血涂片鏡檢對血小板假性減少的診斷價(jià)值分析

郭春霞 劉會(huì)

血涂片鏡檢對血小板假性減少的診斷價(jià)值分析

郭春霞 劉會(huì)

目的 通過血涂片鏡檢探討血小板減少的真?zhèn)涡砸约凹m正方法。方法 對300例首次血小板計(jì)數(shù)＜90×109/L的患者，同時(shí)手工進(jìn)行血涂片鏡下觀察血小板分布，辨別真?zhèn)?。結(jié)果 263例為真性血小板減少，血涂片鏡檢與五分類血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)的血小板數(shù)相符;血小板假性減少37例，血涂片鏡檢與五分類血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)的血小板數(shù)不符，血涂片鏡檢可見大量血小板成團(tuán)成簇聚集，數(shù)量并未減少，結(jié)果在正常范圍之內(nèi)。然后對這些非真性血小板減少的患者，再采用枸櫞酸鹽抗凝管，重新采取靜脈血復(fù)檢，結(jié)果有34例血小板計(jì)數(shù)顯示正常，與血涂片鏡下觀察相符，有3例與EDTA抗凝血的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果相近，對這3例結(jié)果相近的，用手工法重新計(jì)數(shù)，結(jié)果顯示正常，與血涂片鏡檢相符。結(jié)論 造成血小板假性減少原因很多，由于EDTA-K2抗凝劑造成的假性血小板減少近年來在臨床比較多見，對首次檢測血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示血小板減少的，或血小板減少明顯但臨床無任何出血傾向，或與臨床診斷不符者，應(yīng)高度懷疑為假性血小板減少;應(yīng)嚴(yán)格按照血涂片復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行重新采血涂片復(fù)檢，觀察鏡下血小板數(shù)量及分布，確保結(jié)果真實(shí)可靠;同時(shí)采集枸櫞酸鈉抗凝血復(fù)檢及末梢血手工計(jì)數(shù)，應(yīng)避免誤診。

假性血小板減少;血涂片;診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月至2014年2月在我院門診檢查及住院的300例經(jīng)全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測，首次血小板計(jì)數(shù)＜90×109/L的患者。其中婦科138例，產(chǎn)科162例;年齡18～58歲。所有標(biāo)本進(jìn)行涂片，并經(jīng)瑞氏-姬姆薩染色后顯微鏡鏡檢。

1.2 儀器與試劑 深圳邁瑞B(yǎng)C-5800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，原裝配套試劑;全血細(xì)胞質(zhì)控物(深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司);成都普什醫(yī)藥塑料包裝有限公司生產(chǎn)的EDTA-K2、枸櫞酸鈉真空采血管;貝索公司的瑞氏-姬姆薩染液;嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版，科室自配的1%草酸銨血小板稀釋液;OLYMPUS31光學(xué)顯微鏡。

1.3 方法

1.3.1 全血模式測定:①做全血細(xì)胞質(zhì)控物，保證結(jié)果的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性。②分別用EDTA-K2抗凝管和枸櫞酸鈉抗凝管嚴(yán)格按照靜脈采血規(guī)范采血靜脈血并混勻，按儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程在BC-5800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀CBC+DF模式進(jìn)行測定，記錄血小板值和WBC值。

1.3.2 手工法:嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版，準(zhǔn)確汲取患者無名指末梢血20 μl，加入到0.38 ml的草酸銨稀釋液(1%)中，混勻，靜置 2～3 min后，再次混勻，取懸液1滴沖入計(jì)數(shù)池內(nèi)，靜置5～10 min，高倍鏡下計(jì)數(shù)。同樣方法計(jì)數(shù)白細(xì)胞(WBC)數(shù)。

1.3.3 涂片觀察:分別采取EDTA-K2抗凝血和手指末梢血制備血涂片。經(jīng)瑞士-姬姆薩染色，高倍鏡下觀察血小板的數(shù)量、形態(tài)、分布。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EDTA-K2、枸櫞酸鈉抗凝血及人工計(jì)數(shù)PLT結(jié)果 對300例標(biāo)本分別用不同抗凝劑及手工方法進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。見表1。

表1 EDTA-K2、枸櫞酸鈉抗凝血及人工計(jì)數(shù)PLT結(jié)果 例

2.2 血涂片人工鏡檢PLT分布情況 對人工計(jì)數(shù)血小板正常的37例標(biāo)本進(jìn)行血涂片進(jìn)行染色鏡檢。見表2。

表2 血涂片人工鏡檢PLT分布情況 例

2.3 3例EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計(jì)數(shù)PLT結(jié)果比較 選取3例枸櫞酸鈉抗凝血PLT鏡下分布不均的標(biāo)本經(jīng)末梢采血，人工計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)結(jié)果在正常范圍。見表3。

表3 3例EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計(jì)數(shù)PLT結(jié)果比較

