護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和運(yùn)用分析

張 艷，馮 曄，高石磊，劉慶旺

（滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 河北 滄州 061001）

在醫(yī)院護(hù)理工作中，病歷書寫的合格是衡量醫(yī)療質(zhì)量的一種重要指標(biāo)[1]。因此，在護(hù)理工程中，必須要根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》[2]等文件中的規(guī)范及要求，以科學(xué)性、實(shí)用性為原則開發(fā)與設(shè)計(jì)護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)，以加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量安全管理，從而保證住院患者的安全[3-4]。為了分析該監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及在臨床護(hù)理中的運(yùn)用價(jià)值，我院對(duì)該監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用前后的1670例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院于2013年12月～2014年11月收治850例住院患者作為觀察組，男472例，女378例，年齡16～78歲，平均為（48.7±6.2）歲，均實(shí)施護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)管理。另隨機(jī)選取我院于2012年12月～2013年11月收治820例住院患者作為對(duì)照組，男512例，女338例，年齡18～81 歲，平均為（47.6±5.8）歲，均未實(shí)施護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)管理。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可作對(duì)比。

1.2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

監(jiān)控系統(tǒng)是基于當(dāng)前使用的護(hù)士工作站4.5版設(shè)計(jì)的，采用的微軟SQL 2005數(shù)據(jù)庫，包括三層結(jié)構(gòu)，開發(fā)工具為Borland Delphi6.0。該系統(tǒng)主要是由數(shù)據(jù)交換平臺(tái)與病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)共同組成。其中，1）數(shù)據(jù)交換平臺(tái)采用的C/S架構(gòu)，主要從醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取出關(guān)于病歷檢測(cè)所需要的數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后存到病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中。系統(tǒng)的中間數(shù)據(jù)類型為JDBC中的SQL類型，借助JDBC完成數(shù)據(jù)源的本地?cái)?shù)據(jù)類型與JDBC SQL間的映射關(guān)系。并以XML為中介讀取數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換成JDBC SQL類型，然后寫入XML文檔中，并傳輸?shù)侥康亩恕２⒃谀康亩俗x取及分析該文件，再將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為本地?cái)?shù)據(jù)類型，并加入到目標(biāo)數(shù)據(jù)庫中。2）病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)的主程序?yàn)锽/S架構(gòu)，只要連接到醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的電腦即可使用，并增加了交互性，能有效實(shí)現(xiàn)對(duì)網(wǎng)絡(luò)的實(shí)時(shí)刷新。

1.2.2 數(shù)據(jù)接口

可結(jié)合病歷質(zhì)量管理工作的需要，在進(jìn)行病歷檢測(cè)過程需要瀏覽患者的檢查、醫(yī)療等信息。因此需要通過從HIS、PACS、心電系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)等接口中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，并將患者信息通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，將數(shù)據(jù)存儲(chǔ)到病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，方便對(duì)病歷質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)與分析。患者的相關(guān)信息主要以患者標(biāo)識(shí)號(hào)與本次住院標(biāo)識(shí)為主鍵進(jìn)行抽取，如圖1所示。

圖1 標(biāo)識(shí)符和診療業(yè)務(wù)的關(guān)系Fig.1 Identifier and the diagnosis and treatment business relationship

1.2.3 系統(tǒng)功能

該系統(tǒng)融合文字編輯、內(nèi)嵌表格與圖片等的編輯及展示，支持靈活的表格操作，運(yùn)用下拉拉框形式，能有效提供護(hù)理所需要的數(shù)據(jù)，有利于提高工作效率。而且病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)還內(nèi)置了病歷質(zhì)量檢測(cè)缺陷條件庫（見圖2），不僅能自行維護(hù)缺陷條件，還能根據(jù)不同科室及質(zhì)控要求制定相應(yīng)的檢測(cè)方案，有利于提高檢測(cè)的效率。該監(jiān)控系統(tǒng)主要以醫(yī)囑變化為起點(diǎn)，當(dāng)護(hù)理人員登陸數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)就會(huì)持續(xù)在線跟蹤，實(shí)時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)記錄完成情況的記錄。并以護(hù)理操作時(shí)間作為軸線，并進(jìn)行智能分析及判斷，并設(shè)置警報(bào)提示，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷質(zhì)量的智能監(jiān)控，從而提升護(hù)理服務(wù)的工作效率及病歷書寫質(zhì)量。

