嗜鉻細(xì)胞瘤臨床特征分析

劉海春 高洪波 宋偉 金從軍 謝慧梁 張曉勇 邵玉軍

嗜鉻細(xì)胞瘤臨床特征分析

劉海春 高洪波 宋偉 金從軍 謝慧梁 張曉勇 邵玉軍

目的分析嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點，提高嗜鉻細(xì)胞瘤的診治水平。方法 回顧性分析70例嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、診斷、病理分型、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、手術(shù)治療等。結(jié)果 70例患者中腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤46例(65.7%)，副神經(jīng)節(jié)瘤24例(34.3%)，其中膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤4例(5.7%)，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤9例(12.9%)，其他副神經(jīng)節(jié)瘤11例(15.7%)。57例患者接受過手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)23例，出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58例。血壓升高67例，心悸37例，頭痛42例，大汗39例。結(jié)論 嗜鉻細(xì)胞瘤常表現(xiàn)以高血壓為代表的臨床綜合征，癥狀復(fù)雜多樣，缺乏特異性，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)及多器官轉(zhuǎn)移。

嗜鉻細(xì)胞瘤;臨床特征

嗜鉻細(xì)胞瘤是由神經(jīng)外胚層的嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤，該腫瘤可以合成、儲存和釋放大量的兒茶酚胺，起源于腎上腺的為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺外交感及副交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤成人發(fā)病率為0.001% ～0.01%，其引起的繼發(fā)性高血壓占高血壓患者的0.6% ～1%［1］，主要見于中青年。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤占嗜鉻細(xì)胞瘤的5%～26.0%［2］，副神經(jīng)節(jié)瘤惡性率更高，為 29.0% ～40.0%［3］。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，預(yù)后不佳。本文就我院診治的有完整資料的70例嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特征、診斷要點及規(guī)范化治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1～10月在我中心住院使用131I-MIBG(131I-間碘芐胍)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤患者70例，其中男43例，女27例;年齡15～74歲，平均年齡46.6歲;腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤46例，副神經(jīng)節(jié)瘤24例。經(jīng)手術(shù)病理證實為嗜鉻細(xì)胞瘤57例，13例患者因檢查時即發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，或腫瘤與毗鄰器官、大血管及組織關(guān)系密切不能行完整切除腫瘤或手術(shù)及麻醉風(fēng)險較大，未行手術(shù)治療，臨床診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。

1.2 方法 (1)回顧性分析70例患者的病例資料，總結(jié)分析臨床癥狀、體征，腫瘤發(fā)生部位，器官轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(2)70例患者均給予131I-MIBG 100～200 mCi/次，靜脈滴注治療，同時給予輔助藥物治療，并于治療后5 d行SPECT全身顯像了解腫瘤對藥物的攝取情況及病灶部位、數(shù)目等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 70例嗜鉻細(xì)胞瘤患者位于腎上腺 46例(65.7%)，腎上腺外24 例(34.3%)，其中膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤4例(5.7%)，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤9例(12.9%)，其他異位嗜鉻細(xì)胞瘤11例(15.7%)。57例患者行手術(shù)切除治療，術(shù)后出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)23例。出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及器官患者58例。見表1。

表1 嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生部位情況 n=70

2.2 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤容易出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移器官有肝、肺、骨及腦，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也非常常見，58例患者出現(xiàn)不同部位的轉(zhuǎn)移及多發(fā)轉(zhuǎn)移。見表2。

表2 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移部位情況 n=58

2.3 70例嗜鉻細(xì)胞瘤患者可部分出現(xiàn)持續(xù)性、陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，可伴典型的頭痛、心悸、多汗“三聯(lián)征”。血壓升高患者67例，心悸37例，頭痛42例，大汗39例。見表3。

表3 嗜鉻細(xì)胞瘤患者臨床表現(xiàn) n=70

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤是為起源于神經(jīng)外胚層的嗜鉻組織腫瘤，來源于腎上腺髓質(zhì)稱為嗜鉻細(xì)胞瘤，來源于腎上腺外的稱為副神經(jīng)節(jié)瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤能自主分泌兒茶酚胺等激素，多數(shù)患者表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性難治性高血壓，并可導(dǎo)致心、腦、腎血管系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤是指在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞(轉(zhuǎn)移灶)，如肺、肝、骨及淋巴結(jié)等。血管內(nèi)出現(xiàn)癌栓或腫瘤侵犯包膜及鄰近組織或器官也常被認(rèn)為是惡性的標(biāo)志［4］。

嗜鉻細(xì)胞瘤以發(fā)作性高血壓伴心悸、多汗、頭痛三聯(lián)征為主要特征，由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性而易于誤診。嗜鉻細(xì)胞瘤主要根據(jù)臨床癥狀及體征，生化檢查及影像學(xué)檢查初步診斷，最終確定診斷為術(shù)后病理。最常用的生化診斷方法是檢查血漿或尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物。當(dāng)臨床癥狀、體征及生化檢查均提示嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷時，應(yīng)進(jìn)一步行定位診斷。CT及MRI檢查均可作為首選的定位診斷方法。在定位診斷方面，還包括131I-MIBG全身顯像。131I-MIBG顯像不僅具有定位的價值也有助于定性診斷診斷嗜鉻細(xì)胞瘤具有較高的敏感性和極高的特異性，尤其對異位嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。同時，它還能明確多發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶。研究表明，131I-MIBG顯像診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為 82.41%、100% 和 95.70%［5］。目前131I-MIBG 掃描已廣泛應(yīng)用于臨床，其診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性及準(zhǔn)確性高，特異性好，已成為目前嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前定位和術(shù)后隨診的首選方法，但不宜作為篩選方法［6］。但是目前由于131I-MIBG藥物限制，能開展131I-MIBG掃描的醫(yī)院較少，影響了嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前定性診斷。

