高容量血液濾過治療膿毒癥伴急性肺腎損傷的效果

林 彬 謝 謙

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆烏魯木齊 830000

膿毒癥是由于嚴(yán)重感染而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在血中或組織中過度產(chǎn)生大量的炎癥細胞因子而危險生命。 Jacobi[1]研究表明，膿毒癥過量產(chǎn)生的這些炎癥細胞因子嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。 有研究表明，膿毒癥患者的死亡率高低主要由促炎細胞因子及抗炎細胞因子共同決定[2]。據(jù)報道從血循環(huán)中清除促炎和抗炎細胞因子可減輕炎性反應(yīng)，從而改善臟器的功能失調(diào)，改善嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后[3]。因此，廣泛清除炎癥細胞因子也可能是一項治療膿毒癥的可行治療措施。本研究采用連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF）清除炎癥細胞因子以治療新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥伴急性肺腎損傷患者，取得了良好的臨床效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2014 年10 月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的58 例膿毒癥伴急性肺腎損傷患者， 所有患者均符合2001 年于華盛頓國際膿毒癥定義會議重新修訂和完善的嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。 按入院先后順序?qū)⑵潆S機分兩組。 對照組35 例， 其中男21 例，女14 例；年齡18～76 歲，平均（58.1±12.1）歲；患者的急性生理和慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ）評分（25.4±9.2）分。HVHF 組23 例，其中男13 例，女10 例，年齡20～75歲，平均（57.6±13.5）歲，患者APACHEⅡ評分為（26.2±9.1）分。 兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

兩組患者均參照SSC 2012 年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南，給予常規(guī)對癥支持治療，包括容量復(fù)蘇、控制感染源、皮質(zhì)醇激素治療、免疫球蛋白、機械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療、血糖控制、預(yù)防應(yīng)激性潰病、營養(yǎng)支持等。HVHF 組患者在此基礎(chǔ)上，給予連續(xù)性HVHF 治療。 連續(xù)性HVHF 治療，采用瑞典金寶公司Prismaflex 血液凈化儀，選用高流量連續(xù)性靜脈-靜脈血液慮過治療（high-volume continuous venovenous hemofiltration，HV-CVVH）模式。 采取股靜脈置管，置管長度大于25 cm，血流速度控制在150～200 mL/min，選用碳酸氫鹽置換液，置換液流速為60 mL/（kg·h）， 置換量＞60 L/d 使用前稀釋80%的方法，使用肝素抗凝。 每天連續(xù)24 h 行血液慮過治療，每24 小時更換一個濾器，記錄每小時出入量。 當(dāng)呼吸機參數(shù)PEEP＜5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指數(shù)＞200 mmHg 時（1 mmHg=0.133 kPa），停止血濾。 每個患者至少應(yīng)用血濾治療3 d，一般應(yīng)用5～10 d。 記錄患者開始時、24 h、72 h 的相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測觀察患者以下指標(biāo)：①動脈血乳酸（Lac）：釆橈動脈血0.5 mL，肝素進行抗凝，采用GEM Premier 3000 動脈血氣分析儀 （GEM premier 公司， 德國）測定。②血高敏C 反應(yīng)蛋白（血清hs-CRP）：所有患者在入科時、治療后第72 小時，取靜脈血1.8 mL，釆用Semenz BN-Ⅱ蛋白分析儀及hs-CRP 試劑盒（Orion Diagnostica 公司，芬蘭），散射比濁法測定。 ③反映急性肺損傷指標(biāo)：肺泡氧分壓與動脈氧分壓的差值[P（A-a）DO2=Pa-PH2O×FiO2%-PaCO2-PaO2]、氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2），氧交換指標(biāo)監(jiān)測：橈動脈釆血0.5 mL，GEM Premier3000 動脈血氣分析儀（GEM premier 公司，德國）測定（Pa：大氣壓，標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下760 mmHg；PH2O：飽和水蒸汽壓，標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下47 mmHg；FiO2：吸氧濃度；PaO2：動脈氧分壓；PAO2：肺泡氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓）。④反映急性腎損傷的指標(biāo)：血清胱抑素（Cys C）：采用Olympus AU5400 全自動生化分析儀，免疫比濁法檢測；血清肌酐清除率（CCr）：清晨抽取空腹血，釆用Olympus AU5400 全自動生化分析儀，速率比色法（Jaffe 法）檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。 計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相應(yīng)指標(biāo)比較

經(jīng)相應(yīng)治療后，兩組患者的血Lac、hs-CRP 均呈下降趨勢，但HVHF 組較對照組下降幅度大，72 h 后，兩組的血Lac、hs-CRP 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 治療后，HVHF組患者的肺指標(biāo)P（A-a）DO2、OI明顯較前改善（P ＜0.05），且72 h 后HVHF 組的指標(biāo)明顯比對照組好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者相應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組同時間比較，*P ＜0.05；與同組開始時比較，△P ＜0.05；HVHF：高容量血液濾過；Lac：動脈血乳酸；hs-CRP：血高敏C 反應(yīng)蛋白；P（A-a）DO2：肺泡氧分壓與動脈氧分壓的差值；OI：氧合指數(shù)

組別 例數(shù)Lac（mmol/L） hs-CRP（mg/L） P（A-a）DOh OI HVHF 組治療開始時治療24 h治療72 h對照組治療開始時治療24 h治療72 h 23 6.3±2.2 2.6±1.4△1.6±0.5*△173.2±58.4 121.4±30.1△35.8±18.4*△301±53 198±41△114±22*△133±15 185±28△295±38*△35 6.7±2.1 3.3±1.6△2.6±1.3△174.1±56.3 137.5±32.4△97.3±20.2△299±48 215±38△155±23△137±13 139±21 173±32△

