脈壓指數(shù)聯(lián)合同型半胱氨酸對(duì)冠脈嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值

徐通達(dá) 張延斌 李東野 陳軍紅 王超凡 王鳳麗 劉海云 張 歡

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇徐州 221002

冠心?。–HD）是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病。 原發(fā)性高血壓（EH）是CHD 發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。近年來(lái)相關(guān)資料顯示，脈壓指數(shù)（PPI）與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，但是反映血壓特征的各血壓參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變及病變范圍的關(guān)系尚不很明確，相關(guān)研究還較少[1]。同型半胱氨酸（Hcy）是人體內(nèi)含硫氨基酸的一個(gè)重要的代謝中間產(chǎn)物，高Hcy 可能是動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因子，但其在CHD 的發(fā)生、發(fā)展中的作用仍存在爭(zhēng)議[2]。 本文旨在探討PPI、Hcy 水平及二者聯(lián)合對(duì)EH 患者發(fā)生CHD 的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值及冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系，進(jìn)而闡明PPI、Hcy 對(duì)CHD 發(fā)生、發(fā)展的影響及選擇治療策略上的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年4 月～2014 年12 月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心內(nèi)科住院診斷為EH且行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）的患者320 例，根據(jù)CAG結(jié)果，將其分為CHD 組（n = 225）和正常組（n = 95）。排除合并各種先天性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血等可能對(duì)PPI 水平有影響者，同時(shí)排除1 型糖尿病及繼發(fā)性高血壓者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy 的檢測(cè) 所有受試者于入院次日清晨采集血液標(biāo)本進(jìn)行包括Hcy、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)等在內(nèi)的檢查，其中采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（上海江萊生物科技有限公司）測(cè)定血清Hcy 值。以血Hcy≥15 μmol/L 診斷為高Hcy 血癥。根據(jù)PPI 及Hcy 水平將CHD 組患者分為6 組，A 組：Hcy＜15 μmol/L 且PPI＜0.4 組（n=77）；B 組：Hcy≥15 μmol/L 且PPI＜0.4 組（n=26）；C 組：Hcy＜15 μmol/L且0.4≤PPI＜0.5 組（n=109）；D 組：Hcy≥15 μmol/L 且0.4≤PPI＜0.5 組（n=27）；E 組：Hcy＜15 μmol/L 且PPI≥0.5 組（n = 31）；F 組：Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 組（n =50）。

1.2.2 Gensini 法積分評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度 ①患者局麻后，采用Judkins 法經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，多體位采集以獲得滿意的圖像。根據(jù)CAG 結(jié)果，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟科醫(yī)師判定評(píng)價(jià)造影結(jié)果，有任何一支或以上冠狀動(dòng)脈狹窄（≥50%）或閉塞診斷為CHD。②冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用Gensini 法積分[3]：狹窄程度＜25%計(jì)1 分；25%～＜50%計(jì)2 分；50%～＜75%計(jì)4 分；75%～＜90%計(jì)8 分；90%～＜99%計(jì)16 分；99%～100%計(jì)32 分。 根據(jù)病變部位不同，求出單處病變積分與系數(shù)乘積：左主干病變×5；前降支近段×2.5；前降支中段×1.5；回旋支近段×2.5；左室后側(cè)支×0.5；前降支第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支×1。 以上積分求和，為每位患者的Gensini 總積分。

1.2.3 脈壓（PP）及PPI 的計(jì)算方法 根據(jù)2011 年《中國(guó)高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3 次測(cè)量，收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg診斷為高血壓。 PP=SBP-DBP、PPI=PP/SBP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，以Pearson 相關(guān)分析PPI、Hcy 與CHD 的相關(guān)關(guān)系；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組間年齡、吸煙史、糖尿病史、總膽固醇、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白膽固醇比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），Hcy、血壓參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），尤其以Hcy、PPI 在冠心病組與正常組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見(jiàn)表1。

2.2 PPI 與Hcy 聯(lián)合分組的各組CHD 患病率比較

CHD 患病率及OR 值隨PPI 和Hcy 水平的升高呈遞增趨勢(shì)，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表1 兩組的臨床資料比較（±s）

表1 兩組的臨床資料比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；PP：脈壓；PPI：脈壓指數(shù)；CHOL：總膽固醇；TG：三酰甘油；Hcy：同型半胱氨酸；GLU：空腹血糖；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；CHD：冠心病

