早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合在胃癌全胃切除術(shù)后的應(yīng)用效果

關(guān)慧慧 孫 威

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外三科，遼寧沈陽 110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胃腸營(yíng)養(yǎng)減肥外科，遼寧沈陽 110004

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除病變并重建消化道是主要治療手段，全胃切除術(shù)并食管空腸Roux-en-Y 吻合， 消化道結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生巨大改變并影響患者營(yíng)養(yǎng)吸收，由于術(shù)前多數(shù)胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，因此術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)其消化功能和免疫功能恢復(fù)有重要意義[1]。 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)是重要的胃癌術(shù)后護(hù)理工作， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)是主要的營(yíng)養(yǎng)方式，有研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)[2]。 本研究對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）全胃切除術(shù)胃癌患者術(shù)后分別采用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合與全腸外營(yíng)養(yǎng)，觀察兩種方法對(duì)患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腸道功能恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年6 月～2015 年2 月在我院行全胃切除術(shù)的胃癌患者64 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)、病理檢查均證實(shí)為胃癌；符合全胃切除術(shù)適應(yīng)證；采用全胃切除術(shù)+食管空腸Roux-en-Y 吻合進(jìn)行消化道重建。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；凝血功能異常；既往消化道重建手術(shù)史；合并其他惡性腫瘤。 按術(shù)后營(yíng)養(yǎng)途徑分為腸內(nèi)外結(jié)合組37 例和腸外組27 例，兩組年齡、性別、體重指數(shù)、臨床分期、卡氏評(píng)分（Karnofsky 評(píng)分）、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分（ECOG 評(píng)分）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)方法 兩組患者均行頸內(nèi)靜脈穿刺并留置中心靜脈導(dǎo)管。腸外組患者所有熱量均經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給予腸外營(yíng)養(yǎng)，包括脂肪乳、電解質(zhì)、氨基酸、維生素、微量元素等。 腸內(nèi)外結(jié)合組術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管并固定于左側(cè)腹壁，腸內(nèi)外結(jié)合組術(shù)后經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給予腸外營(yíng)養(yǎng)，熱量根據(jù)患者具體需求進(jìn)行計(jì)算， 術(shù)后8～12 h 注入生理鹽水250～500 mL，術(shù)后24 h 經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF），250～500 mL， 速度20 mL/h，密切觀察患者臨床癥狀，若未出現(xiàn)消化道不適癥狀可逐漸增加注入速度，若無不良反應(yīng)術(shù)后第3 天可逐漸增至1000～1500 mL，速度100 mL/h，待患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可同時(shí)進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食和空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在達(dá)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供全部能量之前，經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足所缺能量。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 腸外營(yíng)養(yǎng)液需根據(jù)醫(yī)囑計(jì)算每日配比劑量，嚴(yán)格無菌原則，現(xiàn)用現(xiàn)配，冬天需用恒溫加熱器保暖，患者床頭抬高30°～45°呈半坐臥位，速度循序漸進(jìn)由慢至快，密切觀察患者臨床癥狀，定期進(jìn)行中心置管及周圍皮膚清潔消毒， 保持輸液管暢通，秋冬超過24 h 應(yīng)更換，春夏超過8 h 應(yīng)更換。

1.2.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)液均經(jīng)恒溫加溫至37～40℃， 根據(jù)患者胃腸道耐受程度注入速度逐漸增加，觀察患者是否出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心、腹脹、腹瀉等，定期采用生理鹽水進(jìn)行鼻腸營(yíng)養(yǎng)管沖洗，每日3～4 次，保持管道通暢和牢固固定，消毒清潔鼻腔及周圍皮膚預(yù)防感染；發(fā)生腹瀉則應(yīng)降低注入速度，待腸道癥狀減輕再逐漸增加速度，若癥狀未減輕，則應(yīng)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液注入量，當(dāng)日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏熱量則由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足，嚴(yán)重不耐受者停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改為全腸外營(yíng)養(yǎng)。 健康教育：由于腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均需長(zhǎng)時(shí)間輸注，需取得患者及家屬理解和接受，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方案相關(guān)知識(shí)介紹，并教會(huì)家屬基本的護(hù)理方法，觀察不良反應(yīng)；并訓(xùn)練患者床上生活技巧，學(xué)會(huì)床上完成排尿、排便等日常生活行為，早期肢體主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，預(yù)防局部循環(huán)不良等。心理護(hù)理：術(shù)后早期長(zhǎng)時(shí)間臥床， 患者和家屬極易出現(xiàn)負(fù)面情緒，主動(dòng)詢問并傾聽患者對(duì)術(shù)后腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的疑問及心理壓力源，進(jìn)行心理壓力疏導(dǎo)和安慰，鼓勵(lì)家屬給予患者更多的關(guān)愛，以舒緩患者心理壓力。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 體重、血清白蛋白、血紅蛋白，術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)后體重、血清白蛋白、血紅蛋白比較

