加味沙參麥冬湯治療咳嗽變異性哮喘的臨床研究

王 靜 楊寶江 常銀竹 徐立彥

北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科，北京 102400

咳嗽變異性哮喘（CVA）是以慢性咳嗽為主要臨床癥狀的一種特殊類型哮喘，又名過敏性咳嗽或隱匿性哮喘， 其特點(diǎn)是以反復(fù)長期發(fā)作性干咳為主要癥狀，比較嚴(yán)重者陣咳可以持續(xù)3～5 min。 近幾年，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率逐年增高，目前對(duì)該疾病的治療存在癥狀緩解時(shí)間長、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，不能完全滿足臨床的需要。 筆者經(jīng)多年臨床觀察，據(jù)其臨床發(fā)病時(shí)間長、干咳、無痰及舌脈表現(xiàn)等特點(diǎn)，多屬中醫(yī)“咳嗽-肺陰虛型”， 故本研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用加味沙參麥冬湯， 取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例為2011 年1 月～2013 年12 月北京市房山區(qū)中醫(yī)院呼吸科病房及呼吸門診患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究患者共120 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組， 其中治療組60 例， 女28 例，男32 例；平均年齡（32.93±10.96）歲；平均病程（14.45±7.14）個(gè)月。 對(duì)照組60 例，女31 例，男29 例；平均年齡（36.05±7.41）歲；平均病程（15.21±7.33）個(gè)月。 兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘組[1]制訂的咳嗽變異型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ①支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰流量變異率（PEFR）＞20%。 ②慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。③支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有一定療效。 ④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]確定陰虛型咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：咽干咽癢，咳嗽，咳甚則欲嘔，或嗆咳陣作，胸悶氣急，或聲嘶，遇冷熱、異味、空氣等因素突發(fā)加重，夜臥晨起咳劇，多呈反復(fù)性發(fā)作，干咳無痰或少痰，舌質(zhì)紅，少苔，干燥少津，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書；年齡在18～65 周歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠或哺乳期婦女；對(duì)研究藥物過敏者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；精神病患者；病情嚴(yán)重分級(jí)為重度患者或合并肺心病、呼吸衰竭的患者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 常規(guī)西醫(yī)治療：孟魯司特鈉片（四川大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064370）10 mg 口服，每日1 次，必要時(shí)吸入短效激素（布地奈德），14 d 為1 個(gè)療程。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上， 給予養(yǎng)陰清肺、潤肺止咳的中藥——加味沙參麥冬湯：沙參15 g、麥冬15 g、玉竹15 g、桑葉12 g、天花粉9 g、防風(fēng)12 g、五味子9 g、甘草6 g，顆粒劑型，每日1 劑，加水200 mL，日服2 次，2 周為1 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]分為四級(jí)：臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。 證候積分減少（%）=（治療前證候積分-治療后證候積分）/治療前證候積分×100%。

1.6.2 主要癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》原則，按照等級(jí)變量觀察法，制訂半定量計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)患者臨床癥狀嚴(yán)重程度， 可分為痊愈、顯效、有效和無效。 臨床主要癥狀包括咳嗽、咽癢、氣急和咳痰?？人辕熜卸?biāo)準(zhǔn)：痊愈：無咳嗽；顯效：咳嗽間歇、短暫發(fā)作，不影響睡眠和工作；有效：經(jīng)常咳嗽，輕微影響睡眠和工作；無效：頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響工作和睡眠。咽癢療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：無咽癢；顯效：略微咽癢、不引起咳嗽；有效：咽癢略重偶爾引起咳嗽；無效：咽癢嚴(yán)重，頻繁引起咳嗽。 氣急療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：無氣急；顯效：咳嗽偶有氣急的感覺；有效：咳嗽常有氣急的感覺；無效：咳嗽時(shí)氣急胸悶，影響工作和休息?？忍弹熜卸?biāo)準(zhǔn)：痊愈：無痰；顯效：痰易咳出且痰量很少；有效：咳后痰易出，痰量較?。粺o效：痰較黏，咳后不能咳出。 有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6.3 呼氣峰流量變異率測(cè)定 采用呼氣峰速儀測(cè)患者呼氣峰流量（PEF）晝夜變化，連續(xù)3 d，每個(gè)受試者每天早8∶00 至晚8∶00，每隔2 h 測(cè)定1 次，測(cè)定時(shí)取立位，均按規(guī)定方法操作，每次測(cè)定重復(fù)吹3 次。計(jì)算方法：PEF大=早晚12 h 中PEF 較大值（L/min）；PEF小=早晚12 h 中PEF 較小值 （L/min）。 PEFR 公式如下：PEFR=（PEF大-PEF小）×2/（PEF大+PEF?。?00%[4]。

1.6.4 血清炎癥因子測(cè)定 雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ABC-ELISA）方法用于檢測(cè)治療前后CVA 患者血清中白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的含量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0 for Windows 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（不包括等級(jí)資料）采用χ2檢驗(yàn)。 所有假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

與對(duì)照組比較，治療組總有效率顯著提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后證候積分變化比較

與治療前比較，治療組治療后證候積分顯著減少（P ＜0.05），且治療組治療后證候積分低于對(duì)照組（P ＜0.01）。 兩組證候積分減少差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后證候積分變化比較（分，±s）

表2 兩組治療前后證候積分變化比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，▲P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.01，△△P ＜0.05

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2.3 兩組單項(xiàng)癥狀的變化比較

與對(duì)照組比較， 治療組可顯著改善患者的咳嗽、咽癢、氣急、咳痰等主要癥狀，兩組各項(xiàng)癥狀有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組單項(xiàng)癥狀的變化比較（例）

