某院門診中成藥不合理用藥分析

趙大貴，周泠涓，張 桐

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 宜賓 644000)

中成藥是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定 的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。目前中成藥臨床應(yīng)用呈上升趨勢，雖然不良反應(yīng)較少，但濫用現(xiàn)象不斷上升，其合理用藥也應(yīng)引起重視。筆者對我院2011 年至2012 年門診中成藥處方進(jìn)行了統(tǒng)計分析，以期規(guī)范門診處方，促進(jìn)臨床合理使用中成藥，確?；颊哂盟幒侠怼踩?、有效。

1 資料與方法

選擇2011 年至2012 年門診的中成藥處方，每月隨機(jī)抽取處方1 000 張，共計24 000 張，對處方的用藥情況進(jìn)行匯總評價。評價標(biāo)準(zhǔn)參考2010 年6 月國家中醫(yī)藥管理局會同有關(guān)部門組織專家制訂的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、中醫(yī)藥理論知識、藥品說明書及《處方管理辦法》中對中藥師審核處方的要求和有關(guān)規(guī)定。對抽查出的中成藥不合理處方存在的問題進(jìn)行分類統(tǒng)計，分析不合理用藥原因。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

24 000 張?zhí)幏街?，用藥不合理處方?83 張(2.85%)，見表1 和表2。

表1 處方科室分布情況[張(%)，n=24 000]

表2 不合理用藥處方分類情況(n=683)

2.2 分析

重復(fù)用藥:即同種藥或同類藥重復(fù)開。中成藥是由1 個經(jīng)方、驗方或協(xié)定處方組成，若醫(yī)生對中成藥成分的認(rèn)識不確定或不能很準(zhǔn)確地掌握，易發(fā)生重復(fù)用藥，如百令膠囊+金水寶膠囊，二者是不同名但同成分的藥品，均含發(fā)酵冬蟲夏草菌粉成分;復(fù)方丹參滴丸+速效救心丸同屬氣滯血瘀型用藥，其處方組成與功效基本相似，均治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、心絞痛等，臨床使用選擇其中1 種即可。如通竅鼻炎顆粒+蒼耳子鼻炎膠囊也是同理。

合并用藥品種過多:即大處方開藥。抽查發(fā)現(xiàn)，有同張?zhí)幏介_藥物5 種以上，如某患兒診斷為上呼吸道感染，開具柴黃顆粒、抗感顆粒、四季抗病毒合劑、喉咽清口服液、安兒寧顆粒、喜炎平注射液;又如腦供血不足患者處方為脈血康膠囊、銀杏酮酯滴丸、三七通舒膠囊、振源膠囊、益腦膠囊。開具3 種以上的中成藥處方較常見，其中清熱解毒藥幾乎成為了全科用藥。多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜重疊使用。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)聯(lián)合使用5 種以下藥物時，不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.2%，而聯(lián)用20 種以上藥物時，發(fā)生率上升為45%[1]。

選藥不當(dāng):即臨床診斷與處方用藥不符。感冒是四季常見的外感病，中醫(yī)認(rèn)為，感冒一般可分為風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒，臨床癥狀表現(xiàn)各異。在治療上，需辨別清楚是風(fēng)寒還是風(fēng)熱，才能確定采用辛溫解表法還是辛涼解表法，給予恰當(dāng)有效的治療。如風(fēng)寒感冒患者使用肺力咳合劑，不但不能奏效，病情反而會加重。如糖尿病患者服用含甘草的中成藥(如鎮(zhèn)咳寧膠囊)，因甘草具有皮質(zhì)激素樣作用會導(dǎo)致血糖升高;給高血壓患者服用含麻黃的急支糖漿、小青龍合劑等而導(dǎo)致血壓升高。感冒、咳嗽患者的處方均可見連花清瘟膠囊、四季抗病毒口服液、喜炎平注射液等同類藥物，該類藥物對風(fēng)寒型感冒、咳嗽患者無疑于“雪上加霜”，輕則使病情綿延，重者由表及里、內(nèi)傷臟腑而危及生命。

配伍不當(dāng):多存在于西醫(yī)師開具的處方中，主要原因是中藥西藥是2 個不同體系，西醫(yī)師對中成藥的藥理作用和配伍禁忌等不熟悉造成。降低療效，如補(bǔ)中益氣丸與木香檳榔丸聯(lián)用時，前者善補(bǔ)益中氣、升陽舉陷，后者主降氣藥，同用時形成一升一降之勢，相互抵消藥效，臨床效果將事倍功半;為感冒患者開具感冒清熱沖劑+六味地黃丸，后者滋陰補(bǔ)腎、藥性滋膩，與前者合用會降低療效，加重病情。增加毒性，如1 例46 歲患乳腺增生的女性患者，醫(yī)生開具小金膠囊(含烏頭)與乳癖消片(含瓜蔞)同時使用，違反了中藥“十八反”理論，可能產(chǎn)生不良反應(yīng);又如腦心通膠囊與通心絡(luò)膠囊內(nèi)均含有水蛭、蜈蚣，合用水蛭、蜈蚣的劑量增大，毒性增加，對患者身體的危害極大。

