活化凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)指導(dǎo)魚精蛋白劑量調(diào)整臨床研究＊

馮潤光，侯 萍，劉 莉，張伏生，李金玲

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是指在體外循環(huán)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈吻合，包括心臟停跳和不停跳2 種，常需使用肝素以防止血栓。肝素對(duì)術(shù)后患者傷口引流量會(huì)產(chǎn)生一定的影響，活化凝血時(shí)間(ACT)是最常用的肝素抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)[1]。筆者觀察了體外循環(huán)下CABG 術(shù)后患者進(jìn)行ACT 監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012 年至2014 年接診的體外循環(huán)下CABG 術(shù)后患者100 例，納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前無嚴(yán)重心功能不全;無中度及以上二尖瓣關(guān)閉不全;凝血功能正常;血小板計(jì)數(shù)及肝腎功能正常;高血壓、糖尿病等其他合并癥控制穩(wěn)定;對(duì)抗凝藥物使用無禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)肝素過敏;有嚴(yán)重凝血障礙;以往曾發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少，高血壓難以控制[收縮壓(SBP) ＞200 mmHg 或舒張壓(DBP) ＞120 mmHg];體重過輕(＜50 kg)或過重(＞100 kg)。本研究取得所有患者知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照是否行ACT 監(jiān)測(cè)分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。對(duì)照組中，男39 例，女11 例;年齡48.0 ～71.0 歲，平均(62.1±8.5)歲;平均體重(68.0±17.2)kg;心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)21 例，Ⅲ級(jí)29 例;左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)45% ～73%，平均(54.5±10.7)% 。觀察組中，男38 例，女12 例;年齡48.5 ～70.0 歲，平均(63.0 ±7.7)歲;平均體重(67.2 ±17.0)kg;心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)30 例;LVEF 46% ～72%，平均(53.2±9.9)%。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉及手術(shù):采用氣管插管內(nèi)靜脈復(fù)合全身麻醉。常規(guī)胸骨正中縱行切口，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及右下肢大隱靜脈備用，如有必要游離左下肢大隱靜脈。給予低分子肝素鈉注射液3 mg/kg，將ACT 維持在300 ～500 s。于主動(dòng)脈插管，右心房插腔房管，建立體外循環(huán)。待血流降溫后，阻斷主動(dòng)脈，將冷血心肌保護(hù)液灌注入主動(dòng)脈根部。右冠及鈍緣支、對(duì)角支搭橋用大隱靜脈，前降支搭橋用乳內(nèi)動(dòng)脈。移植術(shù)按右冠狀動(dòng)脈、左冠鈍緣支、對(duì)角支、胸廓內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合進(jìn)行。待完成遠(yuǎn)端吻合，開放主動(dòng)脈后，在主動(dòng)脈升支上打孔，孔直徑為4.0 ～4.5 mm，吻合靜脈橋的遠(yuǎn)心端與升主動(dòng)脈，完成近端吻合[2-3]。

ACT 監(jiān)測(cè):采用JJY-1 型ACT 監(jiān)測(cè)儀及配套試管(北京捷佳科技服務(wù)中心提供)。操作步驟，開機(jī)預(yù)熱，打開ACT 監(jiān)測(cè)儀，預(yù)熱5 min，使機(jī)器溫度升至37 ℃?zhèn)溆?檢查ACT 監(jiān)測(cè)儀配套試管的數(shù)量、質(zhì)量，觀察有無破損;用手指輕彈試管的底部，松動(dòng)試管內(nèi)的硅藻土，使其均勻蓬松;采用一次性注射器抽取患者靜脈血2.5 ～3.0 mL，注意避免使用帶有低分子肝素鈉注射液的注射器;將注射器內(nèi)0.5 ～1.0 mL 血樣推棄，剩余靜脈血注入含有硅藻土的配套試管內(nèi)，推注時(shí)避免滴在試管側(cè)壁上，準(zhǔn)確注入2 mL 靜脈血;手持試管，迅速將試管頭尾顛倒數(shù)次，待硅藻土與血液充分混合，在60 s 內(nèi)上機(jī)檢測(cè);將混勻的待測(cè)試管放入ACT 監(jiān)測(cè)儀上檢測(cè)試管處，按下檢測(cè)鍵，試管開始轉(zhuǎn)動(dòng);待試管停止轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，表示完成檢測(cè)，讀取顯示窗口的測(cè)定值[4-5]。