1.3 臨床應(yīng)用

1.3.1 操作流程

該系統(tǒng)的工作流程如圖3所示。從護(hù)理人員將入院患者的姓名接進(jìn)工作站開始，當(dāng)護(hù)理人員錄制入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)通過識(shí)別、自動(dòng)收集數(shù)據(jù)及在線跟蹤等，將護(hù)理病歷書寫情況和實(shí)時(shí)情況對(duì)照，并將結(jié)果提示給護(hù)理人員。如對(duì)于手術(shù)住院患者，在患者入院2h內(nèi)就能完成患者一般資料及首次護(hù)理記錄單的記錄。若未能完成，系統(tǒng)就會(huì)通過對(duì)話框提醒。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入病區(qū)后，當(dāng)醫(yī)生開啟醫(yī)囑及用藥后即啟動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)，若護(hù)理人員不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，系統(tǒng)就會(huì)進(jìn)行判斷及警示。體溫單根據(jù)“體溫、脈搏、呼吸”等參數(shù)測(cè)量而規(guī)定的，并建立質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控，模塊，以便做好質(zhì)量病歷管理工作。

圖2 缺陷庫維護(hù)圖Fig.2 Library maintenance of defects

圖3 監(jiān)控系統(tǒng)工作流程圖Fig.3 Monitoring system work flow chart

1.3.2 質(zhì)量控制

1）實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控

2.2.2 滲漏損失 滴灌淖爾底部與側(cè)部主要為黏土層，透水性差。根據(jù)典型淖爾滲漏量計(jì)算結(jié)果，結(jié)合《水庫設(shè)計(jì)手冊(cè)》中的滲漏損失估算法及滲漏計(jì)算經(jīng)驗(yàn)數(shù)值，考慮到淖爾底部、側(cè)部黏土層分布的不均勻性，淖爾滲漏可參照地質(zhì)優(yōu)良型水庫，最終確定滲漏損失系數(shù)為0.5%（月滲漏量占月平均蓄水量的比例）。2008—2016 年滲漏損失量為593×104～1 465×104m3，灌溉關(guān)鍵期滲漏損失占全年滲漏損失量的36%～46%，滲漏損失是淖爾水損失的次要途徑。

系統(tǒng)應(yīng)對(duì)患者從入院到出院的病歷書寫各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，從病歷書寫的格式、規(guī)范性、時(shí)限、內(nèi)容完整性等進(jìn)行規(guī)劃化的實(shí)時(shí)管理，以保證病歷的動(dòng)態(tài)信息質(zhì)量[4]。對(duì)護(hù)理評(píng)估單及記錄的設(shè)計(jì)以選擇框及打鉤的方式進(jìn)行操作，系統(tǒng)支持靈活的表格操作，并通過運(yùn)用下拉框形，把資料庫的內(nèi)容提供給護(hù)理人員，并以節(jié)點(diǎn)選擇的方式錄入，能有效避免病歷的雷同，有利于提高護(hù)理人員的病歷書寫規(guī)范性，有利于減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

