加味大承氣湯保留灌腸改善肝膽手術后胃腸蠕動功能54 例

許志娟，郝 巍，吳鳳忠，王俊偉

(1. 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000; 2. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011; 3. 河北省灤平縣中醫(yī)院，河北 承德 068250; 4. 河北省萬全縣醫(yī)院，河北 張家口 076250)

肝膽手術后由于麻醉、消化道結構的改變、胃腸激素紊亂及術后鎮(zhèn)痛等原因導致患者伴發(fā)腹脹、胃腸動力低下等功能障礙。胃腸功能運動障礙，可使腸內容物滯留，致菌群迅速繁殖，產生內毒素及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性介質，嚴重影響手術切口愈合，嚴重者可發(fā)生麻痹性腸梗阻、吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥[1]。大承氣湯具有營養(yǎng)胃腸黏膜、通下攻里、除滿消脹、行氣通便之功效。筆者采用加味大承氣湯保留灌腸改善肝膽手術患者術后胃腸蠕動功能，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省中醫(yī)院和河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院肝膽外科2013年7 月至2014 年6 月收治的擬行肝膽手術患者106 例，年齡30 ～60 歲，排除糖尿病患者，均簽署知情同意書。入選患者中，男56 例，女50 例;年齡33 ～57 歲，平均(46.8±6.2)歲;腹腔鏡膽囊切除術36 例;肝葉切除術25 例，膽腸吻合術21 例，腹腔鏡轉開腹膽囊切除術13 例，膽囊癌根治術11 例;全身麻醉49 例，椎管內麻醉57 例。按隨機數字表法分為觀察組54 例和對照組52例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

對照組患者術后給予常規(guī)抗生素治療、禁食、胃腸減壓，并給予腸外營養(yǎng)支持，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂;術后8 h 肌肉注射維生素B1，每日1 次，每次100 mg，連續(xù)治療3 d。觀察組在對照組基礎上于術后當天給予加味大承氣湯保留灌腸，組方為大黃、芒硝各30 g，厚樸、枳實各15 g，腹脹、氣滯甚者加木香、萊菔子各15 g，血瘀者加桃仁15 g，寒盛加制附子15 g，濕熱加黃芩、黃連各10 g;加水500 mL 浸泡2 h，煎煮至200 mL，涼至40 ℃左右通過注射器連接導管抽取藥液緩慢注入直腸，每日1 次，每次120 ～150 mL，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標

記錄患者術后腹脹消失、腸鳴音恢復與首次肛門排氣時間，每分鐘聽到5 次及以上腸鳴音視為腸鳴音恢復[2]。于術前1 d，術后2 h、1 d、2 d、3 d 分別采靜脈血5 mL，離心后取血漿，置-20 ℃冰箱保存待檢，采用中科中佳GC-1500 γ 放射免疫計數器測定(放射免疫分析法)胃動素水平，試劑盒購自北京東亞免疫技術研究所。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

1.4 統計學處理

運用Excel 軟件建立數據庫，采用SPSS 17.0 統計軟件進行分析。定量數據用± s 表示，采用u 檢驗;定性數據采用χ2檢驗。檢驗水準α 取雙側，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表3。

表2 兩組患者術后胃腸蠕動功能恢復時間比較( ± s，h)

表2 兩組患者術后胃腸蠕動功能恢復時間比較( ± s，h)

組別觀察組(n=54)對照組(n=52)u 值P腹脹消失15.5 ±4.6 19.8 ±5.8 4.219＜0.01腸鳴音恢復27.3 ±8.4 35.5 ±10.1 4.536＜0.01首次肛門排氣37.2 ±7.9 44.0 ±10.6 3.734＜0.01

表3 兩組患者不同觀察時點胃動素水平比較( ± s，pg/mL)

表3 兩組患者不同觀察時點胃動素水平比較( ± s，pg/mL)

組別觀察組(n=54)對照組(n=52)u 值P 值術前1 d 96.7±22.4 92.5±19.5 1.031 0.305術后2 h 62.5±18.7 64.3±15.4 0.542 0.589術后1 d 98.8±25.2 74.3±20.5 5.500＜0.01術后2 d 133.6±34.4 86.1±21.6 8.547＜0.01術后3 d 120.2±27.5 117.7±30.1 0.446 0.657

3 討論

肝膽手術無論是常規(guī)開腹手術還是腹腔鏡手術通常在氣管插管全身麻醉或硬膜外復合麻醉下實施，麻醉藥物使腸壁內源性運動神經受到抑制，胃腸道處于暫時性麻痹狀態(tài)，加上手術對胃腸消化道等器官的損傷、牽拉及術后鎮(zhèn)痛藥物的使用等，胃腸蠕動減弱，腸腔積氣，患者常表現為腹脹、膈肌上抬致腹式呼吸加強、便秘等，嚴重者可因腹腔壓力增高影響下肢靜脈回流，形成下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。上述表現均不利于患者腸道吻合口和腹壁切口的愈合[3]。

