不同深度七氟烷麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

朱 紅 王 新 蔡云亮 李安學(xué) 李文兵 黃 靜 鄭自群廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518000

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為性格改變、學(xué)習(xí)記憶能力下降、認(rèn)知能力異常等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重的可出現(xiàn)癡呆。 老年患者術(shù)后POCD 的發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60～69 歲患者術(shù)后1 周的POCD 發(fā)生率為23%，年齡＞70歲的患者為29%，且術(shù)后3 個(gè)月后仍有14%的患者存在POCD[1]。 七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，高效、安全，廣泛用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。 大多數(shù)的臨床研究顯示，七氟醚和其他全麻藥物一樣可以導(dǎo)致POCD[2]。 有研究表明，不同麻醉深度POCD 的發(fā)生率有不同影響[3]。 但是目前關(guān)于七氟醚吸入麻醉中不同麻醉深度對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究鮮有報(bào)道。本研究觀察七氟醚吸入麻醉中，不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年5 月～2014 年10 月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普通外科（肝膽外科、胃腸外科）、婦科擇期行腹部腹腔鏡手術(shù)患者120 例。年齡≥60 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并肝、腎功能損害；有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病史；長期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物（如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等）；嚴(yán)重視力、聽力障礙、 以及愿意或不能完成神經(jīng)精神功能測試。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的120 患者分為兩組：麻醉較深組（Ⅰ組，n=60）和麻醉較淺組（Ⅱ組，n=60）。 兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA 分級(jí)及受教育年限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者及家屬本研究可能給患者帶來的不便和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

組別例數(shù) 性別（例，男/女）年齡（歲）體重（kg）身高（cm）ASA 分級(jí)（例，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）受教育年限（年）Ⅰ組Ⅱ組60 60 33/27 36/14 67.2±7.3 65.8±6.2 59.5±11.4 60.7±10.9 169.0±5.6 162.0±8.0 4/43/13 5/39/16 6.1±3.0 7.6±2.5

1.2 麻醉方法

兩組患者均選擇全身麻醉，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0. 5 mg、魯米那100 mg。 患者入手術(shù)室后用Ohmeda-Datex 多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）等。麻醉誘導(dǎo)依次采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.0～0.12 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～20 次/min，吸呼比1∶2，適時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，使PetCO2維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使氣道壓≤20 mmHg。 術(shù)中麻醉維持：于插管固定完畢后吸入七氟醚，適時(shí)調(diào)整七氟醚吸入濃度，維持目標(biāo)麻醉深度，麻醉較深組（Ⅰ組）維持BIS 值35～45；麻醉較淺組（Ⅱ組）維持BIS 值50～60，按需間斷靜脈注射維庫溴銨和芬太尼，手術(shù)結(jié)束停止氣腹后，停止七氟醚吸入，開大氧流量6 L/min，洗出七氟醚。 術(shù)中適量補(bǔ)液，適時(shí)適量給予血管活性藥物。維持麻醉平穩(wěn)，使BP 波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±15%，HR 波動(dòng)在50～80 次/min，術(shù)后給予新斯的明0.01～0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松藥作用。術(shù)畢待患者神志和呼吸達(dá)到常規(guī)拔管指征（能聽從口頭指令、能睜眼、潮氣量＞5 mL/kg、呼吸頻率16～25 次/min、SpO2＞95%）后，吸痰拔出氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO2在99%左右。 所有患者術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥配方：曲馬多600 mg+芬太尼0.2 mg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射溶液稀釋至100 mL，持續(xù)給藥速度為2 mL/h，負(fù)荷劑量為2 mL，追加劑量為每次0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期一般情況 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、尿量、術(shù)后蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）、術(shù)中芬太尼用量；術(shù)后24 h采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，0 分為無痛，10 分為不能忍受的劇痛，由受試者主觀評(píng)分。

1.3.2 簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分 于麻醉手術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d 對(duì)每例患者采用簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行MMSE 評(píng)分，以MMSE 評(píng)分值較術(shù)前下降1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（術(shù)前MMSE 評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)差）及以上為POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。為將實(shí)驗(yàn)誤差降到最低，由經(jīng)過培訓(xùn)的同一測試者完成。

