某兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科用藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)實(shí)踐

韓 望，孫蓓蓓

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210008)

開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)可了解該院各?？铺幏降木唧w情況，分析產(chǎn)生不合理用藥的原因，為提高各科處方質(zhì)量、減少藥品不良反應(yīng)、加強(qiáng)用藥合理性監(jiān)管等提供科學(xué)依據(jù)。筆者對(duì)某兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科用藥處方實(shí)施了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，為持續(xù)改進(jìn)和提高合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，回顧性抽取某兒童醫(yī)院2013 年10 月至11 月門診耳鼻咽喉科電子處方1 000 份作為研究資料，逐一分析。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法

根據(jù)2007 年《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53 號(hào))、2011 年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28 號(hào))、2010年版《中國藥典(二部)》[1]《臨床用藥須知》[2]《中國國家處方集(兒童版)》[3]和相關(guān)藥品說明書等[4]對(duì)處方的用法、用量及聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行系統(tǒng)分類統(tǒng)計(jì)和分析，按該院處方點(diǎn)評(píng)工作模式，擬訂每個(gè)品種專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)討論確定最終的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，包括每個(gè)品種的適應(yīng)證、用法用量、相互作用、禁忌證和注意事項(xiàng)。逐張?zhí)幏近c(diǎn)評(píng)后記錄患者年齡、臨床診斷、藥物名稱、規(guī)格、用法用量、藥品總數(shù)、合并用藥、不適宜處方問題描述及類別，并按照要求進(jìn)行處方用藥合理性分析[5]。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

某兒童醫(yī)院2013 年10 月至11 月門診1 000 張耳鼻咽喉科電子處方中，存在不適宜的處方185 張，占18.50%。隨后積極與耳鼻咽喉科的醫(yī)師開展溝通，將此次專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的匯總結(jié)果及分析進(jìn)行反饋，通過制作處方典型問題及教育材料并發(fā)放的方式，改進(jìn)和提高合理用藥水平。半年后，再次利用HIS 回顧性抽取該院2014 年4 月至5 月門診耳鼻咽喉科電子處方1 000 份并逐一分析，點(diǎn)評(píng)方法同第1 次。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，存在不適宜處方93 張，占9.30%，同比下降98.92%。改進(jìn)前后不適宜處方的問題分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.2 分析

2.2.1 改進(jìn)前

用藥超7 d 且未注明理由:處方問題分類中用量超7 d 且未注明理由比例最高，占28.65%。規(guī)定門診處方開具藥品不超過7 d 用量，如需長期用藥則要在處方中注明。

用法用量不正確:如歐龍馬滴劑中輔料乙醇含量為19%，不適宜2 歲以下兒童使用。鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑說明書不推薦5 歲及其以下兒童使用，兒童中國國家處方集注明6 歲以下禁用。開具單位有誤，應(yīng)以噴或滴為單位，而不是毫升。處方醫(yī)師書寫完善的用藥劑量和方法，能提高患者的用藥依從性，如此項(xiàng)內(nèi)容指示不明確，易導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤，甚至治療失敗或產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)。

表1 改進(jìn)前后不適宜處方問題分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果[張(%)]

鼻用制劑用法用量不規(guī)范:未注明是單側(cè)鼻孔使用次數(shù)還是雙側(cè)總量。藥品說明書上均明確寫出每側(cè)鼻孔的噴數(shù)，而點(diǎn)評(píng)的多數(shù)處方只寫每次噴幾次。這樣不僅容易混淆概念，而且可能會(huì)造成患者用藥不規(guī)范，達(dá)不到預(yù)期治療效果。因此，醫(yī)師在開具處方時(shí)應(yīng)根據(jù)說明書規(guī)范藥品的用法用量寫清楚。

臨床診斷與用藥不相符:主要表現(xiàn)為多病種的治療，只有1 種疾病的臨床診斷，典型問題如，診斷為鼻出血處方用藥氯雷他定糖漿;診斷為變應(yīng)性鼻炎，處方開具鹽酸丙卡特羅糖漿;診斷為鼻炎處方用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子噴霧劑。醫(yī)師在開具處方時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況書寫臨床診斷。

改變中成藥說明書中服藥次數(shù):醫(yī)師開具處方時(shí)改動(dòng)中成藥的服藥次數(shù)會(huì)影響門診藥師對(duì)患者的用藥交代，易導(dǎo)致患兒家長喂藥時(shí)對(duì)藥品的用法模糊。一般情況下應(yīng)嚴(yán)格遵照說明書，如遇特殊情形需在備注中說明，不可擅自改動(dòng)。

