社區(qū)糖尿病護(hù)理教育研究

梁志薇

摘 要 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，全球糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，糖尿病已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后第3位嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。糖尿病健康教育是糖尿病治療的關(guān)鍵，在糖尿病防治工作中，社區(qū)護(hù)理工作者承擔(dān)著大量工作任務(wù)，本文探討社區(qū)護(hù)士在糖尿病防治工作中的職責(zé)和規(guī)范化培訓(xùn)工作，并對(duì)社區(qū)糖尿病護(hù)理教育的對(duì)象、內(nèi)容、方法以及評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 糖尿病 護(hù)理教育 社區(qū)

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）24-0032-04

糖尿病是由于不同原因引起胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)。糖尿病的臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、消瘦，可并發(fā)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性損傷，病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。中國(guó)已成為全球范圍糖尿病增長(zhǎng)最快的國(guó)家[1]，2020年面臨發(fā)病高峰。糖尿病的健康管理成為重要的社會(huì)衛(wèi)生問題，糖尿病護(hù)理教育是糖尿病綜合治療不可缺少的組成部分[2-3]。

糖尿病健康教育

糖尿病是終生慢性代謝性疾病，其并發(fā)癥的防治涉及多個(gè)?？浦R(shí)，隨著整體護(hù)理工作的不斷深入，護(hù)士不僅要注重臨床護(hù)理，也要注重疾病的轉(zhuǎn)歸，參與出院后患者的跟蹤隨訪[4]。護(hù)士是對(duì)患者實(shí)施護(hù)理教育的主力軍，發(fā)達(dá)國(guó)家很早就有了糖尿病?？谱o(hù)士，在美國(guó)，借助信息技術(shù)的支持由護(hù)士等對(duì)一定范圍內(nèi)的糖尿病高危人群和患者的健康狀況進(jìn)行定期評(píng)估、監(jiān)測(cè)和隨訪，干預(yù)效果在多項(xiàng)臨床、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上收效顯著。護(hù)士在糖尿病護(hù)理、教育和管理方面，都起著獨(dú)特而重要的作用。我國(guó)有關(guān)法律也明確指出，健康教育是對(duì)患者權(quán)利的尊重，也是護(hù)士應(yīng)該履行的義務(wù)[5]。

糖尿病健康教育的對(duì)象

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理的對(duì)象不再是單純的患者，護(hù)理中的人包括個(gè)人、家庭、社區(qū)和社會(huì)4個(gè)層面。護(hù)理的最終目標(biāo)不僅是維持和促進(jìn)個(gè)人高水平的健康，而且更重要的應(yīng)是面向家庭，面向社區(qū)，最終達(dá)到提高整個(gè)人類社會(huì)的健康教育水平。同樣，糖尿病健康教育的對(duì)象不僅是糖尿病患者，糖尿病健康教育的對(duì)象包括非糖尿病患者、糖尿病患者、糖尿病患者的家屬以及陪護(hù)人員乃至整個(gè)家庭、社區(qū)和社會(huì)。其中糖尿病又有性別、年齡、病情輕重、糖尿病類型以及社會(huì)角色等方面的區(qū)別，并且整個(gè)教育對(duì)象又存在知識(shí)結(jié)構(gòu)方面水平的差距，因此健康教育要因人而異。

糖尿病健康教育內(nèi)容

基礎(chǔ)知識(shí)指導(dǎo)

向患者講解糖尿病的定義及癥狀、分型、并發(fā)癥及誘發(fā)因素，使患者了解自身疾病的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行綜合治療。護(hù)士依據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)（如美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）認(rèn)可的護(hù)理指南為患者提供健康教育和醫(yī)療服務(wù)等干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量[6]。

飲食指導(dǎo)

飲食控制是糖尿病的基礎(chǔ)治療方法，糖尿病教育對(duì)科學(xué)控制飲食起著重要作用。飲食控制治療原則：①每日熱量計(jì)算：按患者性別、年齡、身高計(jì)算理想體重，參照理想體重和活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日所需總熱量。②蛋白質(zhì)、脂肪、糖類分配：每日攝入蛋白質(zhì)0.8 g/kg，老年患者適量增加，可進(jìn)食不飽和脂肪酸（如植物油），限制膽固醇攝入，如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等，占總熱量的20%～30%。糖類用粗糧代替精糧，如芥麥面、玉米面、米飯，占總熱量的50%～60%。③三餐分配：早、中、晚三餐熱量分配為1/5、2/5、2/5，根據(jù)熱量、血糖情況適當(dāng)調(diào)整，忌食含糖量高的食物。

