痔上黏膜環(huán)型切除術(shù)和外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔瘡療效觀察

趙 敏，王振軍，許艷春

(1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院/延慶醫(yī)院普外科，北京102100;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 普通外科，北京100020;3.中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院，河北張家口075000)

Ⅲ、Ⅳ度痔瘡是肛腸科常見病，一直被視為難治疾病，以手術(shù)為首選治療方法［1］。手術(shù)既要考慮一次性去除全部痔核，減低復(fù)發(fā)率，又要避免損傷太多肛管黏膜皮膚，造成肛門功能障礙，因此術(shù)式的選擇就顯得十分重要。痔上黏膜環(huán)型切除術(shù)(PPH)及外剝內(nèi)扎術(shù)(MMH)是臨床上治療Ⅲ、Ⅳ度痔瘡常用術(shù)式，兩種術(shù)式各具優(yōu)勢(shì)。筆者為觀察兩種術(shù)式對(duì)重度痔瘡的治療效果，選取我科自2011年9月—2014年10月收治的Ⅲ、Ⅳ度痔瘡患者，分別采用PPH術(shù)及MMH術(shù)治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2011年9月—2014年10月收治的Ⅲ、Ⅳ度痔瘡患者152例，男59例，女93例，年齡26～73歲，平均(49.3±2.6)歲。就診癥狀以肛門部腫物脫出、肛門疼痛、反復(fù)大便出血，經(jīng)過(guò)藥物保守治療無(wú)效而住院。內(nèi)痔分度依據(jù)《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》分型，其中Ⅲ度95例，Ⅳ度57例，所有患者均伴有不同程度的黏膜脫出，均需要手術(shù)治療。152例中采用PPH術(shù)治療87例(PPH組)，MMH術(shù)治療65例(MMH組)，2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 PPH組腰麻成功后，取截石位，常規(guī)消毒、擴(kuò)肛，待肛門充分松弛后，用組織鉗向外牽拉肛管環(huán)，暴露痔瘡，將CAD插入肛管內(nèi)取出內(nèi)栓，然后D在3，6，9，11點(diǎn)位各縫合 1針，以防止脫出。將PSA通過(guò)CAD插入，在距齒狀線上4 cm處用2－0不可吸收Poly聚丙烯縫線縫合，通過(guò)旋轉(zhuǎn)PAS的缺口，將直腸黏膜對(duì)稱地縫合1圈;縫合后在初進(jìn)針相對(duì)應(yīng)部位，另行縫合1針，使吻合環(huán)均衡，完成后，退出PSA，HCS張開到最大限度，頭端通過(guò)荷包進(jìn)入到其縫合面的上端，將荷包打緊，用ST100通過(guò)HCS側(cè)孔道將荷包線末端及對(duì)稱線的末端夾出，相互打結(jié)后用鉗夾住，旋緊其張開的頭端，將整個(gè)HCS套管伸入肛管，打開HCS的保險(xiǎn)開關(guān)，用力閉合切割吻合器手柄，使吻合器在關(guān)閉狀態(tài)下靜止20 s，然后關(guān)閉HCS的保險(xiǎn)開關(guān)，輕輕反旋HCS 3～4圈，將其取出，插入PSA檢查吻合縫扎處有無(wú)出血后，在肛內(nèi)塞入止血海棉或止血紗布，手術(shù)結(jié)束。MMH組患者常規(guī)消毒擴(kuò)肛顯露痔核，于肛緣皮膚上行“V”型切口，將痔核向上剝離至齒線上0.5 cm，游離、結(jié)扎并切除痔核，電凝止血，術(shù)后在肛管內(nèi)置入復(fù)方角菜酸酯栓及油紗條。

2組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，PPH組術(shù)后即可進(jìn)半流飲食，于術(shù)后第2天取出肛內(nèi)所塞敷料，術(shù)后觀察3 d即可出院。MMH組術(shù)后患者便后給予中藥坐浴、換藥，并配合微波理療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、尿潴留、術(shù)后疼痛例數(shù)、住院時(shí)間、肛門下墜感、便后出血、復(fù)發(fā)率、肛門狹窄及肛門失禁情況。術(shù)后3、7 d切口腫脹消退及疼痛緩解情況以及患者術(shù)后切口愈合時(shí)間，疼痛緩解情況采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2組術(shù)后3、7 d水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］:術(shù)后肛緣及創(chuàng)面周圍無(wú)水腫為0分，肛緣及創(chuàng)面周圍有輕度水腫為3分，肛緣及創(chuàng)面周圍水腫明顯為5分，肛緣及創(chuàng)面周圍水腫較重為10分。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］(0～10分):其中0～3分為輕微疼痛，可以忍受，不影響休息;4～6分為疼痛，影響休息，應(yīng)給予適當(dāng)處理;7～10分為疼痛難以忍受，影響食欲及睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后切口腫脹、VAS評(píng)分及愈合時(shí)間比較見表1。

表1 2組術(shù)后切口腫脹、VAS評(píng)分及愈合時(shí)間比較

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較(±s)

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較(±s)

注:與MMH組比較，#P＜0.05

/d PPH組 87 20.50±6.48# 15.05±5.49# 3.70±0.80組 別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血/mL住院時(shí)間#MMH組 65 38.45±6.40 40.25±7.16 9.95±2.52

2.3 2組術(shù)后情況比較 見表3。

表3 2組術(shù)后情況比較 例

3 小結(jié)

痔是肛腸疾患中的常見病，在我國(guó)發(fā)病率約為46%［4］。本研究采用MMH術(shù)與PPH術(shù)對(duì)比，結(jié)果顯示，PPH在治療重度痔瘡較傳統(tǒng)MMH更具優(yōu)勢(shì)。原因在于MMH存在術(shù)后手術(shù)部位水腫、疼痛明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合慢等缺點(diǎn)［5-8］，而PPH術(shù)后肛管最大靜息壓可接近正常人肛管最大靜息壓，具有優(yōu)勢(shì)性［9-11］。本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符［12-13］。荷包縫合技術(shù)是影響PPH術(shù)臨床療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［14］，通過(guò)本研究筆者體會(huì)到采用雙荷包縫合法切除的黏膜組織較單荷包縫合切除的組織更均勻完整，其原因?yàn)殡p荷包縫合縫線的距離可視直腸黏膜脫垂嚴(yán)重度而定［15］。一般吻合口在齒線上2 cm為宜，位置若過(guò)低，肛墊部位血管較豐富，術(shù)后容易引起出血。

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