直腸癌新輔助治療及其相關(guān)因素對APR術(shù)后會陰部切口愈合的影響探討

周青 張汝一

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽550004，2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科，貴州 貴陽550004）

經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR），至今仍為低位直腸癌的主要手術(shù)方式，但其局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于結(jié)腸癌［1］，主要是因手術(shù)方式及解剖結(jié)構(gòu)原因，局部無法達(dá)到RO切除。而隨著直腸系膜全切除術(shù)（total mesorectum excision，TME）和新輔助治療的應(yīng)用，使患者DFS有了較明顯的改善［2］。特別是新輔助治療的應(yīng)用，不但明顯提高了手術(shù)切除率，而且使術(shù)后局部復(fù)發(fā)率也較前降低［3］，但APR術(shù)后會陰部切口一期愈合率卻較前降低［4］，雖然近幾十年在圍手術(shù)期準(zhǔn)備、手術(shù)技巧及術(shù)中預(yù)防感染等方面有了很大改進(jìn).但是APR術(shù)后會陰傷口感染的發(fā)生率仍可達(dá)20%～47%［5－8］。特別是術(shù)前新輔助治療的應(yīng)用，大大增加了會陰傷口的感染、積液以及延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)［9－10］。有報(bào)道指出，術(shù)前長程放療（50Gy／25次）對切口的愈合沒有影響，而短程放療（30Gy／10次）后行APR術(shù)，會陰部切口一期愈合率僅為直接手術(shù)的1／10［11］。本文回顧性分析貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科2009年11月至2014年3月間接受APR手術(shù)的180例進(jìn)展期低位直腸癌患者的臨床資料，探討新輔助治療對會陰部切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科2009年11月至2014年3月間接受APR手術(shù)的180患者資料，其中男106例，女74例；平均年齡（57.2±9.2）歲；同時(shí)患有原發(fā)性高血壓83例，2型糖尿病82例。180例患者術(shù)前均行腸鏡檢查并取病理活檢確診為直腸腺癌，腫瘤下緣距肛緣1～5cm，無手術(shù)及放療禁忌證。影像學(xué)檢查無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)MRI檢查，依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（UICC第7版），臨床分期為T3～4，N0～2。手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)腸道破損污染盆腔的病例。根據(jù)患者情況將180例患者分成四組，70例直接手術(shù)治療（設(shè)為直接手術(shù)組），本組患者均因個(gè)人原因拒絕行術(shù)前新輔助治療，已簽署拒絕治療知情同意書，其中男41例，女29例，平均年齡（58±7.1）歲，腫瘤距肛緣（3.5±3.4）cm；30例術(shù)前行短程放療，治療完成后1周行手術(shù)治療（設(shè)為短程放療后間隔1周手術(shù)組），其中男17例，女13例，平均年齡（55.3±10.1）歲，腫瘤距肛緣（3.4±2.6）cm；30例術(shù)前行短程放療，放療完成后4～6周行手術(shù)治療（設(shè)為短程放療間隔4～6周手術(shù)組），其中男17例，女13例，平均年齡（56.7±9.4）歲，腫瘤距肛緣（3.8±2.8）cm；50例術(shù)前行長程放療，放療完成后4～6周行手術(shù)治療（設(shè)為長程放療間隔4～6周手術(shù)組），其中男31例，女19例，平均年齡（54.7±9.4）歲，腫瘤距肛緣（4.0±2.4）cm。四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 新輔助治療方案 （1）短程新輔助治療組方案：采用術(shù)前短程IMRT（30Gy，10×3Gy）。照射范圍：上至骶骨岬，下至肛緣，包括直腸瘤區(qū)、直腸周圍、髂內(nèi)和骶前血管及淋巴結(jié)。同步聯(lián)合化療采用5-Fu／LV方案。（2）長程新輔助治療組方案：采用術(shù)前長程IMRT。總劑量為50Gy，分次劑量2Gy／次／d，每周照射5d間歇2d，共5周完成。照射范圍：上至骶骨岬，下至肛緣，包括直腸瘤區(qū)、直腸周圍、髂內(nèi)和骶前血管及淋巴結(jié)。同步聯(lián)合化療采用5-Fu／LV方案。

1.3 手術(shù)方式 患者均由同一醫(yī)療組醫(yī)師實(shí)施APR手術(shù)，同時(shí)遵循TME原則。術(shù)畢于骶前間隙放置2根硅膠引流管，從會陰部兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)戳口分別引出，然后一期縫合盆底腹膜和會陰切口。術(shù)后2根引流管接引流袋自然引流并計(jì)量，至每管的日引流量少于10mL并持續(xù)24h以上時(shí)，再分次拔除引流管。

