不同體位對腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)療效與安全性的影響

周道平江蘇省句容市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇句容 212400

不同體位對腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)療效與安全性的影響

周道平
江蘇省句容市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇句容 212400

目的探討不同體位對腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) （PCNL）療效與安全性的影響。方法隨機選取該院2010年1月—2015年1月期間腎結(jié)石PCNL患者70例，全部患者經(jīng)B超、CT檢查明確腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同的手術(shù)體位將患者分為兩組，各35例，A組患者采用俯臥位，B組患者采用45°斜仰臥位，組間比較臨床療效與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果體位改變前，全部患者SBP、DBP與HR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），體位改變后，全部患者HR水平無明顯改變（P＞0.05），全部患者SBP、DBP水平均呈不同程度的降低，其中A組SBP、DBP水平明顯低于B組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組一次清石成功率明顯高于A組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于A組（P＜0.05），組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論45°斜仰臥位有助于穩(wěn)定血壓水平，改善手術(shù)時間、術(shù)中出血量與一次清石成功率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

體位；腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

近年來，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石的主要手段，俯臥位是PCNL的標(biāo)準(zhǔn)體位，但由于其對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，不利于麻醉監(jiān)測，俯臥位在PCNL的臨床應(yīng)用中具有一定的局限[1]，表現(xiàn)為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)俯臥位患者容易導(dǎo)致收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）水平均呈不同程度的降低。同時，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)仰臥位有利于麻醉效果的監(jiān)測，但容易導(dǎo)致手術(shù)視野暴露受限，不利于腎臟前內(nèi)側(cè)移位穿刺及其擴張，穿刺選擇區(qū)較為狹窄，不利于手術(shù)操作，因此，仰臥位增加手術(shù)創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險。對于腎結(jié)石患者，該院泌尿外科2010年1月—2015年1月期間45°斜仰臥位與俯臥位實施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，以探討不同手術(shù)體位對腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)效果與安全性的影響。該研究探討45°斜仰臥位對該院腎結(jié)石PCNL患者療效與安全性的影響，現(xiàn)報道如下。

表1 組間患者體位改變前后SBP、DBP與HR的比較

表1 組間患者體位改變前后SBP、DBP與HR的比較

注：與同組體位改變前比較，#t=5.11～12.13，P＜0.05。

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1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取江蘇省句容市人民醫(yī)院2010年1月—2015年1月期間泌尿外科腎結(jié)石PCNL患者70例，全部患者經(jīng)B超、CT檢查明確腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)不同的手術(shù)體位將患者分為兩組，A組：35例，其中男20例，女15例，年齡32～59歲，平均年齡（43.12±5.26）歲，病程1～6年，平均病程（1.89±0.25）年，左側(cè)結(jié)石10例，右側(cè)結(jié)石25例，單發(fā)性結(jié)石12例，多發(fā)性結(jié)石23例；B組：35例，其中男21例，女14例，年齡32～58歲，平均年齡（43.25±6.01）歲，病程1～6年，平均病程（1.91± 0.31）年，左側(cè)結(jié)石11例，右側(cè)結(jié)石24例，單發(fā)性結(jié)石13例，多發(fā)性結(jié)石22例，兩組患者在性別、年齡、病程、結(jié)石部位與結(jié)石數(shù)量等一般資料間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

