血液透析用水處理設(shè)備預(yù)處理部分的改良

馬穎慧，管紅杰，丁宏旭

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院;2北京大學(xué)人民醫(yī)院;3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100069)

·論著·

血液透析用水處理設(shè)備預(yù)處理部分的改良

馬穎慧1，管紅杰2，丁宏旭3

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院;2北京大學(xué)人民醫(yī)院;3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100069)

本文通過分析透析用水處理設(shè)備的現(xiàn)狀、各個預(yù)處理組件的功能及“跳過”該組件可能的影響，結(jié)合血液透析臨床工作的需要，將水處理設(shè)備的預(yù)處理設(shè)備進(jìn)行重新設(shè)計改造。改良后的預(yù)處理部分可在確保患者治療安全的前提下，保證任一組件發(fā)生故障時均可正常供應(yīng)透析用水，提高血液透析用水處理設(shè)備整體的穩(wěn)定性。

血液透析;水處理;預(yù)處理;改良

血液透析中透析用水的質(zhì)量直接或間接地影響患者的治療效果，不合格的透析用水輕則導(dǎo)致透析并發(fā)癥，重者引發(fā)透析事故［1］。水處理設(shè)備是去除水中有害物質(zhì)而組成的系統(tǒng)，每個部分之間相互聯(lián)系并且相互提供保護(hù)［2］。因此大多有條件的醫(yī)院的血液凈化中心都備有2套水處理設(shè)備，以備不時之需。然而水處理設(shè)備的重量大，兩套設(shè)備對房屋的承重有著較高的要求;水處理設(shè)備的體積也不小，加之備用設(shè)備使用率極低，對日益緊張的醫(yī)院空間資源可謂一定程度上的浪費。

1 透析用水處理設(shè)備現(xiàn)狀

過去，我國對血液透析用水只規(guī)范了最終產(chǎn)水的質(zhì)量［3，4］，而對透析用水處理設(shè)備的處理工藝未做任何要求。生產(chǎn)廠家將GB T19249《反滲透水處理設(shè)備》、GB 9706．1《醫(yī)用電氣設(shè)備第1部分:安全通用要求》、YY0572《血液透析和相關(guān)治療用水》等相關(guān)通用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行組合，制定自己的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并按照企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測，順利拿到相關(guān)注冊證件［5］。因此導(dǎo)致我國目前透析用水處理設(shè)備樣式繁多［6-8］的狀況。圖1、圖2分別是北京市兩家血液凈化中心于2008年和2009年安裝的兩套不同品牌的水處理設(shè)備。雖然兩套設(shè)備都能達(dá)到透析用水YY0572《透析液和相關(guān)治療用水》的要求，但其預(yù)處理部分各個組件的配制和排列均有所不同。

圖1 A醫(yī)院改造前用水處理設(shè)備預(yù)處理結(jié)構(gòu)圖(2008年裝機(jī)，雙級RO)

圖2 B醫(yī)院在用水處理設(shè)備預(yù)處理結(jié)構(gòu)圖(2009年裝機(jī)，雙級RO)

從圖不難看出，此兩套設(shè)備無論預(yù)處理部分哪一個罐體發(fā)生故障，都必須切斷供水才能進(jìn)行修理。若故障發(fā)生在透析治療過程中，短時間內(nèi)又不能修復(fù)，則只能停止供水，停止治療。

2 預(yù)處理各組件功能分析

表1 列明了預(yù)處理各組件濾除的物質(zhì)以及未經(jīng)此步驟可能的危害。若不經(jīng)過錳砂罐，下游水中鐵含量高可能會使樹脂中毒，但短暫的樹脂損害可以換來患者治療的正常進(jìn)行，也未嘗不可。而且錳砂罐也并非反滲透預(yù)處理部分的必需組件，即使跳過對最終透析用水的質(zhì)量并無太大影響。若不經(jīng)過樹脂罐進(jìn)行離子交換，進(jìn)到反滲機(jī)的水就會含有大量鈣鎂離子，容易在反滲透膜表面沉積。但正常運轉(zhuǎn)中的反滲透設(shè)備膜表面液體不停流動，鈣鎂實則難以沉積，短時內(nèi)不會對反滲膜造成嚴(yán)重?fù)p傷。同時以反滲透膜對鈣鎂的排斥率，可以保證透析用水符合標(biāo)準(zhǔn)。然而，若未經(jīng)過活性炭罐的處理，后續(xù)的步驟中也不可能將殘余氯去除，而殘余氯會對患者直接造成溶血的危害，因此此項絕不可以跳過!