1.3.3 血清S100β 蛋白濃度測定 于麻醉手術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d，分別采集靜脈血樣（無抗凝）3 mL，凝固后，離心取上清液置于-20℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清S100β 蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉、手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、尿量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。Ⅰ組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均長于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。 術(shù)中芬太尼用量：Ⅰ組為（0.316±0.13）mg；Ⅱ組為（0.378±0.01）mg。 Ⅰ組患者術(shù)中芬太尼用量少于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分和POCD 的發(fā)生率比較

兩組患者麻醉手術(shù)前MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 兩組患者術(shù)后1、3 d MMSE 評(píng)分均較麻醉前明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），且Ⅱ組MMSE 評(píng)分明顯低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 兩組患者術(shù)后7 d MMSE 評(píng)分均恢復(fù)到麻醉前水平（P ＞0.05），Ⅱ組MMSE 評(píng)分低于Ⅰ組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。 術(shù)后1 d POCD 的發(fā)生率：Ⅰ組28.3%（17 例）、Ⅱ組36.7%（22 例）；術(shù)后3 d：Ⅰ組1.7%（7 例）、Ⅱ組21.7%（13 例），術(shù)后7 d 僅Ⅱ組1.7%（1 例），兩組術(shù)后POCD 的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者麻醉、手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組患者麻醉、手術(shù)情況比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉時(shí)間（min） 出血量（mL） 補(bǔ)液量（mL） 尿量（mL） 蘇醒時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min） 術(shù)后VAS 評(píng)分（分）Ⅰ組Ⅱ組60 60 96±40 119±41 134±44 158±54 42±16 39±12 882±363 1017±386 400±159 277±105 19.6±6.5*13.8±5.5 20.3±4.8*15.5±4.5 26.9±8.5 28.6±12.3

表3 兩組患者麻醉前及術(shù)后MMSE 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者麻醉前及術(shù)后MMSE 評(píng)分比較（分，±s）

注：與麻醉前1 d 比較，*P ＜0.01；與Ⅰ組同期比較，▲P ＜0.05；MMSE：簡易精神狀態(tài)量表

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2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β 蛋白濃度的比較

兩組麻醉手術(shù)前血清S100β 蛋白濃度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 兩組患者術(shù)后1 d 血清S100β 蛋白濃度的均較麻醉前1 d 明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且Ⅱ組血清S100β 蛋白濃度明顯高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者術(shù)后3、7 d 血清S100β 蛋白濃度的均恢復(fù)到麻醉前水平（P ＞0.05），并且兩組血清S100β 蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表4。

表4 兩組患者麻醉前及術(shù)后血清S100β 蛋白濃度比較（μg/L，±s）

表4 兩組患者麻醉前及術(shù)后血清S100β 蛋白濃度比較（μg/L，±s）

注：與麻醉前1 d 比較，*P ＜0.05；與Ⅰ組同期比較，▲P ＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 dⅠ組Ⅱ組60 60 0.39±0.11 0.47±0.12 0.51±0.08*0.59±0.02*▲0.43±0.04 0.48±0.04 0.41±0.07 0.44±0.08

3 討論

老年人全麻手術(shù)后POCD 十分常見，但目前POCD的機(jī)制仍未明確[5]，經(jīng)過研究人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，影響POCD 發(fā)生的因素是多方面的，年齡、受教育水平、手術(shù)類型、麻醉持續(xù)時(shí)間、手術(shù)出血情況等[6]都可能是早期POCD 的影響因素，目前公認(rèn)的POCD 危險(xiǎn)因素之一是高齡[7]。 MMSE 是臨床上最常用的評(píng)價(jià)POCD 的方法，該方法可以定量地評(píng)價(jià)大腦功能的認(rèn)知方面，敏感性為87%，特異性為82%，假陽性和假陰性率均較低[8]，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。本研究選擇年齡60 歲以上行腹腔鏡手術(shù)需要全身麻醉的老年患者作為研究對(duì)象，采用MMSE 評(píng)估患者麻醉手術(shù)前、后認(rèn)知功能的變化。 兩組患者術(shù)前一般情況包括年齡、性別、體重、身高、ASA 分級(jí)及受教育年限比較，具有可比性。 兩組患者圍術(shù)期一般情況如手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、尿量、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，排除吸入麻醉藥七氟醚以外的對(duì)患者認(rèn)知功能有影響的因素。