①手術(shù)儀器與設(shè)備：輸尿管鏡（型號：8/9.8F輸尿管硬鏡），F(xiàn)16/18腎筋膜擴張器，鈥激光，腎穿刺針。②手術(shù)操作：全部患者均采用氣管插管下全身麻醉，膀胱截石位行患側(cè)膀胱鏡插管置入F6輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管，輸尿管導(dǎo)管外連接輸液器吊瓶做人工腎積水，嚴(yán)密監(jiān)測滴速。A組患者采用俯臥位，B組患者采用45°斜仰臥位：逆行插管后采用平臥位，對好腰橋，臀部下緣平手術(shù)床后1/3折刀區(qū)，再采用健側(cè)臥位，健側(cè)手臂伸展，墊腰墊、腋墊?；紓?cè)手臂彎曲懸掛于頭架上，健側(cè)臀部、肩胛部后方置入小枕，將手術(shù)床與后背呈45°角，腰部懸空伸展位，充分暴露穿刺區(qū)，健側(cè)腰腹部墊沙袋，避免側(cè)向移位，將腰部頂高以協(xié)助暴露穿刺區(qū)，患側(cè)腿部內(nèi)收，膝部抬高，置入腳架，健側(cè)腿部屈曲，膝部置于外展的水平板上。采用F16/18腎筋膜擴張器成功建立經(jīng)皮腎臟通道，輸尿管鏡引導(dǎo)下采用鈥激光碎石機清除結(jié)石，調(diào)節(jié)40～60 W功率，徹底清除結(jié)石后沿著經(jīng)皮腎臟微通道PCNL術(shù)將結(jié)石沖出體外。

1.3 觀察指標(biāo)

①組間比較體位改變前后5 min SBP、DBP與心率（heart rate，HR）的差異；②組間比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量與一次清石成功率 （術(shù)后5 d復(fù)查腹部正位片，觀察清石情況）的差異。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間患者體位改變前后SBP、DBP與HR的比較

體位改變前，全部患者SBP、DBP與HR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），體位改變后，全部患者HR水平無明顯改變，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），SBP、DBP水平均呈不同程度的降低，其中A組降低幅度明顯高于B組，A組SBP、DBP水平明顯低于B組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 組間患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量與一次清石成功率的比較

A、B組一次清石成功率分別為65.71%（23/35），94.29%（33/35），B組一次清石成功率明顯高于A組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.02，P＜0.05），B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于A組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 組間患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較

表2 組間患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）A組（n=35）B組（n=35）tP 167.52±21.14 120.64±17.23 6.28＜0.05 164.25±31.24 88.64±14.14 9.52＜0.05

2.3 組間患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

PCNL術(shù)后并發(fā)癥為感染、出血、腎損傷與腸管損傷等，其中A、B、C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%（3/ 23），8.70%（2/23），8.33%（2/24），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

PCNL仰臥位有利于麻醉效果的監(jiān)測，但容易導(dǎo)致手術(shù)視野暴露受限，不利于腎臟前內(nèi)側(cè)移位穿刺及其擴張，穿刺選擇區(qū)較為狹窄，不利于手術(shù)操作，因此，仰臥位增加手術(shù)創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險[5]。PCNL俯臥位由于腹部受壓導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻，造成血壓下降，不利于手術(shù)麻醉監(jiān)測。同時由于顴骨、前額受壓增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，長時間俯臥導(dǎo)致患者難以耐受。相關(guān)文獻證實[6]，45°斜仰臥位對腎結(jié)石PCNL患者耐受程度良好，對呼吸循環(huán)指標(biāo)影響較小，手術(shù)較為安全，同時，降低術(shù)中疼痛不適，提高舒適度。

該研究結(jié)果顯示，腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者體位改變后，全部患者SBP、DBP水平均呈不同程度的降低，其中腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)俯臥位患者降低幅度更顯著增高，腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)俯臥位患者SBP、DBP水平分別為（113.48±8.12）、（73.14±7.58）mmHg，明顯低于45°斜仰臥位（128.01±7.95）、（79.12±7.02）mmHg，俯臥位降低血壓主要與腹部受壓有關(guān)，同時，可能與以下原因具有明顯的關(guān)系：①經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)俯臥位患者由于腹部壓迫，下腔靜脈回流受阻，最終導(dǎo)致SBP、DBP水平降低；②經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)俯臥位患者由于腹部受壓，不利于手術(shù)麻醉效果的監(jiān)測，導(dǎo)致SBP、DBP水平改變幅度較大；③經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)俯臥位通過壓迫顴骨、前額，從而增加血流動力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險；④經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者難以耐受長時間俯臥位，降低舒適度，從而導(dǎo)致生理應(yīng)激性反應(yīng)，在一定程度上導(dǎo)致血壓的異常改變。45°斜仰臥位有助于充分暴露腰腹部的異常隆起，有助于病情與呼吸循環(huán)指標(biāo)的監(jiān)測[7]，有助于及時干預(yù)血壓的異常改變，避免低血壓發(fā)生風(fēng)險。