1.4 圍手術(shù)期抗生素的使用 術(shù)前1d均給予患者慶大霉素緩釋片進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30min靜脈注入頭孢呋辛鈉（若頭孢呋辛皮試陽性，則予克林霉素＋氨曲南）。如手術(shù)時(shí)間超過3h，術(shù)中再追加1次，術(shù)后24h給予同一種抗生素一次，以后不再使用抗生素。

1.5 觀察指標(biāo) 會陰部切口愈合情況按以下標(biāo)準(zhǔn)觀察：（1）甲級愈合：皮下未見積液，在術(shù)后第10天拔除引流管，術(shù)后14d拆線，會陰部切口愈合良好。（2）乙級愈合：切口處有輕微炎癥反應(yīng)，皮下有少量積液，切口愈合不良，有少量液體滲出，愈合時(shí)間大于14d，但不超過1個(gè)月。（3）丙級愈合：會陰部切口處有明顯紅腫及壓痛，自骶前引流出膿性液體伴有發(fā)熱者；有膿液自會陰切口破潰，傷口裂開者；經(jīng)穿刺有膿液者，或B超提示骶前積液經(jīng)穿刺有膿液者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)來確定是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將單因素分析有意義的變量引入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

影響會陰切口愈合因素的描述性分析見表1，影響會陰切口一期愈合的單因素回歸分析見表2。由表2可見，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，驗(yàn)證患者性別、年齡、糖尿病、高血壓與會陰切口一期愈合的相關(guān)性，結(jié)果顯示，糖尿病是影響會陰切口一期愈合的相關(guān)因素。

表1 影響會陰切口愈合因素的描述性分析

表2 影響會陰切口一期愈合的單因素回歸分析

放療方案與術(shù)后會陰切口一期愈合的單因素回歸分析見表3。影響會陰切口愈合的Logistic回歸分析見表4。

表3 治療方案與術(shù)后會陰切口一期愈合的單因素回歸分析

表4 影響會陰切口愈合的Logistic回歸分析

3 討 論

180例低位直腸癌患者，行經(jīng)腹聯(lián)合會陰切除術(shù)后會陰部切口甲級愈合70例，乙級愈合82例，丙級愈合28例。單因素分析顯示，有糖尿病患者術(shù)后會陰切口甲級愈合率為23.17%，無糖尿病患者術(shù)后會陰切口甲級愈合率為52.04%，P＜0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病是影響會陰切口甲級愈合的重要因素。而患者的性別、年齡、高血壓等情況則與會陰部切口愈合無關(guān)。直接手術(shù)組與短程放療后4～6周手術(shù)及長程放療后4～6周手術(shù)組切口甲級愈合P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但短程放療后1周即行手術(shù)治療與直接手術(shù)、短程放療后4～6周手術(shù)及長程放療后4～6周手術(shù)組相比，切口甲級愈合率均明顯降低，P均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姺暖熀笮惺中g(shù)的間隔時(shí)間也是影響APR術(shù)后切口愈合的關(guān)鍵因素。將單因素分析有意義的影響因素帶入Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，新輔助治療后手術(shù)間隔期的選擇是影響會陰部切口一期愈合的獨(dú)立因素。

有報(bào)道指出，糖尿病、術(shù)前新輔助治療、輸血及患者營養(yǎng)狀況等均是影響APR術(shù)后會陰切口愈合的因素。但長程放療后間隔4～6周手術(shù)，并不會直接增加APR術(shù)后的會陰切口并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。國外有報(bào)道指出，術(shù)前短程放療后1周內(nèi)行手術(shù)治療，患者會陰部切口延遲愈合的發(fā)病率明顯高于直接手術(shù)組，是術(shù)后會陰切口感染的重要因素［13］。其原因是術(shù)前放療不僅影響腫瘤細(xì)胞，還對周圍正常的組織產(chǎn)生不良影響［14－15］，如使周圍組織發(fā)生水腫、無菌性炎癥等；放療將減少促進(jìn)血管生成的成纖維細(xì)胞生長因子和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子表達(dá)，增加膠原酶間質(zhì)金屬蛋白酶-2及膠原酶間質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)，此反應(yīng)將在放療后持續(xù)很長時(shí)間［16］，會對會陰切口愈合有顯著影響。對一些在術(shù)前評估后就可直接切除的病灶，選擇術(shù)前短程放療，可降低局部復(fù)發(fā)率及臨床分期，并且較長程放療有更好的效果［17－18］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，直腸術(shù)前短程放化療后將手術(shù)間隔期延長至4～6周，腫瘤仍可能繼續(xù)縮小，且放療后并發(fā)癥也較前降低［19］，這也與本文結(jié)果相吻合。對于這類患者，短程放療同步聯(lián)合5-Fu／LV方案化療，在放療結(jié)束間隔4～6周后手術(shù)則比放療后一周即開始手術(shù)更為合適。

［1］ Nelson H，Petrelli N，Carlin A，et al.Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery ［J］.Natl Cancer Inst，2001，93（8）：583-596.

