胰腺損傷手術術后并發(fā)胰漏患者的護理

葉倩紅

胰腺位于上中腹部腹膜后，有脊柱及肋弓保護，與其他上腹部實質性臟器相比，胰腺損傷的可能性較低，約為1%～2%[1]。胰漏是胰腺損傷手術后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%，不僅治療復雜、護理問題多，而且康復時間長。影響預后的因素包括治療和護理措施是否及時。胰漏一般發(fā)生在術后5～7d，病死率在50%以上。及時發(fā)現(xiàn)胰漏并進行腹腔沖洗、管道引流是減少并發(fā)癥和病死率的關鍵，為減少術后胰漏感染例數(shù)、再次手術例數(shù)及死亡例數(shù)本研究對36例Ⅲ～Ⅳ級胰腺損傷術后發(fā)生胰漏患者的臨床資料進行了回顧性分析，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江門市中心醫(yī)院2012年2月～2014年3月收治的36例Ⅲ～Ⅳ級胰腺損傷術后發(fā)生胰漏患者為研究對象,2組患者均為腹部閉合傷，其中車禍10例，墜落傷5例，腹部撞擊傷14例；合并傷：脾破裂3例，肝破裂1例，十二指腸破裂3例。采用非同期分組方式，根據(jù)實施管道護理與否，分為對照組19例，觀察組17例。對照組給予基礎護理，觀察組除基礎護理外另給予管道護理；對照組男10例，女9例，年齡21～56歲，平均年齡（32.4±6.2）歲。觀察組男11例，女6例，平均年齡（35.3±3.8）歲。2組患者在性別、年齡、病史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有胰腺損傷患者入院后均接受剖腹探查手術，行修補縫合或胰尾切除術，同時處理其他合并傷。對照組術后給基礎護理，觀察組則在對照組的基礎上給予管道護理。

1.2.1 常規(guī)護理 鼓勵患者深呼吸，做有效的咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，常規(guī)霧化吸入，保持床鋪干燥、平整，定時更換床單，患者骨突出部位用塞膚潤按摩，每2h翻身1次[2]。胰瘺患者由于病情重、治療費用大、時間長、疾病反復等特點，患者心理壓力大，常發(fā)生焦慮、恐懼等心理，應做好患者的心理護理。

1.2.2 管道護理 采用雙套管沖洗和原位沖洗結合的方法[3]，即在胰腺殘端邊緣放置雙套管和原位沖洗管。術后第1天起，用生理鹽水沖洗腹腔，沖洗量2000～2500mL/d，胰液為無色、無味液體，沖洗腹腔時不能因看見澄清液體就停止沖洗，應繼續(xù)沖洗至胰液外形成引流竇道、無明顯絮狀物流出或沖出澄清液體為止，當血象、體溫正常，才可不再進行腹腔沖洗，必要時行B超/CT檢查，當腹腔內(nèi)積液或膿腫僅少量時，方可行普通腹腔引流，一般引流2周。術后嚴密觀察引流液的性狀、顏色和量，正常為淡紅色或清亮，如呈乳白色，則說明發(fā)生了繼發(fā)感染。通過測定血液、引流液、T管內(nèi)腸腔引流液淀粉酶含量，可判斷是否發(fā)生胰漏，胰漏一旦發(fā)生，需立即行胰液外沖洗，同時記錄出入量。整個沖洗過程應遵循無菌操作原則，減少逆行性感染。囑患者取半臥位，以利于引流管的護理，減少漏液的滲出。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.00軟件進行統(tǒng)計分析，2組患者感染例數(shù)、需再次手術例數(shù)及死亡例數(shù)用計數(shù)資料χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組感染例數(shù)5例，再次手術例數(shù)為1例，死亡例數(shù)0例；對照組感染例數(shù)14例，再次手術例數(shù)7例，死亡例數(shù)3例。觀察組在感染例數(shù)、再次手術例數(shù)上均比對照組少,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組死亡例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者感染人數(shù)、再次手術人數(shù)及死亡人數(shù)的比較

3 討論

隨著近年來車禍、工傷等事故不斷上升，胰腺損傷的發(fā)生率也日益上升。胰腺損傷占腹部外傷的8%～12%，損傷多較嚴重，術后胰漏的發(fā)生率與胰腺損傷程度呈正比[4]，Ⅲ～IV級胰腺損傷的危險并發(fā)癥的根源多以胰漏和胰腸吻合漏為基礎[5]。胰漏的主要方式針距間隙和線周間隙。通過分析單層縫合與雙層縫合后得知,這兩種縫合方式均存在間隙，容易發(fā)生胰漏。吻合口的漿膜面由于傷口愈合的緣故，大多被破損，且針眼周邊有間隙，若患者不稍加注意，胰液就會滲漏[6]。胰腺為后腹膜器官，位置深，肋弓、胃、結腸和腹壁在其前，脊柱在其后方，損傷后臨床表現(xiàn)復雜、合并癥較多[7]。胰漏發(fā)生的危險因素包括一般性因素(年齡、營養(yǎng)不良等)，疾病因素(病理診斷、胰腺質地、胰管直徑等)及手術相關因素(手術切除方式、術中失血量等)，還包括醫(yī)師施行該手術的經(jīng)驗及嫻熟精細的技術。因胰腺損傷無特殊癥狀和體征，術前難以確診，術后并發(fā)癥多，病死率較高。胰漏、出血、創(chuàng)傷性胰腺炎等均是胰腺損傷常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，便很嚴重；其中，胰漏為術后最常見的并發(fā)癥，其原因可能是術中未能正確判斷胰管損傷導致，也可能是針線周邊的孔漏出胰液所致。

引流管的護理是護理工作的一個重要部分[8]，胰漏患者保留腹腔引流管時間較長，因此，及時清潔引流管周圍滲液相當重要，若滲液浸透了敷料，應立即更換，防止繼發(fā)感染及皮膚糜爛。由于有些患者引流不暢，需行腹腔內(nèi)沖洗。應在醫(yī)護協(xié)同配合下完成腹腔沖洗。操作時，充分消毒引流管，也可注入無菌生理鹽水于引流管內(nèi)，胰漏流出多少即可注入多少。對于胰漏的患者，充分引流是治療的關鍵。因此，做好導管護理對胰漏患者至關重要[9]。護理時嚴密觀察胰漏狀態(tài)，加強管道護理，保證引流通暢，加強管道護理同時也要加強基礎護理和心理護理，使患者早日康復[10]。

所有胰腺損傷患者創(chuàng)傷大，起病突然，搶救措施緊急而繁多，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等心理。護理人員應及時與患者溝通，向其解釋發(fā)生胰漏的原因，減輕其心理負擔，使患者正確對待胰漏。術后一旦出現(xiàn)胰漏，便主動告訴患者胰漏發(fā)生的原因，如何治療及護理措施，使患者做好思想準備，并告知患者胰漏的預后是良好的，讓患者增加信心，以積極的心態(tài)配合治療，促進胰漏愈合。

本研究中觀察組在感染例數(shù)、再次手術例數(shù)上優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；由于病例較少，采用Fisher精確檢驗，死亡人數(shù)尚未得出一個有統(tǒng)計學意義的結果。由此可見，通過采取不同的護理方式，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低感染人數(shù)、再次手術人數(shù)，提高胰漏的治愈率，值得推廣。

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