下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對(duì)老年患者單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后恢復(fù)的觀察

黃代強(qiáng) 高 巍 申 新

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量，越來越多的患者采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療這一疾?。?］。但老年患者常合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如呼吸系統(tǒng)疾病(慢性阻塞性肺疾病等)，心血管系統(tǒng)疾病(高血壓、冠心病等)，且常合并腰椎退行性病變或接受抗凝治療，這些均大大增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道下肢外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但極少對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行詳細(xì)分析研究［3］。本研究觀察了下肢神經(jīng)(腰叢-坐骨神經(jīng))阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉用于老年患者行單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后恢復(fù)情況并與常規(guī)氣管插管全身麻醉進(jìn)行比較，以考察其可行性及安全性。

資料與方法

1.基本情況:本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書。選取2012 年3 月～2013 年3 月?lián)衿谛袉蜗リP(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80 例，年齡65 ～81 歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，其中男性32 例，女性48 例，合并冠心病42 例，高血壓病65 例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)15 例，室性心律失常5 例，腰椎壓縮性骨折3 例。排除已患有認(rèn)知功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致下肢感覺運(yùn)動(dòng)異常者。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯(NB)組(n=40，男性18 例，女性22 例)和全身麻醉(GA)組(n=40，男性14 例，女性26 例)。

2.麻醉方法:兩組患者入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，開放外周靜脈。NB 組靜脈注射0.02mg/kg 咪達(dá)唑侖，適當(dāng)鎮(zhèn)靜后側(cè)臥位，屈膝，腰叢定位于髂嵴連線與背正中線交點(diǎn)旁開5cm，向尾端3cm，坐骨神經(jīng)定位于髂后上嵴與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)垂直線和股骨大轉(zhuǎn)子與骶管裂孔連線交點(diǎn)，采用超聲(索諾聲，型號(hào):S-Nerve)聯(lián)合神經(jīng)刺激器(德國貝朗，型號(hào):SB8 -HNS12)雙重引導(dǎo)下行后路腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯，為分別誘發(fā)腰叢所支配的股四頭肌收縮及坐骨神經(jīng)所支配的足跖屈或背屈運(yùn)動(dòng)，0.4%羅哌卡因25 ～30ml 行腰叢阻滯，0.4%羅哌卡因20 ～25ml 行坐骨神經(jīng)阻滯，采用針刺法測(cè)定感覺神經(jīng)阻滯情況，待針刺阻滯區(qū)域皮膚痛覺消失后，TCI 靜脈泵注丙泊酚，Ce 值設(shè)置為1.0μg/ml，瑞芬太尼Ce 值設(shè)置為0.8ng/ml，待BIS 監(jiān)測(cè)值達(dá)到65 ±5 時(shí)，置入喉罩，術(shù)中采用TCI 持續(xù)泵注維持BIS值于55 以上。GA 組采用靜脈快速誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.02mg/kg，芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg 靜脈注射，3min 后插入氣管導(dǎo)管，術(shù)中維持采用TCI 靜脈泵注丙泊酚(Ce 設(shè)置為1.5 ～2.0μg/ml)，瑞芬太尼(Ce 設(shè)置為1.3 ～1.8ng/ml)，維持BIS 值為40 ～55。術(shù)中根據(jù)需要，間斷追加順式阿曲庫銨。兩組均維持術(shù)中有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的30%，必要時(shí)給予血管活性藥物。兩組患者術(shù)后均給予PCIA 鎮(zhèn)痛，藥物配方:芬太尼10μg/kg+布托啡諾0.1mg/kg+托烷司瓊5mg+生理鹽水，總量100ml，每小時(shí)給藥2ml，患者自控0.5 毫升/次，鎖定時(shí)間15min，大約可持續(xù)使用48h。