2）建立三級(jí)質(zhì)控管理體系

一級(jí)質(zhì)控管理體系主要由各病區(qū)質(zhì)控員與護(hù)士長組成，每組加強(qiáng)運(yùn)行病歷的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控，詢問與了解患者的病情，以評(píng)價(jià)病歷的及時(shí)性、真實(shí)性[5]。二級(jí)質(zhì)控管理體系由書寫質(zhì)控委員會(huì)負(fù)責(zé)，每月進(jìn)行運(yùn)行病歷的抽查，并及時(shí)進(jìn)行問題的反饋及整改三級(jí)質(zhì)控管理由護(hù)理部負(fù)責(zé)，主要對(duì)全院的運(yùn)行病歷質(zhì)量的不定時(shí)抽查及每月抽查終末病歷質(zhì)量，并定期組織病歷書寫質(zhì)量講評(píng)，以提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察與比較在護(hù)理工作中應(yīng)用電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)前后的護(hù)理文書質(zhì)量合格率及不良事件發(fā)生情況。

1.5 評(píng)分方法

參考《電子病歷基本規(guī)范》[2]進(jìn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。每份病歷滿分為100分，每月從各病區(qū)中隨機(jī)抽取病歷10份，其中護(hù)理部與書寫質(zhì)量委員會(huì)各抽取5份，95分為合格。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，用百分值表示，以p＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理文書質(zhì)量合格率

觀察組的護(hù)理文書質(zhì)量合格率為98.59%，顯著高于對(duì)照組 88.78%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見表 1。

表1 實(shí)施前后的護(hù)理文書質(zhì)量合格率比較[n/%]Tab.1 Before and after the implementation of nursing documents quality qualified rate is[n/%]

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生率

觀察組的護(hù)理不良事件發(fā)生率為3.77%，顯著低于對(duì)照組的 16.46%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

3 討 論

病歷質(zhì)量管理是確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全的關(guān)鍵。病歷質(zhì)量能有效體現(xiàn)出護(hù)理人員對(duì)患者病情的觀察及疾病轉(zhuǎn)歸情況，而能有效反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量[6]。因此需要加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的現(xiàn)場(chǎng)管理及質(zhì)量控制，以及時(shí)對(duì)患者病歷進(jìn)行及時(shí)反饋及整改。護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)主要基于科學(xué)性、實(shí)用性的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)及應(yīng)用。其目的在于滿足臨床診療現(xiàn)場(chǎng)中的信息需求，并為醫(yī)生的臨床決策提供數(shù)據(jù)、信息支持[7]。本研究中，應(yīng)用護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)后，護(hù)理文書質(zhì)量合格率為98.59%，顯著高于對(duì)照組88.78%。表明護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了信息采集、傳輸、保存及維護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化管理，使護(hù)理人員的工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有利于提高病歷記錄的準(zhǔn)確性及科學(xué)性，且表單化的設(shè)計(jì)，實(shí)時(shí)的監(jiān)控系統(tǒng)能使護(hù)理病歷更加清晰、整潔，能有效避免及解決手寫病歷出現(xiàn)的內(nèi)容不全、字跡不清及涂改等問題。另外，該系統(tǒng)的應(yīng)用，使護(hù)理部能隨時(shí)抽查及管理病歷，一旦發(fā)現(xiàn)問題便可及時(shí)通知科室整改，從而提高病歷管理質(zhì)量。

電子病歷網(wǎng)絡(luò)環(huán)境質(zhì)控是實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量安全監(jiān)控的重要方法，但目前在質(zhì)量管理體制中對(duì)電子病歷系統(tǒng)的利用及建立公平、有效的質(zhì)控指標(biāo)體系還不夠完善。因此，還需要進(jìn)一步提升電子病歷質(zhì)量，充分發(fā)揮電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)在質(zhì)量控制的作用。建設(shè)醫(yī)院單病種質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，并完善相關(guān)知識(shí)庫，以使質(zhì)量監(jiān)控能實(shí)時(shí)協(xié)助與指導(dǎo)臨床工作，并提高護(hù)理病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，這也是護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制中的重要方向[8]。目前，本院的信息化建設(shè)已從桌面發(fā)展到床邊，而護(hù)理病歷質(zhì)量控制工作也轉(zhuǎn)為電子化，這就要求醫(yī)院在加強(qiáng)質(zhì)量控制的同時(shí)，還要進(jìn)一步研究、完善及拓展護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)的功能，以促使護(hù)理質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控能更加高效的應(yīng)用到護(hù)理工作中，從而提高醫(yī)院的整體病歷質(zhì)量管理水平。本研究中，我院的護(hù)理不良事件發(fā)生率也從應(yīng)用前的16.46%下降至應(yīng)用后的3.77%，說明護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，使護(hù)理人員在護(hù)理工作必須要按時(shí)完成護(hù)理文書，能有效避免部分護(hù)理人員因護(hù)理工作量大而延期錄入的現(xiàn)象，從而保證護(hù)理病歷的質(zhì)量。使醫(yī)生只需通過系統(tǒng)就能對(duì)患者的病情及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行評(píng)估，有利于及時(shí)掌握患者的病情及給予及時(shí)、有效的治療措施，從而有利于減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

