醫(yī)囑執(zhí)行單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

何小玲，王彩霞

(湖北荊州市長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 心內(nèi)2區(qū)，湖北荊州434000)

醫(yī)囑執(zhí)行單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

何小玲，王彩霞

(湖北荊州市長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 心內(nèi)2區(qū)，湖北荊州434000)

醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施診斷和治療措施的依據(jù)，具有法律效應(yīng)［1］。正確執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)理安全管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而護(hù)理缺陷大多發(fā)生在錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑上［2］。在平時(shí)的護(hù)理工作中如靜脈輸液，口服藥這類醫(yī)囑大家都極為重視，有專門的口服藥卡和輸液?jiǎn)?，只要護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)都不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)事故。但對(duì)于各項(xiàng)小醫(yī)囑執(zhí)行情況卻不盡人意，偶有漏執(zhí)行情況。為減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，確保全病區(qū)患者醫(yī)囑執(zhí)行到位，我們?cè)O(shè)計(jì)出一種醫(yī)囑執(zhí)行單?，F(xiàn)介紹如下。

1 內(nèi)容與設(shè)計(jì)

醫(yī)囑執(zhí)行單上方有日期，眉欄設(shè)有患者床號(hào)、姓名、護(hù)理級(jí)別、病危、病重、飲食、核對(duì)護(hù)士簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名等。還包括一些特殊的治療和護(hù)理，幾小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血壓、是否計(jì)24h出入量、尿量、怎樣監(jiān)測(cè)血糖、皮下注射、膀胱沖洗、尿道口護(hù)理、霧化吸入、心包抽液等，將以上內(nèi)容輸入Microsoft Excel工作表，用A4紙打印，每日打印前后核對(duì)醫(yī)囑，見表1。

2 使用方法

護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)，將患者需要執(zhí)行的醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行單相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)劃“√或文字說(shuō)明，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單上的內(nèi)容執(zhí)行，各班護(hù)士可以毫無(wú)遺漏的、準(zhǔn)確的、準(zhǔn)時(shí)的執(zhí)行到位，執(zhí)行相應(yīng)的醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)簽名，以便備查。

3 優(yōu)點(diǎn)

新的醫(yī)囑執(zhí)行單一目了然，能在最短的時(shí)間內(nèi)了解全病區(qū)患者的治療和護(hù)理情況，簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，便于核查，確保了全病區(qū)患者各項(xiàng)醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行，有效防止護(hù)理缺陷及差錯(cuò)事故的發(fā)生，并可提供法律依據(jù)。執(zhí)行單保存6月，提供了最原始的、客觀的、完整的文件書寫資料，為護(hù)理人員保護(hù)自身的合法權(quán)益提供了證據(jù)。

表1 醫(yī)囑執(zhí)行單

4 討論

以往護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要翻看患者病歷、護(hù)理級(jí)別單、血壓、血糖、計(jì)出入量及小的護(hù)理和治療單，如果不是同一班次護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，很容易重復(fù)或漏執(zhí)行，翻看病歷浪費(fèi)時(shí)間，同時(shí)低年資護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)科室專科護(hù)理知識(shí)欠缺，在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)很容易漏執(zhí)行，錯(cuò)執(zhí)行。本科自2012年10月開始使用新的醫(yī)囑執(zhí)行單后，全病區(qū)患者的醫(yī)囑執(zhí)行到位，達(dá)到了最佳治療和護(hù)理效果，有效防止護(hù)理缺陷和差錯(cuò)事故的發(fā)生，大大提高了患者的滿意率。

［1］李樹貞.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:173.

［2］黃愛珠.護(hù)理人員對(duì)安全管理認(rèn)識(shí)的調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(3):195.

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