小兒原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球疾病24h動態(tài)血壓特點分析

應(yīng)蓓 邵曉珊 李宇紅 蔣新輝 徐海霞 孫永烽 邱杰 林俊 鄭莎莎

（貴陽市兒童醫(yī)院 腎臟科，貴州 貴陽550003）

腎臟疾病是兒童繼發(fā)性高血壓的最常見病因之一，而高血壓又能加速腎臟疾病進展，兩者存在伴發(fā)關(guān)系，因此，血壓是腎臟疾病中一項非常重要的監(jiān)測指標。動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）能較全面準確反映24h血壓總體水平、動態(tài)波動規(guī)律和晝夜節(jié)律變化。臨床上不同類型腎臟疾病動態(tài)血壓各有特點。本文旨在觀察腎臟疾病患兒動態(tài)血壓變化，探討小兒原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球疾病24h動態(tài)血壓的特點及差異以指導(dǎo)臨床個體化降壓治療，延緩腎臟疾病進展。

1 對象與方法

1.1 對象 以82例2013年1月至2014年8月我院住院的腎臟疾病患兒為入選病例，年齡5～15歲；男43例，女39例。分為原發(fā)性腎小球疾病組45例，包括原發(fā)性腎病綜合征28例，急性腎小球腎炎12例，IgA腎病5例；繼發(fā)性腎小球疾病組37例，包括紫癜性腎炎29例，梗阻性腎病5例，狼瘡性腎炎2例，乙肝病毒相關(guān)性腎炎1例。兩組患兒均未行腎臟替代治療。

1.2 方法 動態(tài)血壓測量：患兒攜帶美國偉倫公司ABPM6100動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測，評價指標包括24h、日間和夜間的平均收縮壓、平均舒張壓、血壓負荷、血壓變異性和血壓類型。以1997年德國1141名健康兒童的動態(tài)血壓值作為正常參考值［1］，這是目前兒科中最大的多中心研究，也是國際上最廣泛采用的正常參考值。主要相關(guān)參數(shù)及定義如下：（1）平均 ABP（MABP）：24h、日間、夜間 ABP的平均值。（2）血壓負荷（BP load）：超過同性別同身高正常兒童第95百分位［1］的動態(tài)血壓占所有測得有效血壓數(shù)據(jù)的百分比。（3）夜間血壓下降率：（日間平均血壓一夜間平均血壓）／日間平均血壓×100%。（4）根據(jù)夜間收縮壓下降百分率將血壓晝夜節(jié)律類型分為杓型、非杓型和反杓型。杓型指夜間收縮壓下降百分率≥10%；非杓型指夜間收縮壓下降百分率＜10%；反杓型指夜間血壓無任何下降或者反而超過白天的血壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以絕對數(shù)表示，組間比較使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 原發(fā)性腎小球疾病組與繼發(fā)性腎小球疾病組兩組患兒年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。2.2 兩組患兒24h動態(tài)血壓的特點 在45例原發(fā)性腎小球疾病組患兒中，日間和（或）夜間平均血壓升高者共有16例（35.6%），其中僅日間平均血壓升高者l例（2.2%），而僅夜間平均血壓升高者有11例（24.4%）；在37例繼發(fā)性腎小球疾病組患兒中，日間和（或）夜間平均血壓升高者共有13例（35.1%），其中僅日間平均血壓升高者l例（2.7%），而僅夜間平均血壓升高者有9例（24.3%），經(jīng)配對χ2檢驗后結(jié)果顯示：夜間高血壓的發(fā)生率高于日間高血壓的發(fā)生率，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。繼發(fā)性腎小球疾病組24h平均收縮壓、夜間平均收縮壓和夜間收縮壓負荷高于原發(fā)性腎小球疾病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患兒的年齡、性別、身高、體質(zhì)量和體質(zhì)指數(shù)比較

表2 兩組患兒動態(tài)血壓參數(shù)的比較（±s）

表2 兩組患兒動態(tài)血壓參數(shù)的比較（±s）

注：與繼發(fā)性腎小球疾病組比較，aP＜0.05。1mmHg＝0.133kPa

觀察項目 原發(fā)性腎小球疾病組（n＝45）繼發(fā)性腎小球疾病組（n＝37）日間 平均收縮壓（mmHg）120.21±21.05 123.08±18.05平均舒張壓（mmHg） 80.36±12.79 78.92±12.98收縮壓負荷 0.53±0.48 0.61±0.42舒張壓負荷 0.51±0.43 0.53±0.41夜間 平均收縮壓（mmHg） 112.21±20.08a122.08±20.35平均舒張壓（mmHg） 72.52±11.38 74.65±13.95收縮壓負荷 0.46±0.25a 0.76±0.47舒張壓負荷 0.56±0.21 0.95±0.48 24h 平均收縮壓（mmHg） 117.11±20.25a124.22±19.32平均舒張壓（mmHg） 78.28±12.79 75.82±11.56收縮壓負荷 0.48±0.16 0.68±0.39舒張壓負荷0.52±0.21 0.62±0.42