本研究70例嗜鉻細(xì)胞瘤患者臨床上表現(xiàn)為高血壓的占95.7%，有頭痛、心悸、多汗等癥狀的占60%，55.8%，52.7%，具有三聯(lián)癥狀之一的占83.5%。3例無臨床表現(xiàn)，認(rèn)為是無癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤，為體檢檢出的腎上腺意外瘤。蘇颋為等［7］研究顯示，嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為極不穩(wěn)定性高血壓或難治性高血壓的占78.5%，具有三聯(lián)癥狀之一的占77.4%。本研究高血壓及三聯(lián)征均較文獻(xiàn)［7］報道偏高，原因考慮為來我院行131IMIBG治療的患均為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤或無法手術(shù)的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，病程較長，病情較嚴(yán)重，癥狀較典型。

嗜鉻細(xì)胞瘤患者的處理有賴于各相關(guān)科室醫(yī)師的協(xié)作。手術(shù)切除一直是嗜鉻細(xì)胞瘤首選的治療方法，也是根治的唯一途徑［8］。嗜鉻細(xì)胞瘤患者在術(shù)前常用術(shù)前準(zhǔn)備藥物為α受體阻滯劑如酚芐明，能顯著降低外周血管阻力，增加血容量，增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善內(nèi)臟血流灌注［9］。本研究70例患者中57例接受手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)23例。13例患者因腫瘤與周圍器官、組織及重要血管關(guān)系密切未接受手術(shù)治療。70例患者中有器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者58例。

由于目前的病理診斷尚無法準(zhǔn)確提示惡性病變，除少部分患者病理比較典型，出現(xiàn)包膜侵犯和脈管癌栓，明確診斷為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤外，絕大部分患者只能明確病理為嗜鉻細(xì)胞瘤。因此是否會出現(xiàn)惡變，有待于后期觀察。對家族性或有惡性征象的嗜鉻細(xì)胞瘤患者均應(yīng)進(jìn)行長期、規(guī)律的隨訪及復(fù)查。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤易發(fā)生原位復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療要求切除原發(fā)灶和/或轉(zhuǎn)移灶，但此時患者往往失去手術(shù)根治機(jī)會，即便獲得完全切除的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，二次手術(shù)治療的機(jī)會很小，可在術(shù)后輔以姑息性131I-MIBG治療或放化療。臨床上惡性嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病率在原發(fā)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤中占13%～29%。副神經(jīng)節(jié)瘤惡性率更高，比例高達(dá)43%。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤平均5年生存率僅為40%［8］。本文70例嗜鉻細(xì)胞瘤患者中58例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肺臟、肝臟、骨及淋巴結(jié)為常見轉(zhuǎn)移部位，分別為36.2%，39.7%，46.6%，44.8%。治療前 CT 或 MRI與131I-MIBG治療后5 d行SPECT全身顯像比較，腫瘤部位、數(shù)目基本一致。對于局部進(jìn)展或良性嗜鉻細(xì)胞瘤隨訪中發(fā)現(xiàn)惡性征象的腫瘤來說，外照射放射治療和化療均不敏感，二者聯(lián)合總有效率約57%，所以只有當(dāng)腫瘤不攝取131I-MIBG或當(dāng)用131I-MIBG治療失敗后才考慮放療或化療。有報道采用CVD(環(huán)磷酰胺、長春新堿、達(dá)卡巴嗪)化療使有轉(zhuǎn)移灶的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者癥狀緩解，腫瘤縮小，血兒茶酚胺降至正常，但未能延長存活時間［10］。孫?？档龋?1］使用靶向藥物索坦(舒尼替尼)治療惡性嗜鉻細(xì)胞瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者，但是樣本數(shù)較少，觀察時間較短，無法判斷療效。

手術(shù)切除是惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的主要治療方法，131I-MIBG治療是除手術(shù)以外最有效的姑息治療方法，療效確切。131I-MIBG是腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑，與去甲腎上腺素相似，能被腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)分布豐富的組織器官攝取。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶能夠攝取131I-MIBG，利用131I-MIBG釋放的β射線對腫瘤產(chǎn)生的輻射生物學(xué)效應(yīng)，使腫瘤的活性受到抑制和破壞、減輕癥狀及體征、降低血壓、縮小瘤體或消除腫瘤［12］。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤131I-MIBG治療有效的患者，腫瘤體積縮小，臨床癥狀、體征均有所緩解，生活質(zhì)量明顯改善，兒茶酚胺量有所減低，降壓藥物減量，病灶進(jìn)展有所控制，但欲完全治愈—即腫瘤消失有一定的難度。因此，對惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者應(yīng)先進(jìn)行腫瘤手術(shù)切除，在進(jìn)行131I-MIBG診斷顯像，如發(fā)現(xiàn)腫瘤組織殘留或轉(zhuǎn)移病灶，再進(jìn)行131I-MIBG治療。對于惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者建議盡早行131I-MIBG治療，控制腫瘤進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，延長生存期。

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R 730.5

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1002－7386(2015)13－1957－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.13.011

項目來源:中國核工業(yè)北京四0一醫(yī)院院長基金項目(編號:yzjj-2014-003)

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邵玉軍，102413 北京市，中國核工業(yè)北京四0一醫(yī)院核素診療中心;

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2015－03－01)