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)可以加速糖代謝、減少脂肪堆積、減輕胰島素抵抗，同時(shí)還可提高免疫力、促進(jìn)心臟健康，使人保持積極向上的態(tài)度，減少心理疾病的發(fā)生。長(zhǎng)期規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可以增加葡萄糖的利用和胰島素敏感性，減輕炎癥反應(yīng)，從而延緩或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[7]。研究提示，有目的的生活方式干預(yù)1年，可以減輕體重、改善代謝控制、減少藥物劑量、降低心血管危險(xiǎn)因素[8]。運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意個(gè)體化和遵守循序漸進(jìn)的原則，一般選擇快步走、慢跑、騎自行車、游泳、跳舞、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)?？崭共灰藚⒓芋w育鍛煉，以餐后90 min為宜。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)[9]推薦運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可以心率作為指標(biāo)，應(yīng)控制在該年齡所達(dá)到的最高心率的60%～80%，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)有5～10 min放松，每周散步3～4次，每次30 min左右，身體發(fā)熱或微微出汗，運(yùn)動(dòng)后，自覺精神充沛，睡眠好，雖然稍感疲乏、肌肉酸痛，但休息后可以消失，次日感覺體力充沛，有運(yùn)動(dòng)欲望，表明運(yùn)動(dòng)量適宜。

用藥指導(dǎo)

用藥指導(dǎo)包括藥物的種類、作用特點(diǎn)、用法、不良反應(yīng)及藥物保存方法等。如磺脲類藥物應(yīng)在餐前30 min服用，雙胍類藥物宜餐中或餐后服用，糖苷酶抑制劑應(yīng)在進(jìn)食第1口飯后服用。教會(huì)患者注射胰島素的方法、技巧及注射部位的選擇，強(qiáng)調(diào)“三準(zhǔn)一注意”，即時(shí)間準(zhǔn)、劑量準(zhǔn)、劑型準(zhǔn)、注意注射部位不同吸收速度不同。注射胰島素要在餐前30 min皮下注射，注射胰島素后30 min內(nèi)進(jìn)餐，防止低血糖發(fā)生[10]。由于注射部位、注射深度、溫度及運(yùn)動(dòng)等因素會(huì)影響胰島素的吸收與注射效果，而各部位皮下組織胰島素吸收率的變化是引起血糖濃度波動(dòng)的重要因素[11]。有試驗(yàn)顯示，腹部胰島素吸收率最快，然后依次為上臂、臀部、大腿，對(duì)患者來說腹部較其他部位更具有可視性，便于患者自我操作和護(hù)理[12]。因此，腹前壁皮下注射為較理想的方法之一。注射胰島素的主要不良反應(yīng)為低血糖，應(yīng)向患者及其家屬講解低血糖反應(yīng)的主要表現(xiàn)及處理方法，使他們對(duì)低血糖反應(yīng)有一定的心理準(zhǔn)備和識(shí)別能力，并能及時(shí)進(jìn)行自救或施救。

并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)

預(yù)防并發(fā)癥的指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持有效降壓、調(diào)脂、抗凝、擴(kuò)張血管、戒煙等治療對(duì)延緩各種慢性并發(fā)癥的重要性；保持二便通暢，以免誘發(fā)視網(wǎng)膜剝離和心腦血管意外；積極預(yù)防皮膚、呼吸道、消化道和泌尿道的感染；加強(qiáng)足部自我護(hù)理；講解老年患者低血糖的特殊表現(xiàn)、主要原因、危險(xiǎn)性以及預(yù)防與自我救治的方法。楊泉等[13]對(duì)100例糖尿病眼病患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)糖尿病眼病防治知識(shí)了解甚少。糖尿病眼病和糖尿病足是常見的慢性并發(fā)癥，糖尿病眼病早期往往沒有癥狀，要定期檢查眼睛。糖尿病導(dǎo)致的截肢較非糖尿病患者高20倍，已經(jīng)證實(shí)超過85%的截肢可以通過充分的足部護(hù)理而避免[14]。重視糖尿病患者的足部護(hù)理，每日檢查雙足1次[15]，選擇預(yù)防糖尿病足的保護(hù)性鞋子，有效預(yù)防高危人群足潰瘍的發(fā)生，盡量隔天更換鞋款，以免腳部同一位置長(zhǎng)期受壓，也可通過足部壓力計(jì)了解壓力分布，利用特殊矯形鞋子或矯形器改變患者足部壓力。

心理指導(dǎo)

加強(qiáng)護(hù)患溝通，尊重患者，主動(dòng)與患者談心，注意觀察患者的病情變化及心理狀況，樂觀穩(wěn)定情緒有利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而焦慮會(huì)引起血糖升高，使病情加重。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬積極參與并協(xié)助安排患者的日常生活，使其以愉快的心情接受治療。通過護(hù)士有計(jì)劃地實(shí)施健康教育，使患者確信糖尿病是可控制的，糖尿病的并發(fā)癥是可防、可治的。

