糖尿病中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性研究

朱 瑤 柳紅芳 劉晴晴 張先慧

糖尿病是一種遺傳和環(huán)境因素共同作用而形成的一組以糖代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)的多基因遺傳性疾病，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歸為消渴病范疇［1］。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治多重于醫(yī)家主觀判斷，缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)。研究2 型糖尿病中醫(yī)辨證分型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，可以更加系統(tǒng)明確地揭示中醫(yī)證型的內(nèi)涵，為中醫(yī)證型由定性向定量診斷提供依據(jù)，從而進(jìn)一步指導(dǎo)治療?，F(xiàn)筆者對786 例2 型糖尿病患者中醫(yī)辨證分型與空腹血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)性研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.研究對象:本研究是2012 年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)《中醫(yī)藥防治慢病社區(qū)管理模式的研究》(任務(wù)書編號:201207023)的部分內(nèi)容，病例選自北京市東城區(qū)38 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的2 型糖尿病患者共786 例。其中男性304例，女性482 例?；颊吣挲g40 ～92 歲，平均年齡67.72 ±8.82歲。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn):糖尿病的診斷采用1999 年的WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下滿足任意1 條即可確診糖尿病:①糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L;②空腹血糖≥7. 0mmol/L ;③葡萄糖負(fù)荷2h 后血糖≥11.1mmol/L。(2)消渴病中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)東城區(qū)社區(qū)中醫(yī)藥統(tǒng)一管理制度及中醫(yī)藥專項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)證候量表中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將消渴病中醫(yī)辨證分為陰虛津虧、脾氣虧虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、胃腸熱結(jié)、濕熱困脾、肝經(jīng)郁熱、肝陽上亢、氣機(jī)郁滯、痰濕阻滯、血脈瘀滯等11 個(gè)中醫(yī)證型(表1)。

3.納入標(biāo)準(zhǔn):①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并有明確糖尿病病史;②資料完整無缺項(xiàng);③簽署知情同意書。

4.觀察方法:每個(gè)患者檢測其空腹血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇，低密度脂蛋白、尿酸、肌酐等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并按照東城區(qū)社區(qū)中醫(yī)藥統(tǒng)一管理制度及中醫(yī)藥專項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)證候量表中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行辨證分型并記錄。

表1 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站消渴病中醫(yī)證候表

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:相關(guān)臨床資料都采用軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用二元Logistic 回歸檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.2 型糖尿病患者中醫(yī)證型分布情況:詳見表2。

表2 2 型糖尿病患者中醫(yī)證型分布

2.2 型糖尿病患者中醫(yī)證型與空腹血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐的相關(guān)性分析:為比較各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對糖尿病中醫(yī)證型的影響程度，以是否為各證型為因變量，是該型的值為1，不是該型的值為0，并將各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為協(xié)變量，作二元Logistic 回歸檢驗(yàn)(表3)。

表3 中醫(yī)證型與各指標(biāo)之間的回歸分析(陽性結(jié)果)

由表2 可以看出胃腸熱結(jié)證與空腹血糖呈正相關(guān)，空腹血糖越高，出現(xiàn)胃腸熱結(jié)證的可能性越大。濕熱困脾證與血肌酐呈負(fù)相關(guān)，血肌酐越高，出現(xiàn)濕熱困脾證的可能性越低。與谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈正相關(guān)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶越高，出現(xiàn)濕熱困脾證的可能性越高。肝經(jīng)郁熱證與尿酸呈正相關(guān)，尿酸越高，出現(xiàn)肝經(jīng)郁熱證的可能性越大。

討 論

從東城區(qū)社區(qū)2 型糖尿病患者的中醫(yī)證型的分布規(guī)律，可以看出氣陰兩虛與陰津虧虛仍然是糖尿病的主要中醫(yī)證型。近年來糖尿病濕熱困脾證的患者越來越多，似乎與本研究不符。分析其原因可能與患者的人群特征有關(guān)。有研究表明，2 型糖尿病證型變化有從陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛到陰陽兩虛的趨勢，濕熱困脾證以年輕人為主［2］。本次研究的對象基本上都是年齡偏大的老年人，其生活習(xí)慣較年輕人單一，飲食也更規(guī)律，食用肥甘之品、飲酒等習(xí)慣也較少，所以濕熱證的表現(xiàn)較不明顯。

本臨床研究中發(fā)現(xiàn)，血糖與胃腸熱結(jié)有相關(guān)性，血糖越高，出現(xiàn)胃腸熱結(jié)型的可能也越大?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“二陽結(jié)謂之消”的論述，認(rèn)為胃腸熱結(jié)乃是消渴病的始動(dòng)因素之一。胃腸熱結(jié)乃實(shí)癥，多在消渴病的前期出現(xiàn)。而現(xiàn)代研究表明，糖尿病早期胰島素抵抗較重，胰島素敏感度差，血糖不易控制［3］;或由于早期胰島素及口服降糖藥干預(yù)不到位，臨床上糖尿病患者的血糖往往呈中重度的升高趨勢。故胃腸熱結(jié)型的患者血糖升高較其他證型更加明顯。