過度使用免疫調(diào)節(jié)劑:部分診斷并不是必須開具免疫調(diào)節(jié)劑，如舌系帶短縮不必使用匹多莫德口服液，中耳炎也不必使用免疫調(diào)節(jié)劑匹多莫德顆粒。

2.2.2 改進(jìn)后

與改進(jìn)前相比，此次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中不適宜處方大幅減少，僅占抽取處方總數(shù)的9.30%，同比下降98.92%，效果滿意。另外，通過與部分鼻用制劑的生產(chǎn)廠家聯(lián)系，制作詳細(xì)使用步驟的宣傳展板，可更及時(shí)方便地與患兒及其家長溝通?？梢?，開展此次專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐有力保障并推動(dòng)了兒童合理用藥。

3 討論

本次專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，該院門診耳鼻咽喉科用藥基本合理，但處方質(zhì)量尚存在一些問題。耳鼻咽喉科用藥有其特殊性，除了口服藥之外還有大量外用制劑，患兒及其家長使用時(shí)可能會(huì)遇到疑問[6]。故醫(yī)師更應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)處方，明確列出用法及用量，窗口藥師需作用藥交代，必要時(shí)由護(hù)士示范具體使用步驟并進(jìn)行指導(dǎo)，切實(shí)提高患兒的用藥依從性。藥學(xué)部此次開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作，歸納和剖析了不適宜處方存在的問題，傳遞正確的用藥信息，并大幅降低了不適宜處方比例，更好地促進(jìn)了兒童的合理用藥[7]。

作為三級(jí)甲等兒童醫(yī)院，門診患者全是兒童，對(duì)于兒童用藥劑量不能單純以成人劑量折算，應(yīng)根據(jù)新生兒的月齡、兒童年齡及體重、體表面積計(jì)算，必要時(shí)給予調(diào)整。因此，在兒童藥物對(duì)癥用藥、劑型和劑量的選擇上需特別謹(jǐn)慎，嚴(yán)格把握醫(yī)師的處方質(zhì)量。本研究根據(jù)事先制訂的處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的不適宜處方點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)直接影響點(diǎn)評(píng)結(jié)果。開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作有助于發(fā)現(xiàn)用藥典型問題，經(jīng)過進(jìn)一步分析，為制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考[8]。可通過制作處方典型問題的反饋和教育材料，發(fā)放于包括耳鼻咽喉科在內(nèi)的門診各科室，以提高醫(yī)師安全用藥意識(shí);同時(shí)，因現(xiàn)行的處方審查系統(tǒng)尚不能提示特殊人群不適宜用藥等，點(diǎn)評(píng)結(jié)果表明，很有必要從信息系統(tǒng)方面實(shí)施改進(jìn)，給予提示和幫助醫(yī)師防范嚴(yán)重處方問題的發(fā)生;從政策方面干預(yù)可鼓勵(lì)醫(yī)師學(xué)習(xí)和提高藥物治療水平，促進(jìn)合理用藥的持續(xù)改進(jìn)。

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作實(shí)踐是該院藥學(xué)部門診藥房開展處方點(diǎn)評(píng)的重要內(nèi)容之一。通過擬訂專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容、研討點(diǎn)評(píng)方案、學(xué)習(xí)和制訂點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)和實(shí)施點(diǎn)評(píng)、結(jié)果分析和反饋等整套工作實(shí)踐，不但提高了藥師辨識(shí)處方問題的能力，還為藥師從事后點(diǎn)評(píng)到開展事先處方審核奠定了專業(yè)基礎(chǔ)。

[1] 國家藥典委員會(huì). 中華人民共和國藥典(二部)[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:629 -631.

[2] 國家藥典委員會(huì). 中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:901 -903.

[3] 衛(wèi)生部. 中國國家處方集:化學(xué)藥品與生物制品卷(2013 兒童版)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:409 -412.

[4] 陳新謙，金有豫，湯 光. 新編藥物學(xué)[M]. 第17 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:535 -537.

[5] 馬海英，高曉非，劉亞非. 我院門診電子處方點(diǎn)評(píng)工作的實(shí)踐和體會(huì)[J]. 中國藥房，2011，22(25):2 388 -2 389.

[6] 王 菲，郭殊焱. 耳鼻咽喉疾病的臨床分析研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2013，12(12):86 -87.

[7] 仇 宏，楊 燕. 我院2010 ～2011 年門診處方分析及用藥點(diǎn)評(píng)[J].藥學(xué)與臨床研究，2012，20(3):252 -254.

[8] 王 鑫，張 楠，夏文斌. 血脂調(diào)節(jié)藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作實(shí)踐[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2012，9(5):297 -300.