血糖監(jiān)測(cè)

糖尿病患者的病情隨時(shí)都會(huì)變化，治療方案隨時(shí)需要調(diào)整[16]，血糖監(jiān)測(cè)是調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。指尖血糖測(cè)試是重要的血糖測(cè)量方式，可幫助患者了解自己的血糖水平。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是近年來投入臨床使用的新型持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，臨床上通過連續(xù)72 h監(jiān)測(cè)皮下組織液葡萄糖濃度，能自動(dòng)準(zhǔn)確記錄患者的血糖值及相關(guān)事件（服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等），有效指導(dǎo)糖尿病患者個(gè)體化治療方案，提高治療依從性，為控制患者血糖及糖尿病教育提供了重要的臨床治療依據(jù)，是目前血糖監(jiān)測(cè)最有效方法之一[17]。

健康教育方法

社區(qū)教育

糖尿病健康教育多采用社會(huì)輿論宣傳、集中宣傳教育、經(jīng)驗(yàn)交流、個(gè)別指導(dǎo)、自學(xué)、舉辦學(xué)習(xí)班、咨詢門診或熱線服務(wù)、定期進(jìn)行家庭訪問和電話交談、糖尿病防治有獎(jiǎng)知識(shí)競(jìng)賽病、友聯(lián)誼活動(dòng)等形式。利用報(bào)紙、雜志、書刊、廣播、電視、錄象、多媒體電腦等宣傳健康教育，以幻燈、投影、播放糖尿病教育專題錄相帶等形式系統(tǒng)講解糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，通過病歷討論及展示食物模型講解均衡飲食、食品交換法，還可在糖尿病教室以宣傳展、圖片形式宣傳有關(guān)糖尿病知識(shí)、提供糖尿病基本知識(shí)及有關(guān)內(nèi)容的宣傳閱讀材料。對(duì)患者演示血糖儀的使用方法、步驟，指導(dǎo)尿糖、尿酮的測(cè)試方法，示范胰島素的抽吸注射方法及胰島素筆的使用。利用糖尿病熱線電話提供咨詢服務(wù)，以心理學(xué)方法指導(dǎo)糖尿病患者的行為調(diào)整、放松訓(xùn)練和咨詢等。

自理模式

慢性病患者自我管理方法是近年來國(guó)際上興起的針對(duì)慢性病患者的治療和管理方法?；颊咦晕夜芾硎侵冈趯I(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支撐下進(jìn)行自我保健，從而樹立患者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防、可治的信念，提高患者隨訪管理的依從性。通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者糖尿病防治知識(shí)和技能的提高，使其具備自我管理能力。為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。

健康教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)

血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓及體重指標(biāo)達(dá)標(biāo)率是常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能比較客觀地反映健康教育的實(shí)際效果。

知識(shí)、信念、行為水平

以知識(shí)、信念、行為為基礎(chǔ)，采用自行設(shè)計(jì)的糖尿病知識(shí)問卷、行業(yè)調(diào)整問卷等評(píng)價(jià)患者教育的變化。目前，我國(guó)對(duì)糖尿病健康教育效果的客觀評(píng)價(jià)很少，急需建立糖尿病健康教育的效果評(píng)價(jià)體系。

糖尿病健康教育展望

在美國(guó)，對(duì)確診的糖尿病患者，首先不是到?？漆t(yī)生那里去就診，而是被安排到指定的糖尿病教育機(jī)構(gòu)去免費(fèi)學(xué)習(xí)，由受過職業(yè)訓(xùn)練的糖尿病教育工作者傳授糖尿病的自我管理模式，通過生動(dòng)的講課方式，把預(yù)防、控制糖尿病知識(shí)教給患者。而在我國(guó)，這方面做的最為欠缺，很多糖尿病患者根本沒有科學(xué)的自我管理意識(shí)和知識(shí)，更不用說偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者了。因此，逐步提高糖尿病教育水平，培養(yǎng)專業(yè)的宣教人員，同時(shí)注意教育的延伸，將健康教育進(jìn)行到底是必行之路。有作者提出可建立龐大的糖尿病教育與防治網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)院教育、社區(qū)教育和整個(gè)社會(huì)大環(huán)境的糖尿病教育 [18]。為確保教育內(nèi)容能被理解和接受，社區(qū)護(hù)士在教育過程中應(yīng)考慮患者的文化水平、心理承受能力、種族等，選擇合適的地點(diǎn)、采用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言，靈活的講授糖尿病知識(shí)。

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（收稿日期：2014-08-29）