2.4 EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計(jì)數(shù)PLT結(jié)果比較 選取34例枸櫞酸鈉抗凝血血小板計(jì)數(shù)≥90×109/L的標(biāo)本，重新人工計(jì)數(shù)，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計(jì)數(shù)PLT結(jié)果比較n=34，±s

表4 EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝血、末梢血計(jì)數(shù)PLT結(jié)果比較n=34，±s

EDTA-K2 54.5 ±15.0枸櫞酸鈉 143.7 ±12.8人工計(jì)數(shù)145.2 ±13.6

3 討論

3.1 血小板具有粘附、聚集、釋放反應(yīng)、收縮性和吸附的生理特性，能夠維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，參與凝血、止血過程，影響纖維蛋白原的降解。當(dāng)血小板的數(shù)量或質(zhì)量降低時(shí)，可引起出血，病理性的血小板減少常見于脾功能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病等;還有一些人為因素造成的血小板假性減少，如靜脈采血時(shí)采血速度太慢、出血不順利，甚至扎止血帶時(shí)間過長，末梢手指采血時(shí)深度不夠，末梢循環(huán)不好造成出血不暢等原因都會(huì)造成血小板假性減少。血細(xì)胞分析常采用國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(ICSH)建議并得到廣泛使用的EDTA抗凝的靜脈血，用先進(jìn)的全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對全血進(jìn)行高效快速的分析，為臨床提供可靠、準(zhǔn)確的血細(xì)胞參數(shù)，然而EDTA可對極少數(shù)人的，尤其是有自身免疫性疾病、腫瘤、孕產(chǎn)婦等患者的血小板在體外有凝集作用，使血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)血小板時(shí)，把聚集的血小板誤認(rèn)為白細(xì)胞，使血小板計(jì)數(shù)發(fā)生假性減少。正常情況下，血小板在血循環(huán)中呈單個(gè)存在，不與其他細(xì)胞或血小板發(fā)生聚集。雖然2004年，引進(jìn)性能非常優(yōu)良的五分類血細(xì)胞自動(dòng)分析儀后，儀器有血小板聚集的提示功能，但學(xué)者提出了關(guān)于全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的血涂片顯微鏡復(fù)檢的規(guī)則［2］。針對我院服務(wù)人群，參考國際血液學(xué)組織2005年提出的41條進(jìn)行顯微鏡復(fù)檢的建議標(biāo)準(zhǔn)，制訂了我科復(fù)檢的規(guī)則。即對于第一次血小板檢查結(jié)果＜90×109/L或＞1 000×109/L要進(jìn)行手工涂片復(fù)檢。筆者按復(fù)檢規(guī)則要求，對300例EDTA-K2抗凝血PLT計(jì)數(shù)＜90×109/L患者進(jìn)行血涂片檢查，結(jié)果有263例血涂片鏡檢顯示PLT無聚集現(xiàn)象，鏡下呈散在分布，每個(gè)高倍視野平均＜5個(gè)/HP，為真性血小板減少，與全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測結(jié)果相符，約占87.7%;其余37例血涂片鏡下觀察，血小板分布不勻，大多呈堆、成片出現(xiàn)，有的還有衛(wèi)星現(xiàn)象。每個(gè)高倍視野視野血小板多少差異很大，有的高倍視野為0～2個(gè)/HP，而有的高倍視野為10～20個(gè)/HP血小板聚集，甚至更多。致使全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀不能確認(rèn)血小板而計(jì)數(shù)偏低［3］，為EDTA-K2抗凝劑引起的假性血小板減少。未梢血手工計(jì)數(shù)則血小板結(jié)果在正常范圍之內(nèi)，血涂片鏡下觀察，血小板也呈均勻分布，血小板數(shù)量正常。明顯高于全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測結(jié)果，與全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測結(jié)果不符。

3.2 筆者通過對37例EDTA-K2抗凝劑引起假性PLT減少患者重新再采用枸櫞酸鈉抗凝劑復(fù)檢，發(fā)現(xiàn)兩種抗凝劑的抗凝血血小板計(jì)數(shù)(PLT)結(jié)果差異顯著，絕大多數(shù)為血小板假性減少，尤其是EDTA依賴的假性PLT減少癥(EDTA-PTCP)可以得到糾正［4］。EDTA-PTCP的發(fā)生機(jī)制可能與血小板表面存在某種隱匿性抗原有關(guān)［5］，認(rèn)為EDTA可導(dǎo)致血小板活化，改變血小板表面膜中隱匿性抗原的構(gòu)象，而與血漿中自身抗體結(jié)合，激活5-HT、PLA等活性物質(zhì)，使血小板發(fā)生聚集。EDTA依賴的這種冷抗血小板直接作用于血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa上，與來自中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞膜上的Fc段受體結(jié)合形成衛(wèi)星現(xiàn)象。作用時(shí)間越長，溫度越低，聚集現(xiàn)象越嚴(yán)重。筆者發(fā)現(xiàn)血小板假性減少排除人為采血因素如采血量過多，造成抗凝比例不合適而無法有效抗凝，或采血不暢，混入了組織液，激活了凝血系統(tǒng)，形成肉眼看不見的細(xì)小的微絲或微塊外，最常見的原因就是EDTA依賴的血小板假性減少癥占91.9%(34/37)，其他因素占8.1%(3/37)。