3.觀察指標(biāo):分別記錄兩組入室麻醉前(T0)、喉罩置入或氣管插管即刻(T1)、切皮(T2)、止血帶60min(T3)、松止血帶5min(T4)、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管即刻(T5)、術(shù)后6h(T6)、術(shù)后24h(T7)時(shí)的MAP、HR、SpO2，術(shù)后6、12、24h VAS 評(píng)分，術(shù)后6、24、48h MMSE 評(píng)分。術(shù)后48h 行床旁胸片及心電圖檢查。記錄與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)(蘇醒時(shí)躁動(dòng)、術(shù)后惡心、嘔吐、咽喉疼痛、呼吸系統(tǒng)不良事件及心血管不良事件)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間資料采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，組內(nèi)資料采用單因素方差分析，應(yīng)用Dunnett 法比較各時(shí)間點(diǎn)與T0之間的差異，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料:性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間及術(shù)前MMSE 的基礎(chǔ)值兩組患者間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較:MAP 在T1、T3、T5、T6期GA 組均高于NB 組(P ＜0.05)，在T4期GA 組低于NB 組(P ＜0.05)。GA 組在T1、T3、T5、T6期MAP 和HR 均高于T0(P ＜0.05)。GA 組和NB 組T4期HR均高于T0期(P ＜0.05，表1)。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

組間比較，#P ＜0.05;與組內(nèi)T0 時(shí)間點(diǎn)比較，* P ＜0.05

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T 7 MAP(mmHg)GA 組 82.63±9.08 91.88±8.38* 77.85±7.64* 95.38±8.06* 59.45±8.55* 90.98±7.66*86.38±6.67 81.38±6.46 NB 組 84.45±7.11 79.35±8.26#* 76.11±11.02* 81.65±8.82# 63.95±6.77#* 86.10±6.88# 82.93±6.09# 78.73±5.88*HR(次/分) GA 80.53±10.38 88.15±7.73* 78.68±11.84 92.73±8.42* 91.60±9.49* 91.48±9.44* 90.40±7.84* 82.53±7.25 NB 80.90±8.17 83.40±8.16# 77.65±10.81 84.45±7.10# 90.10±8.08* 86.78±7.32#* 84.58±7.62#82.83±8.51

3.術(shù)后恢復(fù):SpO2在T6、T7期NB 組均高于GA組(P ＜0.05，表2)。MMSE 評(píng)分降低在6、24h 時(shí)發(fā)生率GA 組高于NB 組(P ＜0.05，見表3)。術(shù)后6、12hVAS NB 組低于GA 組(P ＜0.05)，但24hVAS 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表4)。NB 組術(shù)后神經(jīng)功能完全恢復(fù)，無一例神經(jīng)損傷后遺癥。NB 組術(shù)后惡心、嘔吐及咽喉疼痛發(fā)生率低于GA 組(P ＜0.05)。GA 組有8 例發(fā)生術(shù)后肺部感染，5 例肺不張，3 例出現(xiàn)室性心律失常，1 例出現(xiàn)異常Q 波，NB 組有1例發(fā)生術(shù)后肺部感染，無心血管事件不良反應(yīng)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SpO2 比較(%，±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SpO2 比較(%，±s)

組間比較，* P ＜0.05;與組內(nèi)T0 時(shí)間點(diǎn)比較，#P ＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T 7 GA 94.05 ±2.35 99.23 ±1.00# 99.33 ±1.00# 99.30 ±0.97# 99.30 ±0.97# 99.30 ±0.97#93.38 ±1.98 94.15 ±1.72 NB 94.43 ±1.97 99.98 ±1.10# 99.23 ±1.05# 99.15 ±1.03# 99.15 ±1.03# 99.15 ±1.03# 94.35 ±1.69* 94.98 ±1.39*

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分降低比較(分，±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分降低比較(分，±s)

組間比較，#P ＜0.05

組別 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h GA 40 -2.63 ±2.22 -2.40 ±2.11 -0.45 ±0.71 NB 40 -1.35 ±1.17# -1.20 ±0.99#-0.28 ±0.51

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(分，±s)

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(分，±s)