腸內(nèi)外結(jié)合組術(shù)后7 d 體重減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），腸外組術(shù)后7 d 體重顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；腸內(nèi)外結(jié)合組術(shù)后7 d 血清白蛋白和血紅蛋白含量較術(shù)前明顯升高 （P ＜0.05），并明顯高于腸外組（P ＜0.05），腸外組血清白蛋白和血紅蛋白含量較術(shù)前略變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后體重、血清白蛋白、血紅蛋白比較（±s）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后體重、血清白蛋白、血紅蛋白比較（±s）

注：t*、P*：兩組術(shù)后7 d 比較

組別 例數(shù) 體重（kg） 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L）腸內(nèi)外結(jié)合組術(shù)前術(shù)后7 d t 值P 值腸外組術(shù)前術(shù)后7 d t 值P 值t*值P*值37 61.28±2.31 58.27±1.27 1.215＞0.05 25.01±3.52 29.52±2.68 3.959＜0.05 115.61±12.54 118.58±13.85 3.014＜0.05 27 62.13±2.38 55.48±2.14 4.086＜0.05 2.515＞0.05 25.08±3.45 26.52±1.59 0.859＞0.05 3.598＜0.05 114.85±12.46 113.59±11.65 0.897＞0.05 3.158＜0.05

2.2 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較

術(shù)后腸內(nèi)外結(jié)合組排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間與腸外組比較明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 排氣時(shí)間排便時(shí)間經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間住院時(shí)間腸內(nèi)外結(jié)合組腸外組t 值P 值37 27 2.08±0.32 3.89±0.59 2.898＜0.05 2.92±0.63 4.85±0.86 3.021＜0.05 5.26±0.83 6.08±0.84 1.895＞0.05 12.68±2.58 15.75±2.84 3.258＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腸內(nèi)外結(jié)合組術(shù)后2 d 有2 例出現(xiàn)輕微腹脹，1例出現(xiàn)腹瀉，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減量、減速后緩解。 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

胃癌患者消化道功能障礙使得多數(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降而影響全身機(jī)能，消化道重建手術(shù)后食管與空腸吻合，空腸替代部分胃的作用，使消化道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯改變，術(shù)后早期重建的消化道功能尚未恢復(fù)，腸蠕動(dòng)和吸收功能降低，無法經(jīng)口進(jìn)食攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[3-5]。腸外營(yíng)養(yǎng)則經(jīng)由靜脈輸注患者所需熱量及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)保證患者每日所需，減輕腸道負(fù)擔(dān)使其逐漸由麻痹狀態(tài)恢復(fù)正常功能，帶腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后再改為經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物，是消化道重建術(shù)后早期主要的營(yíng)養(yǎng)治療方式之一[6-7]。 研究表明，術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸道黏膜萎縮和腸道細(xì)菌移位發(fā)生，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及消化吸收功能恢復(fù)， 更有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均衡吸收；腸外營(yíng)養(yǎng)可能使患者血糖明顯升高，可能增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。 鼻腸管、鼻胃管是主要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，全胃切除術(shù)后采用鼻腸管將經(jīng)科學(xué)配比的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液注入空腸，但早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能增加患者消化道不良反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、腹脹、腹瀉等癥狀，并影響當(dāng)日營(yíng)養(yǎng)攝取[11]。 有研究認(rèn)為，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合可在患者恢復(fù)腸道功能之前由靜脈補(bǔ)足所缺營(yíng)養(yǎng)，更有利于患者術(shù)后早期的恢復(fù)[12-13]。

腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均由護(hù)士完成操作，護(hù)理過程同時(shí)需關(guān)注患者及家屬心理狀態(tài)。胃癌全胃切除術(shù)對(duì)患者及家屬都是重要的事件，可能產(chǎn)生巨大的心理壓力，對(duì)術(shù)后患者無法進(jìn)食產(chǎn)生擔(dān)憂，術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間輸液可能引起家屬不理解，因此，術(shù)前需對(duì)患者和家屬進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的健康教育，以獲得患者和家屬的理解、配合。 在術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)主動(dòng)關(guān)系患者心理狀態(tài)并給予紓解， 改善患者心理狀態(tài)，積極面對(duì)疾病和營(yíng)養(yǎng)治療。長(zhǎng)時(shí)間保持臥位或坐臥位可能增加術(shù)后發(fā)生肺部感染、下肢深靜脈血栓的形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)， 需指導(dǎo)患者和家屬積極進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng)，更換體位[14-16]。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸入操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則， 腸外營(yíng)養(yǎng)液配置應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，由于營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)特殊不宜長(zhǎng)時(shí)間保存，夏天應(yīng)減少單次配置量，秋冬超過24 h 應(yīng)更換，春夏超過8 h 應(yīng)更換[17-20]，避免長(zhǎng)時(shí)間放置產(chǎn)生不良影響。 因此，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合不僅可以補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足，還可以減少腸外營(yíng)養(yǎng)液配置量，操作靈活且更安全。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理則需密切觀察患者臨床癥狀，循序漸進(jìn)加量、加速，階段性觀察患者腸道耐受情況，一旦發(fā)生不耐受則應(yīng)減量、減速至前一天水平，并密切觀察癥狀是否緩解，在達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)，可以使患者獲得更全面的營(yíng)養(yǎng)供給。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理還需密切觀察鼻腸管的清潔、通暢，每日進(jìn)行至少3～4 次生理鹽水沖洗。留置鼻腸管會(huì)導(dǎo)致患者不適，需耐心解釋，疏導(dǎo)情緒，對(duì)難以耐受的患者可改為腸外營(yíng)養(yǎng)。

本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)外結(jié)合組患者術(shù)后7 d，體重?zé)o明顯減輕，但血清白蛋白、血紅蛋白改善顯著，腸外組體重顯著減輕，血清白蛋白、血紅蛋白改善不明顯，提示腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合更有利于改善術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，白蛋白和血紅蛋白的升高也有利于恢復(fù)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)胃癌術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。 腸內(nèi)外結(jié)合組患者排氣、排便時(shí)間較腸外組縮短，說明腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合可以促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)。腸內(nèi)外結(jié)合組有1 例發(fā)生吻合口漏提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需確認(rèn)鼻腸管位置，術(shù)后避免移位，注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液注入速度，避免對(duì)吻合口造成不利影響。 雖然兩組經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)的時(shí)間無明顯差異， 但臨床觀察顯示，腸內(nèi)外結(jié)合組患者開始進(jìn)食流食耐受性和進(jìn)食量均好于腸外組，可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于促進(jìn)腸道黏膜功能及蠕動(dòng)功能恢復(fù)有關(guān)。 腸內(nèi)外結(jié)合組術(shù)后2 d 有3 例出現(xiàn)輕微腸道不耐受癥狀，其中2 例出現(xiàn)輕微腹脹，1 例出現(xiàn)腹瀉，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減量、減速后緩解，相應(yīng)增加當(dāng)日腸外營(yíng)養(yǎng)量。術(shù)后腸內(nèi)外結(jié)合組住院時(shí)間明顯少于腸外組，說明腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合更有利于胃癌全胃切除術(shù)后機(jī)能恢復(fù)。 經(jīng)全面護(hù)理干預(yù)，獲得患者及家屬的配合， 兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合較腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于提高胃癌全胃切除術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。 需密切觀察患者臨床癥狀，給予全面護(hù)理干預(yù)，預(yù)防不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。

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