不同模式血液凈化組合對(duì)膿毒癥血清PCT、hs-CRP及細(xì)胞因子的影響

唐忠平 李春棠 林鳳 紀(jì)媛

（貴陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽，550002）

膿毒癥是指存在于血液或組織中各種致病微生物或其毒素作用于機(jī)體引起的一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。由于機(jī)體產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)形成的炎癥“瀑布樣效應(yīng)”，使炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大甚至失控，最終可導(dǎo)致以細(xì)胞自身破壞為特征的全身性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生多器官功能障礙。本研究通過觀察膿毒癥患者連續(xù)靜—靜脈血液濾過（CVVH）加血漿灌流（PP）或加血液灌流（HP）治療后，血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素1（IL-1）、C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、前降鈣素原（PCT）濃度的變化，以比較兩種血液凈化模式的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取自2012年3月至2013年12月收住于貴陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者30例。隨機(jī)分為血液灌流＋連續(xù)靜—靜脈血液濾過組（HP＋CVVH，簡稱HP組）及血漿灌流＋連續(xù)靜—靜脈血液濾過組（PP＋CVVH，簡稱PP組）兩組，每組15例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）所選研究病例均符合文獻(xiàn)［1］標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70歲；（3）APACHE-Ⅱ評(píng)分≥15分，且≤30分；（4）患者或家屬愿意并均已簽署知情同意書；（5）無血液凈化治療的絕對(duì)禁忌證；（6）血液凈化治療時(shí)間≥24h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜18歲或＞70歲；（2）有嚴(yán)重出血傾向，如活動(dòng)性出血或凝血功能障礙；（3）重度貧血（血紅蛋白≤60g∕L）狀態(tài)；（4）對(duì)血液灌流器、體外循環(huán)、抗凝劑等過敏或其它嚴(yán)重過敏史；（5）心功能不全或嚴(yán)重心律失常不能耐受體外循環(huán)；（6）惡性腫瘤晚期；（7）APACHE-Ⅱ評(píng)分＜15分或＞30分；（8）不愿意簽屬知情同意書者或治療時(shí)間不足24h自動(dòng)終止治療者；（9）存在終末期器官功能衰竭者；（10）存在腦血管意外；（11）未得到有效控制的嚴(yán)重糖尿病。

1.4 研究方法

1.4.1 常規(guī)治療 所有入選患者根據(jù)“2008年國際膿毒癥治療指南”［2］，均采用膿毒癥的集束化干預(yù)方案治療，包括早期復(fù)蘇、合理應(yīng)用抗生素治療、做病原學(xué)診斷、積極控制感染源、適量液體治療、必要的機(jī)械通氣、合理控制血糖以及對(duì)原發(fā)病的?？浦委煹?。

1.4.2 持續(xù)性血液凈化（CBP）治療 （1）血管通路：所有患者均選擇股靜脈置管。（2）抗凝方法：使用普通肝素或者低分子肝素鈣抗凝。（3）置換液配方：按南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的配方，根據(jù)患者電解質(zhì)、酸堿平衡水平作相應(yīng)調(diào)整。（4）CBP濾器選擇：a.行CVVH時(shí)：AV 600S（由HF聚砜膜中空材料構(gòu)成，費(fèi)森尤斯公司）；置換液流量1 000～2 000mL／h，血液流量100～180mL／min。b.行HP時(shí)：廊坊愛爾碳腎灌流器（廊坊市愛爾血液凈化器材廠）；血液流量100～150mL／min。c.行PP時(shí)：用費(fèi)森尤斯膜型血漿分離器PlasmafluxP2-Dry（濾膜面積0.6m2）、血漿吸附器Immusorba PH-350及配套管路（旭化成可樂麗醫(yī)療株式會(huì)社）。血泵流量120～150mL／min，血漿分離速度15～25mL／min。HP組和PP組均行常規(guī)基礎(chǔ)治療及支持治療，HP組在行血液灌流2h后再接著行CVVH治療；PP組在行血漿灌流2h后再接著行CVVH治療；所有患者的血液凈化時(shí)間均在24h以上。

1.4.3 標(biāo)本的留取和檢測 留取兩組患者CBP治療0h、2h、6h、12h和24h靜脈血3mL，檢測兩組膿毒 癥 患 者 血 清 IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP 及PCT濃度。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 11.5進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

兩組患者一般情況：HP組男性8例，女性7例，年齡 （51.70±15.40）歲，APACHE-Ⅱ 評(píng)分（21.50±6.30）分，機(jī)械通氣5例；PP組男性9例，女性6例，年齡（55.30±16.30）歲，APACHE-Ⅱ評(píng)分（23.10±6.80）分，機(jī)械通氣6例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 APACHE-Ⅱ評(píng)分

