冠心病合并2 型糖尿病患者冠狀動脈病變特征分析

王 欣 夏 豪 童隨陽 李 磊

國內(nèi)外許多前瞻性及回顧性流行病學(xué)資料均表明，糖尿病與冠狀動脈疾病的發(fā)生關(guān)系密切［1］。著名的Framingham 調(diào)查資料顯示，男性糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率增加1 倍，女性增加2 倍，而且起病年齡早、病情進(jìn)展快、女性高于男性、無痛性心肌缺血、心肌梗死常見［2］。目前公認(rèn)糖尿病是冠心病發(fā)病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，不可忽視的是約有70%的糖尿病患者死于心血管病變的各種并發(fā)癥［3，4］。筆者從患者的臨床資料、冠狀動脈病變程度、部位初步探討冠心病合并糖尿病患者的臨床特征，為進(jìn)一步明確二者之間的關(guān)系提供臨床依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象:選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院2012 年6 月～2014年2 月初次診斷為冠心病的患者213 例，排除存在冠狀動脈造影禁忌證、既往有明確心肌梗死史、既往曾接受冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋的患者。

2.研究方法:記錄入選患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、WBC、服用藥物情況等。高血壓病［收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90mmHg 或正在服用降壓藥物治療］、糖尿病史(符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)或正在使用降糖藥物)、高脂血癥史(根據(jù)2007 年中國成人血脂異常防治指南)、吸煙史(1984 年WHO 標(biāo)準(zhǔn)，每日1 支以上持續(xù)至少1年)均通過采集病史確定［5］。所有入選對象隔夜禁食12 h，采用真空抗凝采血管采集靜脈血。血常規(guī)、生化指標(biāo)在筆者醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測。所有研究對象住院期間均行冠狀動脈造影檢查，采用Judkins 法，常規(guī)左冠脈投射6 個體位，右冠脈投射2個體位，少數(shù)患者根據(jù)病變情況增加投射體位以清楚顯示冠狀動脈病變情況。造影結(jié)果由2 ～3 名心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生判定，各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。根據(jù)冠狀動脈狹窄直徑≥50%累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)或左主干(LM)分為單支、雙支(累及左主干為雙支病變)及3 支病變［6］。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0 版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.2 型糖尿病組與非糖尿病組臨床資料比較:入選符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象213 例，冠心病合并2 型糖尿病患者90 例，未合并糖尿病患者123 例。兩組患者在性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、吸煙史、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。冠心病合并2 型糖尿病組患者空腹血糖(FPG)比非糖尿病組明顯升高(8. 45 ±0.40mmol/L vs 5.61 ±0.13mmol/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，表1)。

表1 2 型糖尿病與非糖尿病組患者臨床資料比較

2.2 型糖尿病組與非糖尿病組冠狀動脈病變程度分析:與非糖尿病組相比，2 型糖尿病組患者冠狀動脈3 支病變發(fā)生率更高(50.00% vs 8.94%，P =0.000)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單支病變、兩支/左主干病變發(fā)生率低于非糖尿病組(24. 4% vs 48. 8%，P =0.000;25.6% vs 42.3%，P =0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 2 型糖尿病組與非糖尿病組冠狀動脈病變情況比較(%)

3.2 型糖尿病組與非糖尿病組冠狀動脈病變部位分析:與非糖尿病組相比，2 型糖尿病組患者冠狀動脈病變部位更多累及前降支(92.2% vs 82.1%，P=0.034)，左回旋支(68.9% vs 39.8%，P =0.000)，右冠狀動脈(64.4% vs 39.0%，P =0.000)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者冠狀動脈左主干病變并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.8% vs 2.4%，P=0.100，表3)。

討 論

1979 年Ledet 首先提出糖尿病心臟病的概念，可單獨(dú)或聯(lián)合表現(xiàn)在心肌、心臟微血管和大血管等部位［7］。與糖尿病有關(guān)的血管病變可為非特異性(動脈粥樣硬化和動脈硬化)或特異性(微血管或小動脈內(nèi)膜增生性改變)，前者主要累及大血管(特別是下肢)、心臟和老年患者的大腦，而后者主要局限于小血管，可能在各年齡段的患者中均可發(fā)現(xiàn)［8］。糖尿病合并冠心病患者其動脈粥樣硬化常嚴(yán)重，病變范圍廣，多累及冠脈3 支大血管［9］。