組間比較，#P ＜0.05

組別 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h GA 40 8.60 ±1.11 8.08 ±1.10 5.20 ±1.64 NB 40 5.23 ±1.75# 6.35 ±1.72#5.63 ±1.86

討 論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為老年患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，退行性骨關(guān)節(jié)病的重要治療手段之一，以往大多采用椎管內(nèi)麻醉，但老年患者脊椎退行性變，韌帶鈣化，腰椎管狹窄等導(dǎo)致穿刺操作困難，且椎管內(nèi)麻醉通常引起循環(huán)抑制，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，此外部分患者長(zhǎng)期使用抗凝劑也限制了椎管內(nèi)麻醉的使用。

近年普遍采用全身麻醉行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但越來越多的研究表明全身麻醉插管，拔管以及長(zhǎng)時(shí)間的止血帶反應(yīng)對(duì)老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較大，可能產(chǎn)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或惡性心血管不良事件，并且增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，尤其對(duì)術(shù)前已合并冠心病、高血壓、COPD 等心肺疾病的患者極為不利［4，5］。本研究結(jié)果顯示，GA 組在T1、T3、T5、T6時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 均高于T0，MAP 在T1、T3、T5、T6時(shí)點(diǎn)GA組均高于NB 組，但在T4時(shí)點(diǎn)GA 組低于NB 組，表明在麻醉及手術(shù)的刺激下，GA 組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大于NB 組，考慮與氣管插管、拔管及手術(shù)中某些時(shí)段可能存在的應(yīng)激較強(qiáng)、鎮(zhèn)痛效能相對(duì)不足有關(guān)，而松止血帶后出現(xiàn)的明顯低血壓，則與全身麻醉中交感抑制，全麻藥物引起的循環(huán)抑制相關(guān)［6］。兩組在松止血帶后HR 均顯著增快，與止血帶放松以后有效循環(huán)血容量減少有關(guān)，對(duì)于術(shù)前已患有心血管系統(tǒng)疾病的患者，此期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電圖，防止心肌急性缺血造成心血管不良事件，考慮血容量相對(duì)不足者則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容治療。GA 組T6時(shí)點(diǎn)血壓高于NB 組考慮可能與術(shù)后疼痛相關(guān)，提示良好的止痛在術(shù)后恢復(fù)方面的重要性。

下肢神經(jīng)阻滯僅阻滯單側(cè)神經(jīng)干，對(duì)呼吸循環(huán)影響較小，并能提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛且近年來保持增加趨勢(shì)，尤其適用于合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病不宜行全身麻醉及抗凝治療不宜行椎管內(nèi)麻醉的老年患者［7，8］。本研究結(jié)果顯示NB 組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，主要與神經(jīng)阻滯能提供良好的鎮(zhèn)痛有關(guān)，且喉罩對(duì)患者刺激小、全身麻醉藥物用量較小。老年患者肝腎功能降低，對(duì)麻醉藥物的代謝能力降低，麻醉藥物在體內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)，影響術(shù)中麻醉深度的調(diào)控，并影響術(shù)后蘇醒時(shí)間及質(zhì)量［9］。有研究提示單純?nèi)砺樽淼乃幬镉昧枯^復(fù)合神經(jīng)阻滯時(shí)明顯增加，本研究也顯示了這一趨勢(shì)［10］。在本研究中，GA 組有15 例患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，NB 組僅有2 例發(fā)生，考慮可能與GA 組麻醉蘇醒時(shí)全身藥物殘留，蘇醒后的痛覺過敏有關(guān)。術(shù)后恢復(fù)方面，在T6、T7時(shí)點(diǎn)SpO2NB 組均高于GA 組，GA 組有8 例發(fā)生術(shù)后肺部感染，5 例肺不張，且有一例出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，不能脫機(jī)，考慮與機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷，缺血再灌注損傷或術(shù)前合并COPD 等肺部疾病有關(guān)，而喉罩保留自主呼吸的應(yīng)用能改善患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)［11］。GA 組有3 例出現(xiàn)室性心律失常，1 例出現(xiàn)異常Q 波，可能由術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)、術(shù)前合并冠心病加之手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)等多種因素導(dǎo)致。