在兩組患者中，HP組APACHE-Ⅱ評(píng)分0h、12h、24h分別為（21.50±6.30）、（17.68±3.30）、（15.56±2.97）。PP 組0h、12h、24h分別為（23.10±6.80）、（15.30±2.80）、（13.20±2.50）。治療后APACHE－Ⅱ評(píng)分均顯著降低，PP組均低于HP組（P＜0.05）。

2.3 CBP對(duì)細(xì)胞因子水平的影響

2.3.1 CBP對(duì)IL-1水平的影響 同一時(shí)間與HP組比較，PP組于CBP治療2h時(shí)，IL-1下降明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組膿毒癥患者IL-1的變化（±s，n＝15，ng／L）

表1 兩組膿毒癥患者IL-1的變化（±s，n＝15，ng／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01；與 HP組比較，△P＜0.05

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 21.17±5.49 16.36±3.52﹟ 17.22±4.28＊18.62±3.17 19.24±3.96 PP組 22.81±5.98 13.58±4.05﹟△ 16.98±4.40﹟ 16.65±4.70＊ 16.95±5.00＊

2.3.2 CBP對(duì)IL-6水平的影響 同一時(shí)間與HP組比較，PP組于CBP治療2h時(shí)，IL-6下降明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組膿毒癥患者IL-6的變化（±s，n＝15，ng／L）

表2 兩組膿毒癥患者IL-6的變化（±s，n＝15，ng／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 29.25±10.70 21.78±9.20＊ 22.00±8.30＊24.60±8.50 25.50±8.00 PP組 28.38±11.20 15.38±7.15﹟△ 20.35±10.10＊ 19.70±8.25＊21.25±8.80

2.3.3 CBP對(duì)TNF－α水平的影響 HP組、PP組CBP治療2h、6h及12h后，TNF-α下降明顯（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組膿毒癥患者TNF-α的變化（±s，n＝15，ng／L）

表3 兩組膿毒癥患者TNF-α的變化（±s，n＝15，ng／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 72.68±9.20 65.88±8.57＊ 63.17±8.767﹟ 66.00±8.707＊67.78±8.60 PP組 73.25±11.27 64.15±10.50＊ 61.13±9.85﹟ 63.97±9.50＊66.30±10.70

2.3.4 CBP對(duì)PCT水平的影響 HP組和PP組CBP治療2h、6h、12h、24h后PCT均明顯下降（HP組：P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05；PP組：P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 每組膿毒癥患者PCT的變化（±s，n＝15，ng／L）

表4 每組膿毒癥患者PCT的變化（±s，n＝15，ng／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 3.42±0.83 3.00±0.65＊ 2.75±0.55＊ 2.87±0.47＊ 2.80±0.40＊PP組 3.27±0.75 2.50±0.68﹟ 2.30±0.59﹟ 2.6±0.67＊ 2.75±0.42＊

2.3.5 CBP對(duì)hs-CRP水平的影響 HP組和PP組CBP治療2h、6h、12h、24h后hs-CRP顯著下降 （HP組：P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05，P＜0.01；PP組：P＜0.05，P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組膿毒癥患者h(yuǎn)s-CRP的變化（±s，n＝15，mg／L）

表5 兩組膿毒癥患者h(yuǎn)s-CRP的變化（±s，n＝15，mg／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 10.40±3.00 8.15±2.97＊ 7.58±3.38＊ 7.12±4.00＊ 6.77±3.68﹟PP組 11.35±2.96 9.02±2.28＊ 8.50±2.72＊ 7.99±2.95﹟ 7.78±2.60﹟

3 討 論

由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、組織壞死和再灌注損傷等因素誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，釋放大量炎性介質(zhì)，繼而引發(fā)持續(xù)性SIRS或代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS），最終導(dǎo)致 MODS［3］。有效控制 CARS、SIRS的發(fā)展是阻止病情加重的重要環(huán)節(jié)之一，而內(nèi)毒素或組織損傷導(dǎo)致的大量炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，已成為SIRS、CARS和MODS進(jìn)一步發(fā)展的決定性因素。對(duì)炎癥反應(yīng)早期加以控制，阻斷其繼續(xù)發(fā)展或行有效的循環(huán)中炎性介質(zhì)的清除，重塑各種細(xì)胞因子生理性動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫功能失衡，是防治這些綜合征的關(guān)鍵［4］。Sepsis患者，最初表現(xiàn)為明顯的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量初始炎癥因子如TNF-α和IL-l等，繼而產(chǎn)生IL-6、IL-8等，同時(shí)伴隨抗炎因子IL-10等的產(chǎn)生［5］。