組別 年齡（歲） SBP（mmHg） DBP（mmHg） PP（mmHg） PPI（mmHg） CHOL（mmol/L） TG（mmol/L）正常組（n = 95）CHD 組（n = 225）P 值61.44±9.16 65.56±9.85＜0.01 156.17±23.80 164.87±22.61＜0.05 92.88±15.48 88.35±14.83＜0.05 65.29±12.43 71.52±14.59＜0.05 0.41±0.08 0.49±0.07＜0.01 4.59±0.96 4.83±1.05＜0.05 1.69±0.70 1.99±1.29＜0.05組別 Hcy （μmol/L） GLU（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） 吸煙史（例，否/是） 糖尿病史（例，否/是） 性別（例，男/女）正常組（n = 95）CHD 組（n = 225）P 值12.13±2.10 16.42±3.13＜0.01 5.75±0.77 6.14±1.93＜0.05 1.36±0.26 1.35±0.38＞0.05 2.80±0.84 3.01±0.99＜0.05 75/20 139/86＜0.05 86/9 172/53＜0.05 51/44 154/71＞0.05

表2 PPI 與Hcy 聯(lián)合分組的各組CHD 患病率比較

2.3 高Hcy 者CHD 患病率及冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度比較

其中Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 者與僅Hcy≥15 μmol/L 者比較，CHD 患病率與Gensini 積分呈增高趨勢(shì)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 和P ＜0.01）。 見(jiàn)表3。

表3 高Hcy 者CHD 患病率及冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度比較（±s）

表3 高Hcy 者CHD 患病率及冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度比較（±s）

注：Hcy：同型半胱氨酸；CHD：冠心病

指標(biāo) 例數(shù)CHD 患病率（%）SQRT Gensini（分）Hcy≥15 μmol/L Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 P 值103 50 86（81.13）48（96.00）0.013 6.66±2.29 7.69±2.05 0.004

2.4 PPI 與Hcy 聯(lián)合分組評(píng)估Gensini 積分

Gensini 積分隨PPI 和Hcy 的升高呈遞增趨勢(shì)，對(duì)Gensini 積分行單因素方差分析， 組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；組間兩兩比較，A 組與其他各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；D、E、F 組與B 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；E、F 組與C、D 組比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；F 組與E 組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

表4 PPI 與Hcy 聯(lián)合分組的Gensini 積分分析（分，±s）

表4 PPI 與Hcy 聯(lián)合分組的Gensini 積分分析（分，±s）

注：與A 組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與B 組比較，▲P ＜0.05，▲▲P ＜0.01；與C 組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01；與D 組比較，▼P ＜0.05，▼▼P ＜0.01；與E 組比較，▽P ＜0.01；PPI：脈壓指數(shù)；Hcy：同型半胱氨酸

組別 例數(shù) SQRT Gensini 積分A 組B 組C 組D 組E 組F 組77 26 109 27 31 50 3.25±1.02 4.97±1.19*▲4.39±1.05*5.51±2.02**▲5.99±2.66**▲△▼7.69±2.05**▲▲△△▼▼▽

2.5 各危險(xiǎn)因素與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)分析

依據(jù)造影結(jié)果，根據(jù)受累冠狀動(dòng)脈支數(shù)將患者分為：1 支組（n=43）、2 支組（n=59）和3 支組（n=123），三組Gensini 積分分別為（3.96±2.18）、（6.36±3.64）、（14.46±3.31）分。 以患者年齡、SBP、PP、PPI、Hcy 為自變量，以Gensini 積分為因變量，相關(guān)分析結(jié)果表明，Gensini 積分與患者年齡、SBP、PP、PPI、Hcy 呈正相關(guān)（P ＜0.01），與DBP 呈弱負(fù)相關(guān)（P ＜0.01），以與PPI、Hcy 的相關(guān)性最高。 見(jiàn)表5。

