早期高流量血液濾過聯(lián)合微創(chuàng)置管引流術(shù)在重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征治療中的應(yīng)用價(jià)值

楊志勇

廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，廣東茂名 525000

重癥急性胰腺炎可引發(fā)腹內(nèi)高壓，甚至導(dǎo)致腹腔間室綜合征[1]。 重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征病情極為兇險(xiǎn)，病死率相對(duì)較高，其死亡時(shí)間主要在急性反應(yīng)期，死亡原因主要為早期器官衰竭[2]。 為此，早期治療對(duì)于促進(jìn)重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征患者轉(zhuǎn)歸、降低死亡率具有十分積極的現(xiàn)實(shí)意義。 廣東省茂名市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2010 年1 月～2014 年10 月將早期高流量血液濾過聯(lián)合微創(chuàng)置管引流術(shù)應(yīng)用于重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征患者的臨床治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年1 月～2014 年10 月在我院接受治療的重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征患者98 例，男70 例，女28 例，年齡19～70 歲，平均（43.52±2.05）歲。所有患者均依據(jù)2004 年制訂的 《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[3]以及腹腔間室綜合征腹內(nèi)壓分級(jí)法[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征臨床癥狀及生化改變；局部并發(fā)胰腺壞死、胰腺膿腫、假性囊腫等；器官衰竭；腹腔壓力＞25 mmH2O；急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥8 分；Ranson≥3 分；CT 分級(jí)為D、E 級(jí)；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病或合并癥；精神病、孕婦、危重癥等特征人群；未簽訂知情同意書。 將上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對(duì)照組，各49 例。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意并簽訂知情同意書，報(bào)我院倫理委員會(huì)備案處理。

1.2 方法

兩組患者均行胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抗感染等傳統(tǒng)對(duì)癥支持治療。

1.2.1 對(duì)照組 行早期高流量血液濾過治療。貝朗血濾機(jī)，HIPS-12 血濾器，愛貝爾雙腔透析導(dǎo)管，在線聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液，高位出血患者無(wú)肝素抗凝。 血濾劑量≥42.8 mL/（h·kg），血流量為220～250 mL/min，置換液為3～4 L/h，8～12 h/次，行3～5 次治療。

1.2.2 聯(lián)合組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)置管引流治療。 患者仰臥位，B 超腹水定位選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，選擇1.7 mm×20.0 mm、單腔16G 中心靜脈導(dǎo)管，局麻后，將中心靜脈導(dǎo)管穿刺進(jìn)入腹腔，導(dǎo)管導(dǎo)入，引流出腹腔液體后縫合固定導(dǎo)管，置管需低于腹腔液體區(qū)，以便引流充分。 操作完成后以肝素帽將導(dǎo)管末端封閉，接引流袋引流。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前后采集患者靜脈血2 mL，以EDTAK2抗凝處理， 觀察兩組患者治療前后白介素-6 （IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反 應(yīng) 蛋 白（CRP）、血 鉀（K+）、血 鉻（Cr）、血尿素氮（BUN）水平；觀察兩組患者治療前后胃腸黏膜pH、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（R）、心率（HR）情況。

IL-6、IL-10、TNF-α 行ELISA 檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，試劑盒由上海信然生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；CRP 行免疫透射比濁法檢測(cè)，嚴(yán)格按照C-反應(yīng)蛋白液體試劑盒說明書操作， 試劑盒由DiaSys Di agnostic Systems GmbH 生產(chǎn)；胃腸黏膜pH 以胃張力計(jì)檢測(cè)，以胃張力計(jì)導(dǎo)管抽取胃液，使用酸度計(jì)對(duì)其pH 值進(jìn)行測(cè)定；血K+、血Cr、BUN 以全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800 型，） 進(jìn)行檢測(cè)；MAP以標(biāo)準(zhǔn)袖帶式水銀柱血壓計(jì)檢測(cè)，取間隔5 min 兩次測(cè)量的收縮壓、舒張壓的平均值；R、HR 以心肺功能測(cè)試儀檢測(cè)。

兩組患者均隨訪觀察30 d，觀察患者預(yù)后及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后白介素-6、白介素-10、腫瘤壞死因子-α、C 反應(yīng)蛋白水平比較

兩組患者治療前IL-6、IL-10、TNF-α、CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組IL-6、IL-10、TNF-α、CRP 水平均降低，且組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；聯(lián)合組治療后IL-6、IL-10、TNF-α、CRP 水平顯著低于對(duì)照組治療后，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后白介素-6、白介素-10、腫瘤壞死因子-α、C 反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后白介素-6、白介素-10、腫瘤壞死因子-α、C 反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜0.05；IL-6：白介素-6；IL-10：白介素-10；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應(yīng)蛋白

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2.2 兩組患者治療前后血鉀、血鉻、血尿素氮、胃腸黏膜pH 水平比較

兩組患者治療前血K+、血Cr、BUN、胃腸黏膜pH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組血K+、血Cr、BUN 水平均顯著低于治療前，且組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后兩組胃腸黏膜pH 值略高于治療前，但組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；聯(lián)合組治療后血K+、血Cr、BUN 水平均顯著低于對(duì)照組治療后，且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；聯(lián)合治療組治療后胃腸黏膜pH 與對(duì)照組治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后血鉀、血鉻、血尿素氮、胃腸黏膜pH 水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血鉀、血鉻、血尿素氮、胃腸黏膜pH 水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜0.05；BUN：血尿素氮

組別 血鉀（mmol/L）血鉻（mmol/L）BUN（mmol/L） 胃腸黏膜pH聯(lián)合組（n = 49）治療前治療后對(duì)照組（n = 49）治療前治療后5.12±0.89 4.11±0.65*#755.95±24.76 385.87±11.85*#21.56±4.62 14.02±2.75*#6.55±0.21 7.30±0.35 5.16±0.87 4.78±0.76*756.12±24.82 406.20±11.54*21.87±4.52 17.03±2.84*6.57±0.36 7.26±0.31