PCT是無激素活性的降鈣素前胎物質(zhì)，被認(rèn)為是炎癥性疾病的診斷和預(yù)警指標(biāo)，屬中大分子物質(zhì)，是細(xì)菌感染的快捷、敏感、準(zhǔn)確的檢測手段。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，屬中大分子物質(zhì)，感染發(fā)生后4～6h即開始升高。CRP的檢測方法對(duì)有明確感染的顯性炎癥具有良好的檢出性，但對(duì)微炎癥狀態(tài)的檢測缺乏敏感性，而hs-CRP是區(qū)分低水平炎癥的敏感標(biāo)志物，目前被認(rèn)為是反映亞臨床炎癥的較好指標(biāo)，也是預(yù)測心血管并發(fā)癥的重要因子［6］。TNF是一類具有炎癥介導(dǎo)作用的活性細(xì)胞因子，屬中大分子物質(zhì)，在炎癥反應(yīng)中起重要的作用，有活化的單核／巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。IL-1的作用與TNF相似，屬中大分子物質(zhì)，它可以導(dǎo)致發(fā)熱、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活化，還能活化環(huán)氧合酶和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶；IL-6主要由單核－巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和纖維母細(xì)胞合成，屬中大分子物質(zhì)，是機(jī)體感染后炎癥反應(yīng)早期釋放的介質(zhì)。

CBP是血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，通過不斷完善的濾過、吸附和超濾等體外循環(huán)技術(shù)，可有效清除外源性毒物、藥物及由體內(nèi)釋放的各種致病因子，目前已成為危重病及MODS患者的重要治療手段之一［7］。CBP作為膿毒癥患者的有效干預(yù)手段，特別是高流量的血液濾過模式，能夠較好地清除包括IL-1、IL-8、IL-6、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子，有效阻斷膿毒癥的炎癥放大反應(yīng)，進(jìn)而糾正炎性因子的平衡。HP是指引出體外的患者血液經(jīng)過具有廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器，借助吸附的作用清除體內(nèi)積累的有害的代謝產(chǎn)物或存在的外源性毒物，最后凈化血液后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)的一種凈化療法。PP的基本過程是將患者的血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和血細(xì)胞成分，分離后的血漿經(jīng)過血漿灌流器（免疫吸附柱），經(jīng)血漿灌流器凈化后同血細(xì)胞回輸患者體內(nèi)。血漿分離器用于分離出血漿，使之能與吸附柱相互作用，這樣可有效避免血細(xì)胞有型成分與吸附柱的直接接觸而被破壞，同時(shí)也促使吸附柱與血漿中的有害物質(zhì)充分結(jié)合，一定程度上降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，提高吸附效能。CVVH清除細(xì)胞因子的機(jī)制是模擬正常人腎小球?yàn)V過的方式以清除血漿中的水和溶質(zhì)，并通過補(bǔ)充置換液的方法模擬腎小管的重吸收功能；其清除細(xì)胞因子的另一機(jī)制為利用吸附作用可將大多數(shù)細(xì)胞因子結(jié)合到濾過膜上，吸附程度基于膜依賴性和介質(zhì)依賴性。

本研究發(fā)現(xiàn)，HP及PP對(duì)清除PCT、hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-α效果明顯，但兩組行CVVH 時(shí)對(duì)上述因子的清除存在程度和持續(xù)時(shí)間上的差異，PP組同HP組CBP治療后的同一時(shí)間點(diǎn)比較，在不同因子清除同樣存在程度及持續(xù)時(shí)間上的差異，PP組清除上述因子優(yōu)于HP組。分析其原因可能為：（1）半透膜的吸附作用在2～4h即飽和，本研究兩組是在CVVH 4h后才第一次抽血檢測，超過吸附高峰時(shí)間；（2）本研究入院患者行CVVH治療時(shí)均處于疾病進(jìn)展期，炎癥介質(zhì)繼續(xù)被激活釋放；（3）炎癥介質(zhì)自身穩(wěn)定性、蛋白結(jié)合特性的影響；（4）血液中炎癥介質(zhì)與組織間存在交換，且炎癥介質(zhì)在不同組織的濃度不同，故血清中炎癥介質(zhì)水平并不能反映它們在局部的真正水平；（5）一些重癥感染者處于免疫抑制狀態(tài)，其外周血炎癥介質(zhì)水平并不高；（6）樣本數(shù)量較少；（7）PP組行血漿灌流時(shí)由于是將血液經(jīng)過血漿分離器分離出血漿，分離出的血漿再經(jīng)血漿灌流器（免疫吸附柱）灌流，理論上更能夠充分提高血漿中 PCT、hs-CRP、IL-1、IL-6及 TNF－α的清除效能，故PP組清除上述因子優(yōu)于HP組。

本研究結(jié)果表明，HP＋CVVH和PP＋CVVH治療對(duì)提高膿毒癥患者預(yù)后、降低死亡率效果明顯；而PP組與HP組APACHE-Ⅱ評(píng)分于治療12h、24 h同一時(shí)間比較有所差異，提示PP＋CVVHP組合對(duì)改善膿毒癥患者預(yù)后優(yōu)于HP＋CVVHP組合。

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