品管圈用于降低靜脈用藥調(diào)配中心配置差錯(cuò)實(shí)踐

楊安輝，劉建華，郭志軍

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)科，福建 莆田 351100)

品質(zhì)管理圈(QCC)簡(jiǎn)稱品管圈，主要是由同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)類似的基層人員為自發(fā)進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)而組成的小組。它注重營(yíng)造愉快、團(tuán)結(jié)的團(tuán)隊(duì)氛圍，鼓勵(lì)每位圈員積極參與，充分發(fā)揮自身聰明才智，靈活運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)方法，以全員參與的方式不斷維護(hù)及改善工作現(xiàn)場(chǎng)。需特別強(qiáng)調(diào)的是，組圈人員必須是基層人員，中層及以上干部不得參加。靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)藥物配置差錯(cuò)直接影響醫(yī)院醫(yī)療安全。由于PIVAS 人員多、環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜、工作煩瑣，易出差錯(cuò)，只有通過科學(xué)的管理模式來轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，才能保證患者用藥安全。我院PIVAS 成立于2009 年4 月，由藥學(xué)科主管、具有藥學(xué)專業(yè)職稱的藥士(師)參與工作，為16 個(gè)病區(qū)日調(diào)配輸液3 000 袋左右，平時(shí)在藥物配置過程中確實(shí)存在配置差錯(cuò)問題。為此，該院嘗試應(yīng)用品管圈模式[1]來減少PIVAS 中的差錯(cuò)發(fā)生，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來源于2014 年4 月至9 月我院PIVAS 開展品管圈活動(dòng)前后在藥物配置過程中發(fā)生差錯(cuò)的數(shù)據(jù)。藥物配置管理系統(tǒng)為中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院研發(fā)的VER 1.1.0 版本。

1.2 方法[2]

1.2.1 組圈與主題選定

品管圈小組成員分別由PIVAS 審方組、庫(kù)房組、排藥組、沖配組、工勤組隨機(jī)自愿組合12 名PIVAS 成員，負(fù)責(zé)人為輔導(dǎo)員，確定圈名為“亮點(diǎn)圈”。針對(duì)PIVAS 存在和需要解決的問題進(jìn)行討論分析，提出3 個(gè)候選主題:“降低PIVAS 藥物配置過程中的差錯(cuò)件數(shù)”“降低藥物的損耗率”“縮短輸液送達(dá)病區(qū)的時(shí)間”。以評(píng)價(jià)法選定主題，分別以上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力作為評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)3 個(gè)候選主題進(jìn)行打分，得分最高的“降低PIVAS 藥物配置過程中的差錯(cuò)件數(shù)”為本次QCC 活動(dòng)的主題。以平均每周差錯(cuò)件數(shù)作為最終衡量指標(biāo)。

1.2.2 計(jì)劃擬訂和現(xiàn)狀把握

根據(jù)PIVAS 流程(見圖1)收集2014 年4 月至9 月藥物配置流程中各環(huán)節(jié)差錯(cuò)的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)活動(dòng)前平均每周配置差錯(cuò)件數(shù)(見表1)。對(duì)各環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容進(jìn)行分析，確定容易發(fā)生差錯(cuò)的相關(guān)環(huán)節(jié)。依照“二八法則”，差錯(cuò)的主要表現(xiàn)有藥品品項(xiàng)錯(cuò)誤、藥品數(shù)量錯(cuò)誤、核對(duì)錯(cuò)誤、批次錯(cuò)誤、沖配錯(cuò)誤，因此本次主題的改善重點(diǎn)即為這5 項(xiàng)指標(biāo)。累計(jì)平均每周差錯(cuò)件數(shù)=該項(xiàng)指標(biāo)平均每周差錯(cuò)件數(shù)+前幾項(xiàng)指標(biāo)平均每周差錯(cuò)件數(shù);累計(jì)百分比=累計(jì)平均每周差錯(cuò)件數(shù)/總平均每周差錯(cuò)件數(shù)×100%。

圖1 PIVAS 工作流程圖

表1 “亮點(diǎn)圈”活動(dòng)前差錯(cuò)數(shù)據(jù)分析

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定

改善后差錯(cuò)件數(shù)目標(biāo)值為平均每周45.94 件。設(shè)定理由:目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值改善重點(diǎn)圈能力)=90.93 -(90.93 ×82.45% ×60%)=45.94 件(每周)。其中，改善重點(diǎn)是根據(jù)“二八法則”得出的累計(jì)百分比。圈能力可根據(jù)圈的實(shí)際情況設(shè)定，一般為50% ～100%;由于PIVAS 工作流程復(fù)雜，本圈為了加強(qiáng)圈員的信心，避免目標(biāo)值過高，設(shè)為60%。

