驗值比較，及時補充相應的凝血因子。③觀察引流量：記錄傷口引流量，觀察引流的顏色及性質(zhì)，估計術(shù)后失血情況。④觀察不良反應。發(fā)熱：儲存血液時未按規(guī)定儲存，回收血液時血液被污染，清洗液體量不足等均可引起細菌污染。血紅蛋白尿：血液在回收、回輸過程中，因負壓吸引、離心等原因紅細胞遭到不同程度的破壞可引起不同程度的溶血。

3 結(jié)果

通過圍術(shù)期有效的護理及正確的血液采集、保存、回輸，73例OPCAB患者成功開展無血手術(shù)，平均每人回輸自體血330 ml，圍術(shù)期無異體血輸入。由于無大量自體血液回輸，故無并發(fā)癥發(fā)生。其中一例48歲男性患者回輸自體血液287 ml，術(shù)后一天查Hb 65 g/L、動脈血氧飽和度維持在95%～99%、動脈血壓維持在 85～95 mm Hg/55～65 mm Hg，通過觀察心肺功能、血容量、患者傷口有無滲血及活動性出血，綜合多方面因素考慮未給予補充異體血，通過藥物治療及持續(xù)觀察護理，此患者平穩(wěn)度過了圍術(shù)期。

4 討論

OPCAB可以避免因體外循環(huán)所引起的心肌缺血再灌注損傷和體外循環(huán)所造成的病理生理改變。Jovin等[9]回顧性分析了采用自體輸血的210例冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者資料，發(fā)現(xiàn)自體輸血并不增加圍術(shù)期心血管不良事件，也不增加患者術(shù)后恢復時間。近期一些研究證實，洗滌自體血回輸對患者的紅細胞功能、凝血功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定沒有明顯的影響[10]。目前，我國臨床每年用血量達3000多噸，來自公民無償獻血的血源不穩(wěn)定，血源緊張的程度甚至已影響了正常醫(yī)療[11]。自體血液回輸技術(shù)不僅可以避免異體輸血引起的血液傳播疾病、血型抗體不良反應、移植物抗宿主病及抑制免疫功能等不良結(jié)果，并且對稀有血型血源困難或因輸注同種血產(chǎn)生異性抗體者、特殊疾病導致的配血困難等不失為一種解決方法[12]。因此，自體血液回輸技術(shù)的開展在臨床手術(shù)中有很重要的意義。自體血液回輸技術(shù)的護理效果直接影響自體血液回輸技術(shù)實施的成功與否，有效的護理不僅可以減少手術(shù)對患者的損傷，還可以緩解目前血源緊張情況，減少用血量。

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Application of Autologous blood transfusion technology in off-pump coronary artery bypass grafting

Autologous blood transfusion technology；OPCAB；Nursing

100028 北京市，煤炭總醫(yī)院手術(shù)室

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.022

R473.6

B

1672-5301（2015）11-1050-03

2015-08-07）