用法用量不當(dāng):包括用藥時間不當(dāng)。具體的服藥時間應(yīng)根據(jù)患者的胃腸狀況、病情需要及藥物特性來確定，對胃腸有刺激的藥物宜在飯后服，補(bǔ)氣藥宜晨起空腹服用，滋陰安神藥宜睡前服用等[2]?？傊谐伤幱梅ㄊ欠裾_，對提高療效及減少不良反應(yīng)至關(guān)重要。如理氣劑香砂六君丸，藥飯前服用可減少胃酸過多，起到止痛作用，緩解胃酸過多引起的疼痛，若飯后服藥，則起不到應(yīng)有的治療效果。還包括超說明書、超劑量用藥。有些疾病盡管辨證和選藥都準(zhǔn)確，但超劑量用藥也會引起不良后果。如六神丸含有蟾酥，給1 例78 歲患者20 丸/次，每日3 次，用量超過說明書2倍，增加了毒味藥(蟾酥)的服用量，不利于病情，過量服用可能會引起中毒;活血鎮(zhèn)痛膠囊有益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)功效，用于氣虛血瘀所致的頭痛、頭昏、血管性頭痛、神經(jīng)性疼痛等，將其用于頭外傷患者，違背了中成藥應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，屬于超常處方;文獻(xiàn)記載2004 年1 月至2010 年4 月，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)VC 銀翹片的病例報告數(shù)共計1 885 例，嚴(yán)重病例報告共計48 例，無死亡報告。分析顯示，VC 銀翹片的使用存在超說明書使用現(xiàn)象，表現(xiàn)為未按照說明書推薦的用法用量使用[3]。

禁忌證用藥:包括兒童不宜用藥，如4 歲小兒診斷為鼻出血，處方為活血止痛膠囊2 粒/次，每日3 次，口服。該藥有小毒(如土鱉蟲、自然銅)，服藥劑量偏大，且兒童忌用含毒性成分大的中成藥，說明書注明6 歲以下兒童禁用。藥師在審方時發(fā)現(xiàn)，將處方退還給醫(yī)師，避免了差錯。又如6 個月小兒便秘用麻仁丸，麻仁丸可潤腸通便，用于腸熱津虧所致的便秘，但小兒便秘一般不由腸燥津虧證導(dǎo)致，用麻仁丸通便不適宜，加之小兒難以吞服，增加了醫(yī)療風(fēng)險。另外，還包括孕婦不宜用藥，如將有妊娠期禁忌的感冒清片用于孕婦。因感冒清片含西藥對乙酰氨基酚、鹽酸嗎啉胍和馬來酸氯苯那敏，馬來酸氯苯那敏片有很強(qiáng)的致畸作用，不能給妊娠期3 個月內(nèi)婦女使用，可能會造成胎兒畸形，說明臨床醫(yī)師對中成藥藥品說明書掌握程度不夠。

3 討論

合理用藥是國家藥物使用政策的基本原則。本次調(diào)查結(jié)果顯示，雖然不合理處方比例不大，但也存在不少問題，尤其西醫(yī)師中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識薄弱，使用中成藥確實存在一些不合理因素。我院采取中成藥放在西藥房的模式，目的是方便患者取藥，但西藥師缺乏中醫(yī)理論知識，不能很好地理解“辨證施治”，對審核未辨證用藥及對中成藥聯(lián)用有一定難度，故中成藥的不合理使用集中在非中醫(yī)類科室。因此，醫(yī)院應(yīng)建立健全合理用藥制度，約束和規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為，加強(qiáng)西藥師對中醫(yī)基礎(chǔ)理論和治療方法的學(xué)習(xí)，補(bǔ)充欠缺知識;同時開展中成藥處方點評，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方中的不合理用藥，幫助醫(yī)師正確、合理地使用中成藥。

[1] 陳新謙，金有豫，湯 光. 新編藥物學(xué)[M]. 第16 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1.

[2] 劉鳳玲. 中成藥應(yīng)用需要規(guī)范[J]. 中醫(yī)藥管理雜志，2008，16(6):461.

[3] 魏志莉. 中藥不合理用藥現(xiàn)狀分析[J]. 河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，14(3):389.