POCD 是指患者在手術(shù)后出現(xiàn)人格、社交能力及認(rèn)知能力的障礙，是多因素作用的共同結(jié)果，年齡、術(shù)前腦功能狀態(tài)、手術(shù)類型及時(shí)間、麻醉方法和麻醉藥物、圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后疼痛等均可影響POCD 的發(fā)生，MMSE 評(píng)分下降2 分即可認(rèn)為發(fā)生POCD［12］。本研究顯示NB 組POCD 發(fā)生率明顯低于GA 組，可能是由于NB 組使用全身麻醉藥物較少，加之神經(jīng)阻滯可抑制疼痛轉(zhuǎn)導(dǎo)，減少炎性因子釋放，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)［13］。與全身麻醉相比，神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在手術(shù)過程中能提供較完善的鎮(zhèn)痛、相對(duì)較淺的鎮(zhèn)靜深度、術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且術(shù)后惡心、嘔吐、POCD、肺部并發(fā)癥及心血管不良事件發(fā)生率均較低。

綜上所述，下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉用于老年患者行單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)安全有效，術(shù)后并發(fā)癥較少，改善了患者預(yù)后，尤其適用于合并心肺系統(tǒng)疾病的患者。此外，盡管在本試驗(yàn)中未發(fā)生局部麻醉藥的神經(jīng)損傷或中毒反應(yīng)，但行神經(jīng)阻滯時(shí)仍需警惕此類并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Merashly M，Uthman I. Management of knee osteoarthritis:an evidence-based review of treatment options［J］. Med Liban，2012，60(4):237 -242

2 Rosencher N，Liau JV，Mueck W，et al.Incidence of neuraxial haematoma after total hip or knee surgery:RECORD programme(rivaroxaban vs. enoxaparin)［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2013，57(5):565 -572

3 Luber MJ，Greengrass R，Vail TP. Patient satisfaction and effectiveness of lumbar plexus and sciatic nerve block for total knee arthroplasty［J］. Arthroplasty，2001，16(1):17 -21

4 Zywiel MG，Prabhu A，Perruccio AV，et al.The influence of anesthesia and pain management on cognitive dysfunction after joint arthroplasty:a systematic review［J］. Clin Orthop Relat Res，2014，472(5):1453 -1466

5 Levine WC，Mehta V，Landesberg G.Anesthesia for the elderly:selected topics［J］. Curr Opin Anaesthesiol，2006，19(3):320 -324

6 Nelson D，Jeanmonod R，Jeanmond D.Randomized trial of tourniquet vs blood pressure cuff for target vein dilation in ultrasound - guided peripheral intravenous access［J］. Am J Emerg Med，2014，32(7):761 -764

7 Kim JH，Cho MR，Kim SO，et al. A comparison of femoral/sciatic nerve block with lateral femoral cutaneous nerve block and combined spinal epidural anesthesia for total knee replacement arthroplasty［J］.Korean Anesthesiol，2012，62(5):448 -453

8 Jeon YT.Peripheral nerve block for anesthesia in patients having knee arthroplasty［J］. Korean Anesthesiol，2012，62(5):403 -404

9 Meineke M，Applegate RL，Rasmussen T，et al.Cognitive dysfunction following desflurane versus sevoflurane general anesthesia in elderly patients:a randomized controlled trial［J］. Med Gas Res，2014，4(1):6

10 徐仲煌，唐帥，羅愛倫，等.腰叢神經(jīng)阻滯在高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(3):182 -185

11 朱蔚琳，何并文，胡彥艷，等.不同通氣模式對(duì)老年患者肺炎性因子的影響［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(8):755 -757

12 余斌，何康梅，張曉慶.麻醉方式對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(2):110 -112

13 曾德亮，馮亞平，賀純靜，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)瓣膜置換術(shù)患者顱內(nèi)靜脈血炎性因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(2):126 -128