表5 各因素與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

3 討論

EH 作為CHD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已被廣泛認(rèn)可。隨著患者血壓的升高，CHD 發(fā)病危險(xiǎn)愈來(lái)愈大。 然而，隨著年齡的增加，DBP 有時(shí)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，所以，有時(shí)單純通過(guò)血壓數(shù)值難以評(píng)估其患CHD 的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。SBP 和DBP 的差值被稱為PP，導(dǎo)致SBP 和DBP 的改變因素均可引起PP 值的變化。 盡管如此，PP 評(píng)價(jià)血管僵硬度有其自身的局限性，PP 是一個(gè)相對(duì)值，同一個(gè)PP 值可以有對(duì)應(yīng)多個(gè)SBP 與DBP 的組合，因此決定了PP 值來(lái)評(píng)價(jià)不同個(gè)體間血管僵硬度的差異的局限[6-7]。 有研究證實(shí)[8]，PPI 的變化幅度小于PP，且二者之間有著明確的相關(guān)性，即PP 大者PPI 相應(yīng)地也大，反之亦然。 為了進(jìn)一步檢測(cè)PPI 預(yù)測(cè)CHD 發(fā)病危險(xiǎn)的價(jià)值，本研究通過(guò)應(yīng)用PPI 及聯(lián)合Hcy 評(píng)估其患CHD 的發(fā)病率及冠脈病變的嚴(yán)重程度。

當(dāng)不同個(gè)體PP 值相同而PPI 不同時(shí)，PPI 的差異就更真實(shí)地反映了血管僵硬度的不同[9]；同樣地，同一個(gè)體在不同時(shí)間的SBP 和DBP 是不同的，但變化特征是相對(duì)一致。 這樣，PP 的變化可能較大而PPI 的變化則相對(duì)恒定，也就能更好地反映同一個(gè)體血管僵硬度的大小[10]。 本研究采用Gensini 冠脈病變積分作為評(píng)定冠脈狹窄程度的方法，Gensini 冠脈病變積分方法反映冠脈病變的范圍和冠脈狹窄的程度，可以準(zhǔn)確、客觀和全面地反映冠脈病變的嚴(yán)重程度，增加了研究結(jié)果的可靠性[11]。 結(jié)果顯示Gensini 積分隨PPI升高呈遞增趨勢(shì)， 尤其以Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 組Gensini 積分最高。 但由于Gensini 冠脈病變積分評(píng)估需要通過(guò)CAG 方法， 由于CAG 為有創(chuàng)檢查，且存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 放射線損傷及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不易為患者所接受[12]。 故通過(guò)PPI 檢測(cè)，可以準(zhǔn)確、客觀和全面地反映冠脈病變的嚴(yán)重程度，且避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、放射線損傷及降低患者費(fèi)用。

Hcy 是人體內(nèi)含硫氨基酸的一個(gè)重要的代謝中間產(chǎn)物，可能是動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子[13]。 有研究顯示，高血壓如果合并高Hcy 是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素[14]。 Hcy 促進(jìn)了血管平滑肌細(xì)胞增殖參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，并促使血小板聚集，與載脂蛋白B 形成致密的復(fù)合物易于被血管壁巨噬細(xì)胞吞噬，引起血管壁脂肪堆積[15]。

本研究結(jié)果顯示，Hcy 隨著冠脈病變支數(shù)及Gensini 積分的增加呈增加趨勢(shì)，尤以Hcy≥15 μmol/L且PPI≥0.5 組Gensini 積分最高。 同時(shí)本研究顯示，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與患者的PPI 與Hcy 成正相關(guān)，這充分說(shuō)明了高Hcy 血癥患者可較早出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，是CHD 形成的重要危險(xiǎn)因素[16-17]。 PPI 聯(lián)合Hcy分組與單純PPI 或單純Hcy 相比對(duì)CHD 發(fā)生有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、放射線損傷及降低患者費(fèi)用。EH 患者PPI 及Hcy 對(duì)EH 患者CHD 嚴(yán)重程度有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值，且隨著PPI 和Hcy 的升高，冠狀動(dòng)脈狹窄程度有加重趨勢(shì)，可用于評(píng)估EH 患者的危險(xiǎn)分層和心血管疾病的預(yù)后[18-19]。 因此在臨床工作中，對(duì)高血壓患者在降壓的同時(shí)加強(qiáng)Hcy 的監(jiān)測(cè)和PPI 的干預(yù)，對(duì)于降低心血管事件、改善預(yù)后、提高患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，無(wú)疑具有重要的臨床意義[20]。 另外，由于本研究未能平行對(duì)照入選患者降壓藥和心血管藥物使用情況，且患者行CAG，使入選病例時(shí)具有一定選擇性，這是本研究的不足之處。

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