膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療半月板損傷的臨床療效觀察

鄭元波 厲樂泉 程鵬 蘇忠良 林達(dá) 林瑞新

膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療半月板損傷的臨床療效觀察

鄭元波 厲樂泉 程鵬 蘇忠良 林達(dá) 林瑞新

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療半月板損傷的臨床療效。方法 對(duì)2009年12月至2013年6月收治的26例半月板損傷患者（觀察組）采用膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射進(jìn)行治療，并與2004年6月至2009年12月單純采用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行治療的23例患者（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)照。術(shù)后隨訪1年，經(jīng)MRI檢查，并采用Lysholm和IKDC功能評(píng)分進(jìn)行臨床效果分析。結(jié)果 兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常，無(wú)疼痛、腫脹現(xiàn)象。兩組各型半月板損傷患者術(shù)后1年的Lysholm和IKDC評(píng)分均較術(shù)前有較大幅度提高（均P＜0.05），其中觀察組患者的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組患者Lysholm和IKDC評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組的臨床總有效率（88.46%）明顯高于對(duì)照組（69.57%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉治療半月板損傷的療效確切，能夠有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，且創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)快，但需掌握好手術(shù)適應(yīng)證，以提高手術(shù)成功率。

半月板 膝關(guān)節(jié)鏡 玻璃酸鈉

半月板損傷是一種常見的骨科病，半月板損傷主要對(duì)關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，同時(shí)也是膝關(guān)節(jié)疾患的常見原因[1]。膝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板受到股骨髁及脛骨平臺(tái)的擠壓，長(zhǎng)時(shí)間擠壓易引起半月板損傷；如果膝關(guān)節(jié)受到突然損傷，劇烈的旋轉(zhuǎn)擠壓，更容易造成半月板損傷，嚴(yán)重時(shí)還可能發(fā)生撕裂，常常需要外科手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能對(duì)損傷組織的類型和范圍作出正確評(píng)估，以便合理選擇半月板切除或修復(fù)術(shù)，有利于最大限度保留正常的半月板組織和關(guān)節(jié)的生理功能[2]；而且具有創(chuàng)傷小、創(chuàng)口感染機(jī)會(huì)和并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。我院開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已10余年，為了進(jìn)一步提高半月板損傷的療效，近幾年在單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，輔以玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇溫州市人民醫(yī)院2009年12月至2013年6月采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療的26例作為觀察組，其中男12例，女14例，年齡21～48（31.3±7.9）歲；20例有明顯外傷史；損傷部位為內(nèi)側(cè)半月板10例，外側(cè)半月板16例；半月板縱裂6例，水平裂5例，斜裂4例，橫裂4例，復(fù)合裂7例；撕裂長(zhǎng)度＜5mm 5例，5～10mm 13例，＞10mm 8例。另選擇2004年9月至2009年12月采用單純膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的23例半月板損傷患者作為對(duì)照組，其中男10例，女13例，年齡22～48（31.2±7.8）歲；20例有明顯的外傷史；損傷部位為內(nèi)側(cè)半月板9例，外側(cè)半月板14例；半月板縱裂5例，水平裂5例，斜裂3例，橫裂3例，復(fù)合裂7例；撕裂長(zhǎng)度＜5mm 4例，5～10mm 12例，＞10mm 7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為半月板損傷且愿意接受手術(shù)治療者并可耐受手術(shù)患者；（2）術(shù)前未經(jīng)任何特殊處理且年齡＜48歲的患者；（3）半月板損傷位于滑膜緣5 mm范圍的紅區(qū)（＜3mm）和紅白區(qū)（3～5 mm）；（4）能夠完成術(shù)后隨訪檢查者，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用相關(guān)藥物進(jìn)行輔助治療者；（2）關(guān)節(jié)軟骨有過(guò)嚴(yán)重?fù)p傷，交叉韌帶損傷且未修復(fù)或重建的患者；（3）不能配合手術(shù)及有手術(shù)禁忌證、病歷資料不完整以及不能完成隨訪的患者；（4）肝臟功能有嚴(yán)重異常，患有嚴(yán)重的精神病或其他、原發(fā)性疾病的患者。兩組患者性別、年齡、半月板病變部位及損傷程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 使用儀器 Siemens Symphony Tim 1.5T核磁共振儀；Smith＆NephewMA01810膝關(guān)節(jié)鏡。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)，其中撕裂型的半月板采用從外向內(nèi)縫合34例，即從撕裂處對(duì)應(yīng)切口，由前路使用特制夾持器械將縫線線頭導(dǎo)入關(guān)節(jié)內(nèi)，將縫線的一端夾出關(guān)節(jié)囊，再在距離前一針約3mm處導(dǎo)入帶線的導(dǎo)線器，使用夾持器械將線的一端拉出，與線的另一端打結(jié)，根據(jù)半月板的撕裂長(zhǎng)度進(jìn)行重復(fù)縫合以保證縫合穩(wěn)定。修復(fù)半月板外側(cè)撕裂時(shí)應(yīng)屈曲膝關(guān)節(jié)90°，修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板撕裂時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)40°～50°。采用從內(nèi)向外的雙套管技術(shù)手術(shù)15例，即內(nèi)側(cè)半月板損傷時(shí)在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)作一個(gè)小切口，將皮下組織分離至后內(nèi)角，在確認(rèn)后關(guān)節(jié)囊和腓腸肌內(nèi)側(cè)的間隙后，將腓腸肌向后牽開并與后關(guān)節(jié)囊分開，通過(guò)前外側(cè)入路將套管引入，在距離半月板邊緣約3mm處經(jīng)套管垂直進(jìn)針，在解剖復(fù)位后進(jìn)針1cm，進(jìn)針時(shí)保持膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°，穿出關(guān)節(jié)囊后打結(jié)；外側(cè)半月板損傷時(shí)為了保護(hù)腓總神經(jīng)而屈曲膝關(guān)節(jié)約90°后作一小切口，將股二頭肌與髂脛束分離后，擋板置于關(guān)節(jié)囊與外側(cè)頭之間，從內(nèi)向外進(jìn)行縫合。