2.3 兩組患者治療前后平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、心率比較

兩組患者治療前MAP、R、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組R、HR 均低于治療前，MAP 高于治療前，且組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；聯(lián)合組治療后R、HR 顯著低于對(duì)照組治療后，MAP 顯著高于對(duì)照組治療后，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、心率比較（±s）

表3 兩組患者治療前后平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、心率比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜0.05；MAP：平均動(dòng)脈壓；R：呼吸頻率；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

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2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

聯(lián)合組存活率高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征的發(fā)生原因

重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期，由于過度釋放炎癥細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)，大量液體滲出到腹腔，使腹腔內(nèi)壓快速增加，腹內(nèi)高壓致使多器官功能失常，并最終導(dǎo)致多器官衰竭，發(fā)生腹腔間室綜合征[5]。 研究發(fā)現(xiàn)，在腹內(nèi)壓升高到20 mmHg 以上會(huì)嚴(yán)重影響心血管系統(tǒng)[6]。腹內(nèi)壓升高對(duì)門靜脈、下腔靜脈形成直接壓迫作用，致使靜脈回流水平降低，外周阻力及胸腔壓力增加。腹內(nèi)高壓上抬膈肌，增大胸腔內(nèi)壓力，進(jìn)而推動(dòng)心室充盈壓、肺動(dòng)脈壓以及中心靜脈壓上升。 在胸腔壓力增大情況下，心室發(fā)生順應(yīng)性下降，且其舒張末期容積降低，心排血量隨之減少[7-8]。 Zhou 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，若腹內(nèi)壓≥25 mmHg，患者心排血量顯著降低，外周血管的阻力也顯著增加，此時(shí)，各系統(tǒng)及器官位于低灌注水平，但此時(shí)部分患者的血壓未見顯著變化。持續(xù)的低灌注水平將會(huì)導(dǎo)致大腦、肺、腎等重要器官損傷，最終引發(fā)多器官衰竭，致使患者死亡[10-11]。

3.2 重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征的治療

由于腹內(nèi)高壓為重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征最基本的病理性變化，為此，在重癥急性胰腺炎治療過程中，腹內(nèi)壓力一旦增加，便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以避免腹腔間室綜合征的發(fā)生與發(fā)展。 本研究所有患者盡管處于早期階段， 但腹腔壓力已在25 mmH2O 以上，已經(jīng)出現(xiàn)典型的腹腔間室綜合征癥狀。 為此，在治療上除給予患者胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抗感染等傳統(tǒng)對(duì)癥支持治療外，還給予高流量血液濾過聯(lián)合微創(chuàng)置管引流治療。早期高流量血液濾過能夠快速糾正患者體內(nèi)水分、電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，清除炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫功能，清除第三間隙多余的水分，改善微循環(huán)，緩解組織水腫[12]。 微創(chuàng)置管引流能夠快速緩解腹內(nèi)高壓，導(dǎo)出腹腔內(nèi)含有大量毒素的積液，緩解病情發(fā)展[13]。

3.3 重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征的相關(guān)研究

研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α 為引發(fā)炎癥反應(yīng)的重要因子，而IL-6 可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，IL-10 可抑制炎性介質(zhì)的釋放，緩解炎癥反應(yīng)，避免多臟器損傷；作為人體炎性標(biāo)志物，CRP 能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體的炎癥狀況，且易于通過對(duì)流彌散清除[14-15]。 王攀等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)，血液濾過劑量越大，清除炎癥介質(zhì)越多，其臨床癥狀改善就越明顯。本研究選擇血濾劑量為42.8 mL/（h·kg），可顯著增加對(duì)流清除效率，促使炎性介質(zhì)與濾膜的接觸，增加吸附效率，進(jìn)而下調(diào)患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，糾正患者體內(nèi)免疫失衡狀態(tài)，改善系統(tǒng)及器官功能。在本研究中，兩組患者治療后所有觀察指標(biāo)均較治療前顯著改善，且聯(lián)合組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，聯(lián)合組存活率顯著高于對(duì)照組。 提示早期高流量血液濾過聯(lián)合微創(chuàng)置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征效果顯著優(yōu)于單純應(yīng)用早期高流量血液濾過治療。此外，研究發(fā)現(xiàn)，在重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)腹內(nèi)高壓但尚無(wú)顯著的腹腔間室綜合征癥狀之前，胃腸黏膜已呈現(xiàn)出酸中毒跡象，此時(shí)，如果檢測(cè)胃腸黏膜內(nèi)pH 值，即可發(fā)現(xiàn)pH 已明顯降低[17-19]。史景峰等[20]研究證明，胃腸黏膜內(nèi)pH 值與腹內(nèi)壓呈現(xiàn)明顯的反比關(guān)系，提示胃腸黏膜內(nèi)pH 值可以作為早期診斷腹內(nèi)高壓的指標(biāo)。 在本研究中，兩組患者治療前胃腸黏膜內(nèi)pH 均顯著低于正常值，提示患者腹內(nèi)高壓已相當(dāng)嚴(yán)重，治療后，兩組患者胃腸黏膜內(nèi)pH 均上升，但聯(lián)合組上升幅度高于對(duì)照組，也說明聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，早期高流量血液濾過聯(lián)合微創(chuàng)置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎腹腔間室綜合征可顯著降低患者血K+水平，改善腎功能，減輕酸中毒，改善患者心率、呼吸、血壓及其臨床癥狀，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸，值得應(yīng)用于臨床。

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