Delphin 等[9]觀察到冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的老年患者，吸入七氟烷全身麻醉，術(shù)后進(jìn)行了精神狀態(tài)檢查及記憶力恢復(fù)測試的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)吸入七氟烷麻醉藥可能導(dǎo)致POCD。 本研究顯示，兩組七氟醚不同深度的麻醉均能滿足腹腔鏡手術(shù)的需求，但兩組患者術(shù)后早期認(rèn)知功能均較麻醉前發(fā)生了改變，表現(xiàn)為術(shù)后1、3 d 兩組患者的MMSE 評(píng)分均較麻醉前明顯下降，兩組患者術(shù)后1 d 有28.3%、36.7%發(fā)生了POCD，至術(shù)后7 d Ⅱ組仍有1 人存在POCD。說明七氟醚麻醉可以引起老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能改變。有研究表明[10-11]，七氟醚對(duì)海馬神經(jīng)突觸的可塑性產(chǎn)生影響，從而影響學(xué)習(xí)和記憶。 老年人的大腦發(fā)生廣泛的結(jié)構(gòu)和生理性改變，對(duì)神經(jīng)毒性物質(zhì)異常敏感，容易在微弱的刺激下發(fā)生神經(jīng)凋亡，進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)毒性損傷[12]，所以推測老年人POCD 可能與神經(jīng)細(xì)胞退行性變有關(guān)。

最近有臨床研究顯示[13]，POCD 的發(fā)生率與麻醉深度有關(guān)，較深麻醉者患者POCD 事件的發(fā)生明顯少于較淺麻醉者。 Ehab 等[14]研究發(fā)現(xiàn)深麻醉（BIS 均值中位數(shù)38.9）較淺麻醉（BIS 值中位數(shù)50.7），術(shù)后4～6 周，認(rèn)知功能的恢復(fù)較好，尤其在信息處理能力方面，主要表現(xiàn)為信息接收速度更快。 本研究顯示，在老年患者腹腔鏡手術(shù)的七氟醚麻醉中，淺麻醉者患者術(shù)后1、3 d MMSE 評(píng)分較深麻醉者下降更為明顯，POCD 的發(fā)生率也高于深麻醉者。 說明七氟醚吸入麻醉中，較淺麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響較大。但本研究未能對(duì)患者手術(shù)麻醉后較長一段時(shí)間進(jìn)行認(rèn)知功能的進(jìn)一步跟蹤評(píng)估，所以未能觀察到較淺七氟醚對(duì)老年患者認(rèn)知功能的遠(yuǎn)期影響。

S100β 蛋白是一種由活化的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌的，具有促神經(jīng)生長效應(yīng)的鈣結(jié)合蛋白。它可作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化標(biāo)志物，能反映腦損傷程度和預(yù)后[15]。研究發(fā)現(xiàn)，血清S100β 蛋白濃度可以作為判斷全麻后POCD 是否發(fā)生、POCD 演變過程及患者最終結(jié)局的一項(xiàng)指標(biāo)[16]，血清S100β 水平升高與術(shù)后認(rèn)知功能降低、POCD 發(fā)生明顯相關(guān)[17]。 本研究觀察到，術(shù)前兩組患者S100β 蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后1 d 血清S100β 蛋白濃度的均較麻醉前1 d 明顯升高，且淺麻醉者升高的幅度明顯高于深麻醉者。 說明七氟醚麻醉后可以引起患者術(shù)后早期血清S100β蛋白升高，并且，深麻醉（BIS 值35～45）可明顯抑制患者術(shù)后血清S100β 蛋白升高。提示較深麻醉可能減少腦組織的損害，對(duì)圍術(shù)期腦功能有保護(hù)作用。 其機(jī)制可能是增加麻醉深度，可以降低腦組織代謝率，進(jìn)而有利于對(duì)腦功能的保護(hù)。 有研究顯示[18]，芬太尼可以引起老年患者POCD。 本研究中兩組患者手術(shù)麻醉中均復(fù)合用了芬太尼，并且淺麻醉者芬太尼用量多于深麻醉者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)后1、3、7 d，兩組均有不同比例的患者發(fā)生了POCD，且淺麻醉者POCD 發(fā)生率高于深麻醉者，POCD 的發(fā)生與芬太尼的用量是否有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，七氟醚吸入麻醉中，BIS 值35～60 麻醉深度下，均能滿足腹腔鏡手術(shù)的需求，但可以程度不同地對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，并且，與較淺麻醉比較，較深麻醉對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能影響較小，但是術(shù)后7 d，患者的MMSE 評(píng)分均恢復(fù)到術(shù)前水平。所以，七氟醚可以有效、安全地用于老年人腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉，但應(yīng)注意麻醉深度的調(diào)控，以減輕對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

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