中醫(yī)認為，手術屬“金刃傷”范疇，肝膽手術致使元氣受損，術后氣血不暢，瘀血內停，氣機瘀滯致氣機升降失常，胃腸氣機不利致糟粕積滯，不通則痛，表現為腹脹、腹痛、嘔吐、便秘等，以通為用、以降為順為基本治則。大承氣湯是祖國寒下代表方，由大黃、芒硝、枳實和厚樸4 味中藥組成，具有疏通氣機、消脹下氣、蕩滌腸胃、消痞除滿之功效。方中，大黃導滯瀉下、清熱瀉火，為蕩滌腸胃結滯之君藥，有效成分大黃素和大黃鞣酸具有明顯的抑菌作用，能防止腸道細菌過度繁殖，減輕內毒素血癥[4]，大黃素能提高患者胃和腸黏膜pH 值，且能有效緩解應激性潰瘍出血[5];芒硝軟堅潤燥、攻下瀉實，助大黃瀉熱通便，為臣藥，主要成分結晶硫化鈉中的硫酸根離子可在腸內形成高滲鹽溶液，保持大量水分，機械性刺激腸管擴張，促進腸蠕動;枳實具有積滯內停、破氣消脹之功，有效成分揮發(fā)油、黃酮苷等能增強胃腸道平滑肌的興奮節(jié)律;厚樸有促進胃排空、清除腸道實積之功，其有效成分揮發(fā)油、厚樸酚、異厚樸酚等能有效清除內毒素，降低TNF -α、白細胞介素(IL)-6、氧自由基水平，從而發(fā)揮腸道保護作用[6];枳實、厚樸為佐藥，助大黃、芒硝瀉下攻積、蕩滌腸胃。動物試驗表明，灌喂大承氣湯組燒傷大鼠腸道內酚紅距離幽門的推進距離為(80 ±12)cm，明顯長于生理鹽水對照組的(60 ±14)cm[7]。說明該藥具有增進胃腸道推進功能之效。大承氣湯能顯著降低多器官功能障礙綜合征(MODS)大鼠腸神經遞質靶細胞—— Cajal間質細胞的減少幅度，且胃腸動力基本功能單位—— 腸神經-Cajal 間質細胞-平滑肌網絡結構較MODS 空白對照組基本保持完整[8]?；谏鲜隼碚摚P者據患者術后證候辨證，對傳統組方大承氣湯進行加味，腹脹、氣滯甚者加木香、萊菔子，以加強行氣止痛、蕩積行滯之功;血瘀者加桃仁，主攻活血化瘀，潤燥滑腸;寒盛加制附子，補火助陽，逐風寒濕，濕熱加黃芩、黃連，清熱燥濕，瀉火解毒。

由于肝膽手術患者術后須胃腸減壓，且考慮到口服藥物會影響消化道切口愈合，甚至造成吻合口瘺等病癥，筆者采取肛門給藥保留灌腸方式用藥。直腸有豐富的靜脈叢，直腸壁又是具有選擇性吸收和排泄功能的半透膜，藥物可通過門靜脈、下腔靜脈避過肝臟而進入體循環(huán)[9]。保留灌腸后藥液可通過直腸吸收后達到全身，較口服藥物起效更快，且灌腸可直接刺激直腸壁感受器，加強腸管蠕動，增強排空效果[10]。腹脹緩解、腸鳴音恢復及肛門排氣等是反映胃腸道節(jié)律性蠕動的最直觀指標，觀察組術后采用保留灌腸，其腹脹消失、腸鳴音恢復、首次肛門排氣時間均明顯短于對照組，術后胃腸蠕動功能恢復情況優(yōu)于對照組。此外，胃動素是由十二指腸和近端空腸黏膜內分泌細胞分泌的氨基酸多肽，主要作用是誘導胃腸道移行性復合運動Ⅲ相的出現，從而誘發(fā)胃和小腸的節(jié)律性舒縮[11]。觀察組灌腸后胃動素達峰時間較對照組提前，且術后1，2 d 胃動素濃度明顯高于對照組，說明中藥灌腸后有增強胃動素分泌的功效。

綜上所述，肝膽手術后在常規(guī)禁食、胃腸減壓基礎上聯合加味大承氣湯保留灌腸能有效改善胃腸道蠕動功能，縮短胃動素分泌達峰時間，有助于術后腸道動力的恢復。

[1] 李 強. 大承氣湯灌胃法治療術后胃癱綜合征18 例分析[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8(3):319 -320.

[2] 王 爭，王曙東，侯中華. 石菖蒲成分及藥理作用的研究概況[J]. 中國藥業(yè)，2012，21(11):1 -2.

[3]譚李軍，尹秀芬. 腹部手術后促進胃腸功能恢復的護理進展[J]. 護理實踐與研究，2011，8(9):114 -115.

[4] 鐘鐵剛，林嬪容，張誠華. 大承氣湯聯合電針在治療肝移植術后腹內高壓中的應用效果[J]. 南昌大學學報:醫(yī)學版，2014，54(7):29 -31.

[5] 符 坤，陳 心. 復方大承氣湯聯合生長抑素治療術后早期炎性腸梗阻的臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導報，2013，19(7):107 -108.

[6] 于海龍，于志國. 大承氣湯治療結腸癌術后患者腹脹125 例臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥信息，2012，29(6):75 -76.

[7] 劉 勇，岑 瑛，盧元剛，等. 大承氣湯對嚴重燒傷大鼠早期腸道組織結構和蠕動功能的影響[J]. 中華燒傷雜志，2012，28(5):384-385.

[8] 謝明征. 大承氣湯修復多器官功能障礙綜合癥腸神經-CAJAL 間質細胞-平滑肌細胞網絡損傷實驗研究[D]. 大連:大連醫(yī)科大學，2009.

[9] 閆淑玲. 小兒藥物保留灌腸與靜脈輸液治療呼吸系統感染性疾病療效觀察比較[J]. 中國美容醫(yī)學，2011，20(6):50 -51.

[10] 高 妍，盧東方. 中藥灌腸與微波治療慢性盆腔炎療效比較[J]. 河北中醫(yī)藥學報，2013，28(2):21 -22.

[11] 賈利輝. 加味大承氣湯對重癥急性胰腺炎患者胃腸動力的影響及臨床療效研究[D]. 石家莊:河北醫(yī)科大學，2007.