高血糖對于全身多個(gè)靶器官均有損傷，其中植物神經(jīng)紊亂引起的胃腸病為主要表現(xiàn)之一。糖尿病合并胃腸道功能紊亂與高血糖導(dǎo)致內(nèi)臟自主神經(jīng)病變，使胃動(dòng)力減弱或者胃、十二指腸動(dòng)力異常，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱或消失有關(guān)［4］。主要表現(xiàn)有嘔吐、腹痛、腹瀉與便秘等。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，60%以上的糖尿病患者都并發(fā)不同程度的胃腸功能紊亂，且在糖尿病的早期即可出現(xiàn)［5］。而在中醫(yī)辯證方面，腹痛、便秘等癥狀是胃腸熱結(jié)型的主要表現(xiàn)之一，這與糖尿病胃腸功能紊亂的癥狀相符。故可推斷，糖尿病胃腸功能紊亂是消渴病胃腸熱結(jié)證的西醫(yī)病理基礎(chǔ)之一。胃腸熱結(jié)證多出現(xiàn)在消渴病發(fā)病早期，此時(shí)患者血糖普遍偏高。這為消渴病早期的辯證提供依據(jù)并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血糖偏高的患者如伴有便秘、煩渴等癥狀，應(yīng)從脾胃入手，泄脾胃積熱以急下存陰。

現(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，愈發(fā)偏嗜肥甘厚膩之品，濕熱困脾而導(dǎo)致的消渴病也越來越常見。據(jù)研究表明，濕熱困脾型消渴病患者多體形肥胖，胰島素抵抗較重，并多出現(xiàn)在消渴病的前期［3］。肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，一種低分子物質(zhì)，可通過腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過能力(腎小球?yàn)V過率)來決定。濾過能力下降，則肌酐濃度升高。故血肌酐在一定程度上可以反映腎功能。一般來說，糖尿病前期和糖尿病期并不伴有明顯的腎功能異常，血肌酐也多在正常水平。消渴病并發(fā)癥期合并消渴病腎病，可出現(xiàn)腎損害，血肌酐明顯上升。消渴病腎病證型多為陰陽兩虛，痰瘀互阻或濁毒內(nèi)停等證候，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證較少出現(xiàn)。這與本研究結(jié)果相符［6］。

谷丙轉(zhuǎn)氨酶主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。1%的肝細(xì)胞壞死，就可以使血清內(nèi)的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高1 倍。故谷丙轉(zhuǎn)氨酶是檢測肝細(xì)胞受損程度的最敏感的指標(biāo)之一。濕熱困脾證的患者多有飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，體型偏胖。這種患者血漿胰島素水平與血漿脂肪酸增高，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多，可引起不同程度的脂肪肝，損傷肝功能。故濕熱困脾證的消渴病患者常伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶的升高。臨床治療中，對于濕熱困脾證的消渴病患者，保護(hù)其肝功能是一項(xiàng)必要的治療原則。

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，臨床上血尿酸的升高常與嘌呤的代謝紊亂有關(guān)。作為嘌呤核苷酸合成的主要場所，肝臟在嘌呤代謝中有非常重要的地位。有研究表明血尿酸增高與分解亢進(jìn)和過度攝入酒精及高嘌呤食物有關(guān)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肝經(jīng)郁熱型的消渴病患者多有急躁易怒、汗出較多以及口干口渴等高水平代謝的癥狀，代謝水平的增高可導(dǎo)致尿酸在血液中過量的堆積，引起高尿酸血癥。同時(shí)在跟隨柳紅芳老師出診學(xué)習(xí)的過程中，發(fā)現(xiàn)飲酒者多有肝經(jīng)濕熱的表現(xiàn)，這也與本研究的結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，血尿酸的升高對于消渴病肝經(jīng)郁熱的辨證論治有指導(dǎo)意義。對于臨床上血尿酸明顯升高的患者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)佐以疏肝郁清肝熱養(yǎng)肝陰的方法，往往能取得較好的臨床療效。

1 廖二元. 內(nèi)分泌代謝病學(xué)［M］.3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:1213

2 趙靈燕，畢力夫，趙慧輝，等.147 例2 型糖尿病患者中醫(yī)辨證分型及臨床指標(biāo)相關(guān)性分析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，7:50 -53

3 丁雪屏，陸灝，虞芳華，等. 非胰島素依賴型糖尿病中醫(yī)辨證分型與胰高糖素、胰島素敏感性的相關(guān)研究［J］. 上海中醫(yī)藥雜志，1999，9:18 -20

4 周曉穎，蘇靜，張國新. 糖尿病胃腸動(dòng)力障礙機(jī)制研究進(jìn)展［J］.國際消化病雜質(zhì)，2013，6:373 -375

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6 周凱旋，檀金川.從“濁毒理論”論治糖尿病腎病［J］. 湖南中醫(yī)雜志，2013，10:3 -5