1.2.4 解析

通過特性要因分析，從人員、流程、藥品、設(shè)備、環(huán)境等幾方面分析，查找導(dǎo)致以上差錯(cuò)發(fā)生的主要原因(見表2)，尋求解決方法，全體圈員共選出7 條對(duì)策。

表2 差錯(cuò)原因分析

1.2.5 對(duì)策擬訂與實(shí)施

根據(jù)上述差錯(cuò)原因，圈員們通過頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合本院實(shí)際情況，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等依次擬訂相應(yīng)對(duì)策。

引入目視管理，減少差錯(cuò)發(fā)生[3]:放置“近期先用”“先拆先用”警示牌，對(duì)高危、多規(guī)格、相似藥品標(biāo)簽處貼上對(duì)應(yīng)圖案以提醒，高危藥品統(tǒng)一紅底黑字，其余藥品白底黑字，以示區(qū)別。在各崗位工作場(chǎng)所張貼工作職責(zé)與操作流程，并設(shè)有關(guān)鍵詞提醒。

重視核對(duì)規(guī)程，落實(shí)各自職責(zé):1)職責(zé)分開，操作者與核對(duì)者不能為同1 人。如排藥前打印單病區(qū)《藥品匯總單》由庫(kù)房組人員發(fā)放，排藥人員根據(jù)《藥品匯總單》核對(duì)品項(xiàng)和數(shù)量后再進(jìn)行單患者排藥。2)流水式多環(huán)節(jié)核對(duì)。每道工序均安排人員對(duì)本流程結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，且核對(duì)人員不重復(fù)。1 袋輸液從醫(yī)囑審方到配置成品下送到病區(qū)，需經(jīng)6 個(gè)流程，共由6 個(gè)不同人員核對(duì)，確保輸液成品零差錯(cuò)。3)采用核對(duì)倒逼法，落實(shí)差錯(cuò)責(zé)任。乙人盡職核對(duì)出甲人差錯(cuò)，即問責(zé)甲人;乙人未核對(duì)出甲人差錯(cuò)，被丙人核對(duì)出甲人差錯(cuò)，則問責(zé)乙人核對(duì)不盡職。4)改善核對(duì)區(qū)域環(huán)境，體現(xiàn)人文關(guān)懷。孕婦不適宜接觸具有生物毒性藥品，不宜承擔(dān)核對(duì)工作，若要承擔(dān)則應(yīng)提供專用區(qū)域和專用座椅，讓孕婦能舒適、專心地工作。5)病區(qū)退回的藥品由庫(kù)房專職人員歸類上架，做好先用的標(biāo)識(shí)。

制作各種登記本，完善登統(tǒng)計(jì)制度:PIVAS 的工作流程多、人員雜，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)易互相推諉，因此可制作各種登記本，如交接班登記本、差錯(cuò)登記本、電話登記本和破損登記本等，將這些記錄定期統(tǒng)計(jì)、張貼公示，并與績(jī)效考核掛鉤，可操作性強(qiáng)，效果明顯。

對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行上崗培訓(xùn):新進(jìn)人員在熟悉工作制度、操作規(guī)范、崗位職責(zé)和易混淆藥品介紹等(包括包裝相似、藥名相似、貴重藥品目錄等)的同時(shí)，對(duì)其實(shí)行考核準(zhǔn)入制度;實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)后，采用“一帶一”學(xué)習(xí)模式，實(shí)行帶教負(fù)責(zé)制度，其操作必須由帶教老師在旁監(jiān)督指導(dǎo)，同時(shí)由另一位藥師進(jìn)行核對(duì)，減少差錯(cuò)。

加強(qiáng)藥品沖配管理，科學(xué)排班:1)對(duì)參與PIVAS 沖配的藥師人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)及操作技能培訓(xùn)，灌輸無(wú)菌觀念。2)嚴(yán)格按“四查十對(duì)”操作。在沖配前，對(duì)有特殊標(biāo)記的生物毒性、高危藥品，冷藏藥品要格外小心。沖配后，要將已抽空的安瓿和西林瓶置于排藥框中隨成品出倉(cāng)備查;冷藏藥品置于冰箱中，每天沖配前由值班人員取出放置排藥框中，同時(shí)另有核對(duì)人員對(duì)冷藏藥品及時(shí)盤點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)賬目不符時(shí)，馬上倒查，及時(shí)排除差錯(cuò)。3)非整劑量藥品沖配后，在藥品名旁蓋章確認(rèn)加量，且將剩余藥品留置加藥注射器內(nèi)以便核對(duì)。4)縮短持續(xù)配藥時(shí)間。配置藥物2 h 后，輪流休息20 min，以緩解精神高度集中帶來的緊張、疲勞及重復(fù)性操作形成的思維定勢(shì)，降低差錯(cuò)發(fā)生率[4]。