硫酸魚精蛋白注射液使用:術(shù)中應(yīng)用低分子肝素鈉注射液(深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056850，規(guī)格為每支1.0 mL ∶100 mg)0.8 ～1.5 mg/kg，維持ACT ＞300 s，手術(shù)結(jié)束時(shí)均以硫酸魚精蛋白注射液1 ∶1 對(duì)抗低分子肝素鈉注射液。當(dāng)ACT ＞200 s 后應(yīng)用硫酸魚精蛋白注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020515，規(guī)格為每支5 mL ∶50 mg)30 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL 靜脈滴注(1 mL/min)中和低分子肝素鈉注射液(此法可有效避免靜脈注射硫酸魚精蛋白注射液引起的不良反應(yīng))，隨后復(fù)查ACT，若ACT ＞200 s，則重復(fù)上述用法，至ACT ＜200 s。之后每4 h 監(jiān)測(cè)1 次ACT，維持ACT ＜200 s。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者引流量，共觀察3 d，統(tǒng)計(jì)3 d 總引流量，評(píng)價(jià)臨床療效。顯效:總引流量低于500 mL;有效:總引流量500 ～750 mL;無效:總引流量不低于750 mL?？傆行?顯效+有效。觀察患者手術(shù)時(shí)間、重癥天數(shù)、住院期間總輸血量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 和表2。術(shù)后手術(shù)部位滲血等并發(fā)癥對(duì)照組患者共發(fā)生8 例(16.00% )，而觀察組患者共發(fā)生2 例(4.00% )，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)比較( ± s，n=50)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)比較( ± s，n=50)

引流量(mL)組別對(duì)照組觀察組第1 天502.01±43.25 306.53±39.08△第2 天311.03±34.72 150.08±16.12△第3 天103.85±9.53 99.05±8.73總引流量916.86±87.50 555.66±63.93△懸浮紅細(xì)胞輸注量(U)8.01±0.45 6.08±0.52△手術(shù)時(shí)間(h)4.83±0.71 4.74±0.53重癥天數(shù)(d)7.53±1.55 4.58±1.05△

3 討論

體外循環(huán)下CABG 是療效確切、應(yīng)用廣泛、技術(shù)成熟的手術(shù)方法，因其可提供一個(gè)無血、安靜的術(shù)野，是治療冠心病有效方法之一[6]。目前，臨床用血緊張已成為限制心臟外科手術(shù)的重要原因。減少輸血量、有效利用成分輸血已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療工作的重要任務(wù)。應(yīng)用ACT 監(jiān)測(cè)，有效使用魚精蛋白中和低分子肝素鈉，減少術(shù)后出血，已成為心臟外科今后工作的重要內(nèi)容[7]。

導(dǎo)致體外循環(huán)下CABG 術(shù)后出血增多的常見原因?yàn)榈头肿痈嗡剽c中和不足或低分子肝素鈉反跳，魚精蛋白過量;肝臟功能減低、血小板減低、凝血因子減少等凝血功能障礙;體外循環(huán)使毛細(xì)血管功能和結(jié)構(gòu)受到破壞，通透性增加，使血小板或各種凝血因子減少，纖溶亢進(jìn);手術(shù)操作問題;其中肝素影響是最常見引起出血量增多的原因[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組傷口引流量在術(shù)后第1 天和第2 天均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后第3 天兩組引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組總引流量明顯低于對(duì)照組;觀察組懸浮紅細(xì)胞輸注量明顯小于對(duì)照組(P ＜0.05);兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但重癥天數(shù)觀察組明顯少于對(duì)照組(P ＜0.05)?？梢姡珹CT 監(jiān)測(cè)能明顯減少患者術(shù)后傷口引流量，減少臨床用血量，縮短重癥住院天數(shù)。

綜上所述，體外循環(huán)下CABG 術(shù)后應(yīng)用ACT 監(jiān)測(cè)并有針對(duì)性地應(yīng)用魚精蛋白中和低分子肝素鈉，能減少傷口引流量及術(shù)后用血量，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，且安全性好，有助于降低患者死亡率。

[1] 賈 翔，朱秀勤，王長華，等.PTCA 和支架置入術(shù)的ACT 監(jiān)測(cè)[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(2):159 -160.

[2] 陳勁進(jìn)，肖穎彬，陳柏成，等.395 例體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床分析[J]. 局部手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(2):168 -169.

[3] 吳 劍，李亞雄，何 帆.142 例體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床分析[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(2):60 -62.

[4] 馬曉媛，張永強(qiáng)，姜巧巧，等. Celite i-STAT ACT 和Medtronic ACT Ⅱ測(cè)量ACT 準(zhǔn)確性的比較[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2014，34(7):986 -990.

[5] 吳 俊，王 軍，邵文玉，等. 魚精蛋白濃度對(duì)體外循環(huán)手術(shù)患者活化凝血時(shí)間影響的臨床研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2012，6(24):8 404 -8 405.

[6] 張繼倬，韓 露，陳興華，等. 老年冠心病患者中體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的近期療效及患者康復(fù)情況[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43(3):255 -258.

[7] ?vrum E，Tangen G，T?ll?fsrud S，et al.Heparinized cardiopulmonary bypass circuits and low systemic anticoagulation:an analysis of nearly 6 000 patients undergoing coronary artery bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141(5):1 145 -1 149.

[8] Kumar B，Chauhan P，Shyam Thinganam KS，et al.Comparative effects of propofol and nitroglycerine on efficacy of rewarming in patients undergoing on-pump coronary artery bypass grafting[J].Ann Card Anaesth，2015，18(2):145 -152.