表2 護(hù)理不良事件發(fā)生率的對(duì)比[n/%]Tab.2 Comparison of incidence of nursing adverse events[n/%]

4 結(jié) 論

綜上所述，在臨床護(hù)理工作設(shè)計(jì)及應(yīng)用電子病歷[9]質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)，有利于提高護(hù)理文書質(zhì)量合格率及護(hù)理滿意度，還能有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，對(duì)保證患者住院期間的安全及提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平具有重要的意義，值得推廣。

[1]張彬，鄭立，楊郁素，等.安全實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在腫瘤?？谱o(hù)理電子病歷質(zhì)量控制的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，24（4）:339-340.ZHANG Bin，ZHENG Li，YANG Yu-su，et al.Real-time monitoring and control system in tumor nurse electronic medical record quality control application[J].China Disabled Medicine，2013，24（4）:339-340.

[2]陳大鵬，陳金雄，郭志旭.新版電子病歷的病案質(zhì)量控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，32（7）:637-639.CHEN Da-peng，CHEN Jin-xiong，GUO Zhi-xu.The new electronic medical records of the medical record quality control system design[J].Journal of The People's Liberation Army Hospital Management Journal，2013，32（7）:637-639.

[3]崔菊芬，金玉明.護(hù)理電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，24（10）:1030-1031.CUI Ju-fen，JIN Yu-ming.Nursing electronic medical records application status analysis and countermeasures[J].China’s rural health Service Management，2011，24（10）:1030-1031.

[4]周榮真，張倚良.護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，22（12）:1137-1138.ZHOU Rong-zhen，ZHANG Yi-liang.Relies on the good.Nursing electronic medical record system design and application[J].Journal of Practical Medicine Journal，2011，22（12）:1137-1138.

[5]田甜，倪群芳.護(hù)理電子病歷書寫常見問題及對(duì)策[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（5）:1214-1215.TIAN Tian，NI Qun-fang.Nursing electronic medical record writing common problems and countermeasures[J].Chinese Journal of Misdiagnosis in Learning，2012，12（5）:1214-1215.

[6]馬春麗，李武平.護(hù)理電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，17（7）:17-20.MA Chun-li，LI Wu-ping.Present situation and the countermeasures in the development of nursing electronic medical records[J].Journal of Nursing，2012，17（7）:17-20.

[7]譚佳麗，張帆，鄒芳.護(hù)理電子病歷的開發(fā)與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，26（5）:25-27.TAN Jia-li，ZHANG Fan，ZOU Fang.The development and application of nursing electronic medical records[J].China's Health Quality Management，2013，26（5）:25-27.

[8]李順飛，唐曉東，劉書楠，等.新版電子病歷的病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，33（19）:2452-2454.LI Shun-fei，TANG Xiao-dong，LIU Shu-nan，et al.The new electronic medical record quality of medical records management system design and application[J].Journal of Chong-qing Medical，2014（19）:2452-2454.

[9]錢里程.門診電子病歷管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].現(xiàn)代電子技術(shù)，2014（22）:78-80，83.QIAN Li-cheng.Design and implementation of outpatient electronic medical records management system[J].Modern Electronics Technique，2014（22）:78-80，83.