另一方面，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)45°斜仰臥位患者一次清石成功率（94.29%）明顯高于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)俯臥位患者（65.71%），手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)俯臥位患者。不同手術(shù)體位患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)文獻報道結(jié)果相一致[8]。因此，45°斜仰臥位對腎結(jié)石PCNL患者臨床療效顯著，安全性較高。臨床實踐操作期間，腎結(jié)石PCNL患者提倡采用45°斜仰臥位，有助于穩(wěn)定血壓水平，提高一次清石成功率，降低手術(shù)時間、術(shù)中出血量，同時不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，45°斜仰臥位有助于穩(wěn)定血壓水平，改善手術(shù)時間、術(shù)中出血量與一次清石成功率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]殷全忠,袁寶國,趙化利.俯臥位、仰臥位及45°斜仰臥位行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的療效分析[J].中國臨床研究,2015,28(5): 606-608.

[2]朱榮譽,吳述軒,葉剛.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)不同體位對椎管內(nèi)麻醉患者血流動力學(xué)及術(shù)中不良反應(yīng)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(9):1729-1731.

[3]胡曉暉,陳洪波,江克華.三種不同體位行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)療效分析[J].中華腔鏡外科雜志：電子版,2014, 7(3):55-57.

[4]游林艷,朱德霞,張燕.雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)中兩種體位治療效果的分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2014,36(2):172-173.

[5]容祖益,藍志相.半截石臥位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(1):79-81.

[6]謝菊芬.兩種手術(shù)體位用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的效果比較[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014(1):73-74.

[7]韓聰祥,李金雨,林嚇聰.兩種體位下B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的比較研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013, 19(12):1291-1294.

[8]喬亮,劉志權(quán),向俊,等.三種不同體位在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用對比[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(3):275-277.

Effect of Different Surgical Body Position on the Efficacy and Safety of Percutaneous Nephrolithotomy

ZHOU Dao-ping
Department of Urology,Jurong People's Hospital,Jurong,Jiangsu Province,212400 China

ObjectiveTo investigate the effect of different surgical body position on the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy(PCNL).Methods70 patients with renal calculus who underwent PCNL in our hospital from January 2010 to January 2015 were included.All the patients underwent B ultrasonic examination and CT examination to identify the diagnostic criteria for renal calculi.All the patients were divided into two groups with 35 in each one according to different surgical body positions.Patients in group A adopted prone position,while those in group B adopted oblique 45°supine position.The clinical curative effect and postoperative complication rate were compared between the two groups.ResultsBefore the body position was changed,no statistically significant difference can be found in the level of HR,DBP and SBP between the two groups,P＞0.05;after the body position was changed,the level of HR of all the patients showed no obvious change,P＞0.05,but the level of SBP,DBP of all the patients decreased in varying degree,and among them the levels of SBP and DBP were evidently lower in group A than in group B,and the differences was statistically significant,P＜0.05.The one-time stone clearance rate was obviously higher,and the operation duration and intraoperative blood loss were obviously lower in group B than in group A,and the differences were statistically significant,P＜0.05.No statistically significant difference can be found in postoperative complication rate between the two groups,P＞0.05.ConclusionOblique 45°supine position is conducive to stabilizing blood pressure and improving operation duration,intraoperative blood loss and one-time stone clearance rate,and can reduce postoperative complication rate,therefore this body position is worthy of clinical application and promotion.

Body position;Renal calculi;Percutaneous nephrolithotomy

R692.4

A

1674-0742（2015）11（c）－0090-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.090

2015-08-26）

周道平（1971-）,江蘇句容人,本科,副主任醫(yī)師,主要從事微創(chuàng)泌尿外科。