表3 2 型糖尿病組與非糖尿病組冠狀動脈病變部位比較(%)

本研究提示冠心病合并2 型糖尿病患者與未合并糖尿病患者相比，性別、年齡、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與許多研究不甚一致。一般認(rèn)為冠心病合并2 型糖尿病患者女性居多，發(fā)病年齡更早，甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇更高、高密度脂蛋白膽固醇更低?？赡艿慕忉屖枪P者選取的研究對象樣本量太小、兩組患者在服用他汀類調(diào)脂藥上沒有差別所導(dǎo)致兩組在性別、年齡、血脂上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者與非糖尿病患者相比，3 支病變更常見，這與許多研究一致［10～12］。冠心病合并2 型糖尿病患者與未合并糖尿病患者冠脈病變相比更多累及LAD、LCX、RCA，而其自身累及部位并無特異性，3 支冠脈均可累及。這表明2 型糖尿病對冠心病患者冠脈損害程度遠(yuǎn)比未合并糖尿病的患者廣泛、而且嚴(yán)重?？赡艿慕忉屖呛喜? 型糖尿病的冠心病患者臨床癥狀常不典型，無癥狀型心肌缺血較常見，冠脈側(cè)支循環(huán)較充分，導(dǎo)致患者常常延誤就診。筆者所研究的對象均是首次經(jīng)冠狀動脈造影檢查診斷為冠心病的患者，這樣就出現(xiàn)前者冠脈病變范圍和程度要較后者廣泛、嚴(yán)重的結(jié)果。

糖尿病患者易伴發(fā)冠心病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)［13～17］:(1)血小板功能、纖溶功能障礙致血液流變學(xué)紊亂:糖尿病患者聚集能力增強(qiáng)，存活時間縮短，血小板在損傷的血管壁處聚集并釋放其內(nèi)容物，如血栓素可增加局部血小板聚集，釋放丙二醛可修飾局部低密度脂蛋白，增加其被攝取。因此患者有高凝傾向，易于發(fā)生血栓。(2)高血糖對動脈內(nèi)皮細(xì)胞的影響:高血糖、高血壓可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞功能改變，血小板聚集、黏附增加。(3)糖尿病對平滑肌細(xì)胞的影響:平滑肌細(xì)胞的移行和增殖受血小板內(nèi)含有的多種生長因子的影響，它們刺激內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞或成纖維細(xì)胞的復(fù)制、糖尿病血清生長因子較胰島素或者其他生長因子有更強(qiáng)的刺激平滑肌細(xì)胞生長和增殖的作用。(4)糖尿病對血管壁脂質(zhì)沉積的影響:未控制的糖尿病患者有低密度脂蛋白膽固醇(LDL)及極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL)的增高，非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)患者高密度脂蛋白減低，部分患者有載脂蛋白B(apoB)及載脂蛋白E(apoE)增高，這些增高的脂蛋白通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，穿透內(nèi)皮，沉積于內(nèi)膜下，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的形成。(5)高胰島素血癥對動脈粥樣硬化的影響:高胰島素致動脈粥樣硬化的機(jī)制尚不清楚，不少研究者認(rèn)為NIDDM 患者的高胰島素血癥與胰島素抵抗有關(guān)，胰島素抵抗常同時存在糖、脂質(zhì)代謝紊亂可能是NIDDM 患者易患冠心病的原因［18］。

本研究也存在一些局限性。首先筆者在分析2型糖尿病對冠心病的影響時未將2 型糖尿病病程納入研究范圍內(nèi);其次本研究也存在樣本量不足、研究對象選取上存在偏倚、研究方法是一項(xiàng)回顧性研究，導(dǎo)致研究的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性表前瞻性研究差?？偟膩碚f，2 型糖尿病和冠心病的關(guān)系密切冠心病合并2 型糖尿病的患者發(fā)病年齡早，進(jìn)展快，臨床過程隱匿，預(yù)后差。2 型糖尿病導(dǎo)致冠心病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，許多分子機(jī)制尚未明確，有待進(jìn)一步研究［19，20］。本研究初步明確冠心病合并2 型糖尿病患者冠狀動脈病變廣泛、嚴(yán)重，提示要重視對患者血糖的管理，延緩冠狀動脈病變進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量和生存時間。

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