1.4 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療 觀察組患者術(shù)后輔以玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，即由內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路經(jīng)髕韌帶注入玻璃酸鈉注射液（商品名：施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批號(hào)：H10960136，規(guī)格：2ml:20mg）2ml，術(shù)后當(dāng)天即注射第1次，以后每周注射1次，5周為1個(gè)療程，屈伸膝關(guān)節(jié)使玻璃酸鈉能在關(guān)節(jié)腔里均勻分布，用彈力繃帶將膝關(guān)節(jié)加壓并包扎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)如有積液者先抽出積液再注射。對(duì)照組撕裂型的半月板采用從外向內(nèi)縫合16例，從內(nèi)向外的雙套管技術(shù)手術(shù)7例。對(duì)照組患者術(shù)后不予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察組患者術(shù)后隨訪3～6（4.52±1.50）個(gè)月；對(duì)照組患者術(shù)后隨訪3～6（4.51± 1.49）個(gè)月；通過(guò)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（IKDC）的評(píng)分對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后通過(guò)電話或信件的方式進(jìn)行隨訪。治愈為L(zhǎng)ysholm和IKDC功能評(píng)分均達(dá)到95～100分；顯效為L(zhǎng)ysholm和IKDC功能評(píng)分均達(dá)到84～94分；有效為L(zhǎng)ysholm和IKDC功能評(píng)分均達(dá)到65～83分；無(wú)效為L(zhǎng)ysholm和IKDC功能評(píng)分均＜64分。分別隨訪記錄近期（設(shè)定在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)）和治療1年后的評(píng)分，以及不良反應(yīng)和并發(fā)癥等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分結(jié)果 見表1。

由表1可見，兩組患者治療1年后Lysholm評(píng)分均較術(shù)前有較大幅度提高（均P＜0.05）；觀察組患者各型半月板損傷治療1年后的Lysholm評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常，無(wú)疼痛，腫脹現(xiàn)象。

2.2 兩組患者治療前后IKDC評(píng)分結(jié)果 見表2。

由表2可見，兩組患者治療后IKDC評(píng)分均較術(shù)前有較大幅度提高（均P＜0.05）；觀察組患者各型半月板損傷治療1年后的IKDC評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療1年后臨床效果比較 見表3。