2.2 兩組患者血胱抑素和血肌酐清除率比較

經(jīng)72 h 治療后，兩組患者的Cys C 均較前降低，CCr 均較前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；但HVHF組患者的Cys C 和CCr 指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血胱抑素和血肌酐清除率比較（±s）

表2 兩組患者血胱抑素和血肌酐清除率比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；HVHF：高容量血液濾過；Cys C：血胱抑素；CCr：血肌酐清除率

組別 例數(shù) Cys C（mg/L） CCr HVHF 組治療開始時治療72 h P 值對照組治療開始時治療72 h P 值23 6.26±2.15 2.10±1.21*＜0.05 67.3±23.3 108.6±31.2*＜0.05 35 6.37±2.35 3.93±2.07＜0.05 68.4±21.4 90.1±32.1＜0.05

2.3 兩組病死率比較

治療7 d 后，對照組病死率為28.57%（10/35），HVHF 組病死率為17.39%（4/23），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

膿毒癥是由嚴(yán)重感染引起的全身炎性反應(yīng)，最終可能會導(dǎo)致多器官功能障礙和免疫功能的缺陷而導(dǎo)致死亡，其發(fā)病率及病死率都很高[5]，其治療是目前重癥醫(yī)學(xué)研究的重點領(lǐng)域。膿毒癥的病理生理到目前仍未完全了解，其可能的發(fā)病機制目前認(rèn)為與血液及組織中的大量細胞因子，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)及多器官功能障礙有關(guān)[6]。 膿毒癥的干預(yù)目標(biāo)是清除促炎和抗炎細胞因子，恢復(fù)其循環(huán)介質(zhì)動態(tài)平衡。

目前根據(jù)其可能的發(fā)病機制[7]，很多專家提出了新技術(shù)、新材料進行血液凈化，如血液吸附、HVHF、配對血漿濾過吸附、高截留膜等。 這些血液凈化方法能通過體外血液凈化裝置對血液中的炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物、多余水分等進行慮過，再補充新鮮的置換液重新回輸體內(nèi)。 目前已經(jīng)有些研究初步表明，這些新技術(shù)方案可以清除廣泛的炎癥介質(zhì)。 據(jù)Peng 等[8]報道，膿毒癥患者進行血液凈化后能清除大量炎癥介質(zhì)，可以提高抗原遞呈功能，調(diào)節(jié)白細胞募集及提高其反應(yīng)性，恢復(fù)其免疫功能。血液濾過也被作為治療膿毒癥的一種方法提出，通過改變血液濾器的成分或結(jié)構(gòu)，提高其清除細胞因子、內(nèi)毒素的能力，優(yōu)化血液濾過的效果。 研究表明[9]，HVHF 能改善肺氧交換能力，減輕肺水腫，利于恢復(fù)MODS 患者器官功能。 Cole 等[10]研究聯(lián)合應(yīng)用HVHF 和髙滲透性血液濾過，也顯示出了較好的療效。

臨床上約有三分之一膿毒癥患者在體內(nèi)找不到原發(fā)性感染灶，部分患者雖使用各種抗生素治療，但也未能控制膿毒癥的進展，易發(fā)生膿毒性休克或多器官功能障礙綜合征[11]。 此類患者因極易發(fā)生臟器水腫，如肺水腫使肺泡-動脈間氧交換能力降低而缺氧，另外其有效血容量降低，使腎臟有效灌注降低，導(dǎo)致動脈內(nèi)血乳酸、炎性因子增加，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[12]。 在這一過程中肺、腎是最先也是最易受累的臟器，出現(xiàn)急性肺損傷（acute lung injury）及急性腎損傷（acute kidney injury），如果不能早期發(fā)現(xiàn)及有效干預(yù)，患者的病情出現(xiàn)惡性循環(huán)將急轉(zhuǎn)直下，可能導(dǎo)致迅速死亡[13]。

膿毒癥患者的急性肺損傷是由于肺泡毛細血管通透性增加，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，P（A-a）DO2、OI 成了早期評價肺部氧合功能的指標(biāo)[14]，本次研究中發(fā)現(xiàn)，HVHF治療后，P（A-a）DO2、OI 有所好轉(zhuǎn)，說明了HVHF 合并容量復(fù)蘇能有效改善患者肺部氧合功能。 Cys C 在生理情況下穩(wěn)定存在于循環(huán)血液中，可自由通過腎小球濾過膜，在腎臟中全部被重吸收。 正常情況下幾乎沒有什么因素能影響Cys C 的穩(wěn)定，除非腎小球濾過率異常，在GFR＜80 mL/min 時血清Cys C 即可升高，是評估早期腎功能損害的良好指標(biāo)。 而CCr 在臨床上也判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)。 故在本研究中選擇血Cys C、CCR 作為患者腎功能的觀察指標(biāo)， 由研究可見，HVHF能有效降低血Cys C，且顯著增高患者的CCr，能有效改善患者的腎功能[15-17]。 研究表明，早期實施HVHF， 可清除膿毒癥患者過多的炎癥介質(zhì)，糾正患者酸堿平衡，重建機體內(nèi)環(huán)境平衡，減輕肺水腫和改善氧合功能，改善腎臟灌注，可防治多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[18-19]。 本研究顯示治療7 d 后兩組患者的病死率分別為28.57%與17.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，連續(xù)性HVHF 能有效改善膿毒癥患者的肺腎功能， 可防治多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生，提高患者的生存率。目前這些治療膿毒癥的新技術(shù)方法處于嘗試階段，仍需進行大規(guī)模的隨機臨床試驗，以證明這些新技術(shù)及新材料對膿毒癥患者的預(yù)后影響。

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