2.4 兩組治療前后呼氣峰流量變異率比較

與對(duì)照組比較，治療組可顯著降低患者PEFR（P ＜0.05），從而緩解患者癥狀。 見表4。

表4 兩組治療前后呼氣峰流量變異率比較（%，±s）

表4 兩組治療前后呼氣峰流量變異率比較（%，±s）

注：與本組治療前比較，▲P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組治療組60 60 25.12±1.68 24.62±3.21 17.22±2.18 10.41±1.45▲△

2.5 兩組治療前后血清IL-2、IL-6、TNF-α 含量比較

與對(duì)照組比較，治療組可顯著升高血清中抗炎細(xì)胞因子IL-2 含量， 降低血清促炎細(xì)胞因子IL-6、TNF-α 含量，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01 或P ＜0.05）。而對(duì)照組對(duì)上述三個(gè)指標(biāo)的改善均不明顯（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清IL-2、IL-6、TNF-α 含量比較（μg/mL，±s）

表5 兩組治療前后血清IL-2、IL-6、TNF-α 含量比較（μg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，▲P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.01，△△P ＜0.05；IL-2：白細(xì)胞介素-2；IL-6；白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù)IL-2 IL-6 TNF-α對(duì)照組治療前治療后治療組治療前治療后60 8.01±2.02 9.46±1.12 71.41±19.11 62.64±15.21 0.92±0.18 0.89±0.23 60 7.82±1.04 12.18±2.28▲△75.62±24.58 43.22±14.29▲△0.98±0.26 0.59±0.24▲△△

3 討論

CVA 屬于中醫(yī)學(xué)上“咳嗽”范疇，該病是一種進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病，疾病的發(fā)展受內(nèi)傷、外感及個(gè)人體質(zhì)等因素的影響[5]。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺陰虛型CVA的關(guān)鍵在于先天稟賦不足致宿痰停聚肺經(jīng)，再由情志不暢等外因而誘發(fā)[6-9]。 而外因中濕、寒、熱、燥等邪多依風(fēng)而襲肺，影響肺之宣發(fā)肅降功能，宣發(fā)失常則導(dǎo)致肺虛祛邪無力，日久伏痰郁結(jié)而化熱，導(dǎo)致陰虛生內(nèi)熱而失宣發(fā)肅降[10]。 羅社文等[11]認(rèn)為本病由于外感失治，邪（包括氣、風(fēng)、瘀、燥）郁于肺，肺氣失宣，肺管不利，氣道攣急所致，因此，應(yīng)歸于“風(fēng)咳”范疇。 史鎖芳教授[12]、余曉琪等[13]、陳潮等[14]對(duì)CVA 發(fā)病病機(jī)提出了相應(yīng)觀點(diǎn)。CVA 患者對(duì)外源性物質(zhì)的吸入過于敏感，其最根本的原因是熱盛津傷， 導(dǎo)致氣道失于正常濡潤，故治療應(yīng)以潤肺止咳為前提，合理使用清熱化痰利咽之品[15-19]。

沙參麥冬湯出自《溫病條辨》，該方主要由麥冬、玉竹、天花粉、北沙參、桑葉、扁豆、生甘草組成。沙參能益肺氣且清肺養(yǎng)陰，生津益氣，去肺虛火，麥冬能止咳潤肺、清心降火、生津養(yǎng)胃，兩者共為君藥。 玉竹生津養(yǎng)胃、潤肺滋陰，桑葉善散風(fēng)熱而泄肺熱，天花粉能清肺潤燥、生津解渴，共為臣藥；扁豆健脾化濕，為佐使藥；甘草能清宣肺燥、調(diào)和諸藥，使之不爭(zhēng)。全方配伍共奏滋陰潤肺、生津潤燥之功效。方中加用防風(fēng)、五味子共同起到顧護(hù)衛(wèi)氣、收斂肺氣的作用。本研究中，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用加味沙參麥冬湯可顯著提高對(duì)CVA 患者的有效率（91.67%）高于對(duì)照組（53.33%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），顯示了加味沙參麥冬湯對(duì)CVA 的強(qiáng)效治療作用。另外，治療組在緩解患者主要癥狀、改善患者PEFR 等方面均顯示了良好的治療作用。該結(jié)果表明，加味沙參麥冬湯對(duì)CVA 療效確切、顯著，為該方劑應(yīng)用于臨床奠定了基礎(chǔ)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病臨床表現(xiàn)以長期頑固性干咳為主要特征，與外感因素如病毒、細(xì)菌感染，體質(zhì)因素如過敏體質(zhì)及吸入冷空氣、油煙、異味和接觸變應(yīng)原等有關(guān)。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[20]，CVA 與哮喘有相似的氣道炎癥。 IL-2 能夠激活T 細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而改善炎性反應(yīng)，IL-6 能夠促進(jìn)IgE 的合成，參與支氣管哮喘患者的炎性反應(yīng)，TNF 是多種細(xì)胞因子的啟動(dòng)因子，促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，從而引起血管通透性增強(qiáng)，氣道黏膜水腫。因此，檢測(cè)CVA 患者體內(nèi)IL-2、IL-6 和TNF-α，可以為患者預(yù)后及治療效果提供依據(jù)。本研究中，與對(duì)照組相比，治療組可顯著升高患者血清IL-2 含量，降低IL-6 和TNF-α 含量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用加味沙參麥冬湯可通過升高患者血清IL-2 含量、降低IL-6 和TNF-α 含量，從而達(dá)到治療CVA 的效果。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用加味沙參麥冬湯可減輕CVA 患者的臨床癥狀， 降低PEFR，升高患者血清IL-2 含量，降低IL-6 和TNF-α 含量，從而達(dá)到治療CVA 的目的。本研究病例數(shù)雖少，但為治療CVA 做出了有益的嘗試，希望能提高臨床CVA 治療的有效率。

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