由表3可見，觀察組的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=6.9544，P＜0.05）。

表1 兩組患者各型半月板損傷治療前后Lysholm評(píng)分比較

表2 兩組患者各型半月板損傷治療前后IKDC評(píng)分比較

表3 兩組患者治療1年后臨床效果評(píng)分比較[例（%）]

3 討論

由于半月板具有傳遞負(fù)荷、吸收震蕩、減少應(yīng)力的生理功能，還可提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，半月板起到關(guān)節(jié)潤(rùn)滑及營(yíng)養(yǎng)作用，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓，限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、過(guò)曲運(yùn)動(dòng)[5]。當(dāng)半月板損傷后，患者膝關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙，采取有效的治療尤為重要[6]。而以往手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷常采用半月板切除術(shù)的方式，但損傷較大，術(shù)后常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能造成嚴(yán)重的影響。因此，在治療半月板損傷時(shí)要盡可能多保留半月板組織。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)已成為目前最為有效的治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的方法[7]。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有創(chuàng)傷小，傷口瘢痕??；術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短（一般為3～5d，平均3.6d）；膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可達(dá)到關(guān)節(jié)腔的任何部分，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可以看清整個(gè)半月板的結(jié)構(gòu)，因此能夠直觀、準(zhǔn)確地檢查膝關(guān)節(jié)，同時(shí)可以對(duì)滑膜、軟骨、游離體和韌帶的損傷進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和針對(duì)性治療，并能夠準(zhǔn)確判斷半月板需切除的范圍，防止切除不到位或切除過(guò)多而影響療效[8-10]。同時(shí)，也有利于術(shù)后的早期開始負(fù)重行走和無(wú)痛性運(yùn)動(dòng)；從而減少并發(fā)癥[11]。本文兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均得到了明顯恢復(fù)，臨床癥狀明顯改善。

玻璃酸鈉的主要成分是透明質(zhì)酸鈉，而透明質(zhì)酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成份，是軟骨基質(zhì)的成份之一[12-13]。由于其能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)、愈合和再生，減少摩擦和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且有較強(qiáng)抑制炎癥介質(zhì)擴(kuò)散等多種作用，注入關(guān)節(jié)腔后能有效改善關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境，緩解軟骨破壞所造成的腔內(nèi)壓力增高，從而達(dá)到更好的臨床療效[14-15]。在本研究中，觀察組患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉治療后，臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組患者各型半月板損傷治療1年后的Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分也明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療半月板損傷療效確切，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，有良好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用[16]。但對(duì)于關(guān)節(jié)間隙過(guò)于狹窄的患者及手術(shù)技術(shù)不熟練的因素，應(yīng)慎重施行手術(shù)，以免造成不良后果。

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The clinical curative effect observation of knee arthroscope joint sodium hyaluronate injected into the articular cavity treatment of meniscus injury

ZHENG Yuanbo,LI Lequan,CHENG Peng,et al.
Department of Orthopedics,Wenzhou People's Hospital,Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To explore the clinical effect of knee arthroscope debridement combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate in meniscus injury. Methods Twenty six meniscus injury patients(observation group)from December 2009 to June 2013 were treated with arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate.The other twenty three patients (control group)were treated with knee arthroscopy from June 2004 to December 2009.All patients were followed up for more than 1 year,and the clinical effect was evaluated with MRI,Lysholm and IKDC score. Results Lysholm and IKDC scores dramatically increased after operation in both groups (both P＜0.05).The Lysholm and IKDC scores of observation group were statistically higher than control group (both P＜0.05).The total clinical effective rate of the observation group was higher than the control group (88.46%vs 69.57%,P＜0.05). Conclusion Knee arthroscope debridement combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate can effectively restore the function of knee joint with less trauma,quick recovery,but the indications should be strictly grasped in order to improve the success rate.

Meniscus Knee arthroscopy Sodium hyaluronate

2015-03-11）

（本文編輯：田云鵬）

溫州市科技局項(xiàng)目（Y20140172）

325000 溫州市人民醫(yī)院骨科（鄭元波、程鵬、蘇忠良），外科（厲樂泉），影像科（林達(dá)）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科（林瑞新）

鄭元波，E-mail：31zyb@163.com