［2］ Rullier E，Laurent C，Bretagnol F，et al.Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas：the end of the 2-cm distal rule［J］.Ann Surg，2005，241（3）：465-469.

［3］ Silberfein E J，Kattepogu K M，Hu C Y，et al.Longterm survival and recurrence outcomes following surgery for distal rectal cancer［J］.Ann Surg Oncol，2010，17（11）：2863-2869.

［4］ Ulrich A，Weitz J，Slodczyk M，et al.Neoadjuvant treatment does not influence perioperative outcome in rectal cancer surgery［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，75（1）：129-136.

［5］ Gruessner U，Clemens M，Pahlplatz PV，et al.Improvement of perineal wound healing by local administration of gentamicin-impregnated collagen fleeces after abdominoperineal excision of rectal cancer［J］.Am J Surg，2001，182（5）：502-509.

［6］ DE Bruin AF，Gosselink MP，Wijffels NA，et al.Local gentamicin reduces perineal wound infection after radiotherapy and abdominoperineal resection［J］.Tech Coloproctol，2008，12（4）：303-307.

［7］ Artioukh DY，Smiyh RA，Gokul K.Risk factors for impaired healing of the perineal wound after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma［J］.Colorectal Dis，2007，9（4）：362-367.

［8］ Chadwick MA，Vieten D，Pettitt E，et al.Short course preoperative radiotherapy is the single most important risk factor for perineal wound complications after abdominoperineal excision of the rectum［J］.Colorectal Dis，2006，8（9）：756-761.

［9］ Gerard JP，Conroy T，Bonnetain F，et al.Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil an4 1eucovorin in T3-4rectal cancers：results of FFCD 9203［J］.J Clin Oncol，2006，24（28）：4620-4625.

［10］ PapaconstantinOu HT，Bullard KM，Rothenberger DA，et al.Salvage abdominoperineal resection after failed Nigro protocal：modest Success，major morbidity［J］.Colorectal Dis，2006，8（2）：124-129.

［11］ Chadwick M A，Vieten D，Pettitt E，et al.Short course preoperative radiotherapy is the single most important risk factor for perineal wound complications after abdominoperineal excision of the rectum［J］.Colorectal Dis，2006，8（9）：756-761.

［12］ Christian CK，Kwaan MR，Betensky RA，et al.Risk factors for perineal wound complications following abd0min0perineal resection［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（1）：43-48.

［13］ Guckenberger M，Saur G，Wehner D，et al.Comparison of preoperative short-course radiotherapy and long-course radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer［J］.Strahlenther Onkol，2012，188（7）：551-557.

［14］ Peeters K C，Marijnen C A，Nagtegaal ID，et al.The TME trial after a median follow-up of 6years：increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma［J］.Ann Surg，2007，246（5）：693-701.

［15］ Leadon S A.Repair of DNA damage produced by ionizing radiation：a mini review［J］.Semin Radiat Oncol，1996，6（4）：295-305.

［16］ Riedel F，Philipp K，Sadick H.Immunohistochemical analysis of radiation-induced non-healing dermal wounds of the head and neck［J］.In Vivo，2005，19（2）：343-350.

［17］ Theodoropoulos G，Wise W，Padmanabhan A，et al.Tlevel downstaging and complete pathologic response after preoperative chemoradiation for advanced rectal cancer result in decreased recurrence and improved disease-free survival［J］.Dis Colon Rectum，2002，45（7）：895-903.

［18］ Moore H G，Gittleman A E，Minsky B D，et al.Rate of pathologic complete response with increased interval between preoperative combined modality therapy and rectal cancer resection［J］.Dis Colon Rectum，2004，47：279-286.

［19］ Pettersson D，Holm T，Iversen H.Preoperative shortcourse radiotherapy with delayed surgery in primary rectal cancer［J］.Br J Surg，2012，99（4）：577-583.