3.3 EDTA鹽抗凝劑對血細(xì)胞形態(tài)影響甚微，其抗凝原理是與血液中的鈣離子(凝血因子Ⅳ)結(jié)合而形成螯合物，使其失去凝血作用，從而阻止血液凝固，EDTA鹽抗凝血適用于全細(xì)胞分析，但它偶爾會(huì)導(dǎo)致PLT體外聚集，從而引起PLT假性減少，其發(fā)生率為0.09%～0.21%［3］。EDTA-PTCP 發(fā)生率雖然很低，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正血小板計(jì)數(shù)，準(zhǔn)確報(bào)告血小板數(shù)值有重要的臨床意義。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血小板減少的報(bào)告與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析血小板直方圖，及時(shí)地與臨床醫(yī)師溝通，詢問患者情況，如患者身上無出血點(diǎn)，無出血情況，尤其當(dāng)血小板＜50×109/L，而白細(xì)胞、紅細(xì)胞數(shù)量正常，凝血四項(xiàng)檢查PT、APTT、FIB、TT結(jié)果均在正常范圍時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換枸櫞酸鈉采血管，同時(shí)進(jìn)行血涂片染色鏡檢，觀察鏡下血小板分布是否均勻，是否有成堆成片聚集現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象。必要時(shí)采取末梢血手工計(jì)數(shù)血小板，反復(fù)核對，對血小板假性減少給予糾正，提供真實(shí)的、正確的報(bào)告給臨床，避免造成患者不必要的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)避免誤診誤治引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

3.4 通過臨床信息推斷血小板的數(shù)量，以下幾個(gè)數(shù)據(jù)是有意義的:手術(shù)中血小板在50×109/L以上，不會(huì)出現(xiàn)異常出血危險(xiǎn);(40～50)×109/L以上者出血癥狀常較輕或無出血癥狀;低于20×109/L可導(dǎo)致自發(fā)性血管外出血［6］。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，門診患者如果血小板結(jié)果在50×109/L以下，而無任何可以追查到的原因，檢測結(jié)果的可信度就明顯下降。

1 邢輝，吳健民.EDTA-k2依賴性血小板假性減少癥分析.臨床檢驗(yàn)雜志，2004，22:277.

2 馬春芳，王劍超，陳雪靜.利用血液分析儀警示信息篩查EDTA依賴性假性血小板減少癥.臨床檢驗(yàn)雜志，2010，28:181-187.

3 宓慶梅，施巍宇，郝婉瑩，等.EDTA依賴性假性血小板減少癥一例.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27:719.

4 巫小莉，周小棉，鄧穗德，等.抗凝劑依賴性假性血小板減少癥血小板計(jì)數(shù)的研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，24:578-580.

5 Yamaguichi M，Kasuya T.A patient with EDTA-dependent pesudo thromocytopenia who underwent clipping surgery for a ruptured aneurysm Excerpta Med Section 25.J Hematoll，1998，168:93.

6 張之南主編.血液病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1614.

R 331.124

A

1002－7386(2015)21－3259－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.019

050000 河北省石家莊市婦幼保健院檢驗(yàn)科

目前，普遍認(rèn)為EDTA-K2對各種血細(xì)胞形態(tài)影響最小，且可以抑制血小板聚集，國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(ICSH)也把乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)作為血常規(guī)檢測的首選抗凝劑，但對于EDTA-K2抗凝的靜脈血個(gè)別患者發(fā)生血小板聚集現(xiàn)象，從而引起血小板假性減少(pecudothrombo cytopenia，PTCT)［1］。全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀會(huì)把大的血小板聚集簇誤認(rèn)為白細(xì)胞，從而導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少。如果缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)或這方面知識(shí)，尤其是一些年輕的檢驗(yàn)師，發(fā)現(xiàn)不了血小板的聚集，直接把錯(cuò)誤的報(bào)告發(fā)給臨床醫(yī)生。但如果發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)結(jié)果與臨床診斷明顯不符時(shí)，重新采集枸櫞酸鈉抗凝血復(fù)檢或末梢血手工計(jì)數(shù)，同時(shí)涂片鏡檢，會(huì)避免一些不必要的誤診誤治。筆者對300例首次由EDTA-K2抗凝血做血常規(guī)檢測，血小板計(jì)數(shù)血小板＜90×109/L的患者，更換枸櫞酸鈉抗凝劑復(fù)檢，同時(shí)進(jìn)行血涂片鏡檢。必要時(shí)有2名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)工作者進(jìn)行末梢采血，手工計(jì)數(shù)復(fù)核，辨別血小板是否真正減少，為臨床提供正確的檢測結(jié)果，以免因假性血小板減少而進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、使用激素治療甚至術(shù)前輸注血小板的情況。

2015－04－13)