提高審方藥師專業(yè)技術(shù)水平:審方藥師應(yīng)盡量安排中級(jí)職稱以上的藥師擔(dān)任，若中級(jí)藥師不夠，采取“以老帶新”的方式提高新藥師的專業(yè)知識(shí)。利用先進(jìn)、合理的用藥軟件，協(xié)助藥師審方，節(jié)省審方時(shí)間，緩解藥師的工作壓力。

通過增強(qiáng)配液軟件功能，滿足日益提升的需求:標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清楚，確保計(jì)算機(jī)及標(biāo)簽上通用名、商品名同時(shí)可見。將特殊標(biāo)識(shí)標(biāo)注在標(biāo)簽上的特殊藥品品名前，如將“★”標(biāo)注在高危藥品品名前，“◆”標(biāo)注在細(xì)胞毒藥品品名前;非整劑量藥品在使用劑量下有“下劃線”標(biāo)識(shí);在打印標(biāo)簽時(shí)按流程需求設(shè)置打印順序，可按批次、病區(qū)、溶劑、主藥等功能選擇打印，增加批次框色和制作病區(qū)的標(biāo)識(shí)牌，利用色差避免批次分錯(cuò)、病區(qū)混放現(xiàn)象;如遇醫(yī)囑停止的輸液和不同病區(qū)的輸液混在一起，則提示音響起，同時(shí)彈出對(duì)話框，提醒藥師將該份藥品拿出。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通過比較活動(dòng)前后平均每周差錯(cuò)件數(shù)可見，藥物在配置過程中的差錯(cuò)由活動(dòng)前的平均每周90.93 件減少到平均每周31.51件，目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(31.51 -90.93)/(45.94 -90.93)×100% =132.07%?；顒?dòng)后平均每周差錯(cuò)件數(shù)見表1。

2.2 無(wú)形成果

實(shí)施“亮點(diǎn)圈”活動(dòng)后，工作流程更加順暢，全面提升了PIVAS的管理品質(zhì)，增加了自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，減少了醫(yī)院PIVAS 的運(yùn)營(yíng)成本和醫(yī)院的管理成本[5]。同時(shí)各圈員個(gè)人價(jià)值得到充分體現(xiàn)，圈員的自信心、責(zé)任心、積極性、解決問題能力、溝通能力、合作意識(shí)、凝聚力等均有一定程度提高，詳見圖2，表明圈員能力提高，方向?yàn)檎颉?/p>

圖2 無(wú)形成果雷達(dá)圖

2.3 資料標(biāo)準(zhǔn)化

制訂差錯(cuò)登記統(tǒng)計(jì)制度，實(shí)習(xí)生、新進(jìn)人員上崗培訓(xùn)制度，核對(duì)制度，藥品退藥、上架制度，排班與調(diào)班制度，并作為部門標(biāo)準(zhǔn)化文件，在日常工作流程中施行，以規(guī)范操作行為，減少差錯(cuò)。

2.4 改進(jìn)

活動(dòng)后期，針對(duì)有效的對(duì)策擬訂方案，將其作為PIVAS 質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案，優(yōu)化納入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)中，在今后的工作流程中貫徹執(zhí)行，并對(duì)活動(dòng)中不完善之處進(jìn)行總結(jié)，以期在今后活動(dòng)中加以改進(jìn)。

3 結(jié)語(yǔ)

QCC 模式強(qiáng)調(diào)的是一種自下而上的管理模式，與傳統(tǒng)的自上而下的管理模式有效結(jié)合，是對(duì)傳統(tǒng)管理模式的合理補(bǔ)充，可降低PIVAS 藥品配置過程中的差錯(cuò)。同時(shí)，正是因?yàn)檫@種自下而上的管理模式，能使基層配置人員有機(jī)會(huì)接受訓(xùn)練，學(xué)習(xí)新的品管知識(shí)，獲得成就感和歸屬感。此外，需要注意的是，QCC 不是為了解決某一問題而組圈、待問題解決后就將圈解散的，因?yàn)樵谌粘Ｉ詈凸ぷ髦?，問題無(wú)處不在。QCC 屬于常設(shè)性質(zhì)，可將PIVAS藥品配置過程中出現(xiàn)的問題逐個(gè)擊破。

[1] 鐘朝蒿. 品管圈實(shí)務(wù)[M]. 廈門:廈門大學(xué)出版社，2007:9.

[2] 張幸國(guó). 醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M]. 杭州:浙江大學(xué)出版社，2010:5.

[3] 唐 勇，田繼書，楊興春，等. 目視管理在輸血兩人核對(duì)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013，27(3):754 -755.

[4] 劉 錚. PIVAS 缺陷管理與改進(jìn)措施[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，23(3):1 519.

[5] 陳旭青，冷 靜，陶瑛瑛，等. 品管圈在病區(qū)藥房的應(yīng)用[J]. 中國(guó)藥業(yè)，2013，22(2):71 -73.