2.3 血壓類型的比較 原發(fā)性腎小球疾病組30.6%為勺型血壓，58.3%為非勺型血壓，11.1%為反勺型血壓；繼發(fā)性腎小球疾病組10.3%為勺型血壓，53.9%為非勺型血壓。35.8%為反勺型血壓。原發(fā)性腎小球疾病組異常血壓類型比例為69.4%，繼發(fā)性腎小球疾病組異常血壓類型比例為89.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

高血壓是腎臟疾病的主要表現(xiàn)，也是加速腎功能惡化的一個獨立危險因素，因此，認識不同腎臟疾病患兒血壓變化規(guī)律，積極有效地控制血壓對延緩腎臟疾病進展有重要的意義。

ABPM與傳統(tǒng)血壓測量相比有諸多優(yōu)點，其有助于篩選臨界高血壓及輕度高血壓，鑒別“白大衣高血壓”，預(yù)示靶器官損害程度，且還能更好地評價降壓藥的療效，指導(dǎo)合理降壓治療；同時，ABPM能夠克服傳統(tǒng)血壓測量中的局限，并能提供多種評價血壓的指標，反映血壓晝夜變化節(jié)律。大量研究［2－3］表明，在預(yù)測靶器官損害及預(yù)后方面，24hABPM比偶測血壓更為準確。不同類型腎臟疾病動態(tài)血壓各有特點，本資料結(jié)果表明，繼發(fā)性腎小球病組24h平均收縮壓和夜間平均收縮壓高于原發(fā)性腎小球病組，尤以夜間收縮壓升高明顯，提示繼發(fā)性腎小球疾病組的收縮壓較原發(fā)性腎小球病組控制差，與文獻報道［4］一致。單純收縮壓升高比舒張壓升高對心血管事件的影響更大［5］。因此，建議針對繼發(fā)性腎小球病患兒，更注重其收縮壓的控制。

本組資料結(jié)果還顯示，不同腎臟疾病患兒的血壓升高均以夜間為主。腎臟疾病中夜間高血壓現(xiàn)象與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)，這可能是由受損腎臟發(fā)出的異常信號由腎神經(jīng)傳導(dǎo)至腦干的心血管中樞及腎臟疾病中血管緊張素Ⅱ、腎素、醛固酮等水平異常升高所致。由此可以推斷，夜間高血壓可以用腎上腺素受體抑制劑、中樞性抗高血壓藥及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療，但還需進一步證實。

正常的血壓模式應(yīng)當(dāng)呈雙峰一谷的長柄杓型。夜間血壓降低是人體的一種重要保護性機制，可使心血管系統(tǒng)處于較好的“休息”狀態(tài)［6］。本組結(jié)果顯示，腎臟疾病患兒血壓正常生理節(jié)律喪失的現(xiàn)象普遍，與文獻報道［7］一致。本結(jié)果亦顯示繼發(fā)性腎小球疾病組異常血壓類型較原發(fā)性腎小球疾病組更多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，針對腎臟疾病患兒尤其是繼發(fā)性腎小球疾病者在積極控制血壓的同時，也要重視血壓的晝夜節(jié)律，重點在于恢復(fù)其生理的杓型血壓節(jié)律。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，改變降壓藥物的服用時間，由早上改為晚上服用，可以將非杓型節(jié)律恢復(fù)為杓型節(jié)律。

總之，ABPM是兒童腎性高血壓診斷和治療中的一項有力工具，建議針對不同腎小球疾病患兒血壓，采取個體化治療，有針對性地調(diào)整降壓方案，延緩腎臟疾病進展。但本組資料病例數(shù)較少，說服力有限，有待擴大樣本進一步的觀察與研究。

［1］ Soergel M，Kirschstein M，Busch C，et al.Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents：A multicenter trial including 1141subjects［J］.J Pediatr，1997，130（2）：178-184.

［2］ Tseng YZ.Applications of 24-hour noninvasive ambulatory blood pressure monitoring［J］.J Formos Med Assoc，2006，105（12）：955-963.

［3］ Wen KC，Gourishankar S.Evaluating the utility of ambulatory blood pressure monitoring in kidney transplant recipients［J］.Clin Transplant，2012，26（5）：465-470.

［4］ 張微，袁金忠，袁洪，等.原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球病患者24h動態(tài)血壓特點對比分析［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，33（4）：463-467.

［5］ 段留法，鄭秋甫.收縮壓、舒張壓和脈壓對預(yù)測心血管疾病危險的臨床評價［J］.解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2004，6（2）：118-120.

［6］ Sherwood A，Steffen PR，B1umentha1JA，et al.Nighttime blood pressure dipping：The role of the Sympathetic nervous system［J］.Am J Hypertens，2002，15：111-118.

［7］ 朱音.動態(tài)血壓監(jiān)測在兒童腎臟疾病中的臨床作用［D］.復(fù)旦大學(xué)，2006（學(xué)位年度）碩士論文.

［8］ Minutolo R，Gabbai FB，Borrelli S，et al.Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD：An 8-week uncontrolled tria1［J］.Am J Kidney Dis，2007，50：901-903.