表1 預(yù)處理各組件的功能及未經(jīng)此組件的危害

3 預(yù)處理部分改造實踐

“旁路”是血液透析機(jī)中的必要結(jié)構(gòu)，可以不經(jīng)過透析器將透析液直接排入下游。水處理設(shè)備預(yù)處理部分中是否可以通過增加旁路而提升設(shè)備整體的穩(wěn)定性，保證設(shè)備在血液透析治療過程中不會因為預(yù)處理設(shè)備故障而停止供水?

根據(jù)上述分析，通過在管路連接中增加旁路和手閥，在需要時進(jìn)行切換，可以保證透析用水的正常供應(yīng)。各組件順序依次為:粗過濾器—錳砂罐—活性炭罐1—活性炭罐2—樹脂罐1、2—保安過濾器;活性炭罐為串聯(lián)，兩罐同時使用;樹脂罐則由一個“一拖二”流量型控制頭連接控制兩個罐體，一用一備，自動切換，如圖3所示。在設(shè)備正常運轉(zhuǎn)過程中，V1、V2、V3、V4、V6、V7、V9、V10、V12、V13、V15(共11個)開啟;V5、V8、V11、V14(共4個)關(guān)閉。

若遇錳砂罐、樹脂罐故障，都可以使用旁路跳過?；钚蕴抗抟蚪^對不能跳過，故使用兩只活性炭罐(每只罐體均可保證整個系統(tǒng)殘余氯的去除要求)，保證在某一罐體故障時水處理設(shè)備整體的正常運行，相關(guān)閥門切換情況見表2。正常使用時兩罐串聯(lián)，亦滿足美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會(AAMI)的推薦要求。

4 討論

血液透析用水水處理設(shè)備中任何一個組件都有其確切的功能，都必須保證患者治療過程中的安全。因此在使用旁路閥跳過預(yù)處理某一項時，必須注意包括但不限于如下幾點:①跳過預(yù)處理組件應(yīng)保證在沒有破膜和膜組件中沒有其他損壞的前提下進(jìn)行;②所有旁路的使用均是臨時、應(yīng)急的措施，須抓緊時間排除故障，切不可長期“帶病工作”!③跳過石英砂罐后，保安過濾器承載負(fù)荷增加，須觀察保安過濾器壓力變化，如有需要則更換濾芯，以免造成反滲透主機(jī)供水不足，影響產(chǎn)水;④跳過錳砂罐后，樹脂罐中樹脂可能不可逆中毒，須觀察下游水質(zhì)軟化情況，如有需要則適當(dāng)調(diào)整再生周期，如有必要則更換樹脂;⑤跳過錳砂罐或樹脂罐后，高價陽離子需要在反滲透系統(tǒng)中清除，此時電導(dǎo)率可能有所上升，須觀察電導(dǎo)率變化情況，如有需要則可適當(dāng)增加排廢，保證產(chǎn)水質(zhì)量;⑥活性炭罐從串聯(lián)使用切換至單獨使用，須對殘余氯濃度進(jìn)行檢測，確保單罐可有效清除殘余氯后方可連續(xù)供水。

圖3:改造后預(yù)處理正常工作狀態(tài)(黑色手閥關(guān)閉)

表2 活性炭罐單獨工作時閥門切換情況

隨著血液透析治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各國相關(guān)主管部門和團(tuán)體組織相繼制定了相關(guān)的水處理設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)。2010年底我國正式發(fā)布了首部透析用水處理設(shè)備的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)YY0793．1-2010《血液透析和相關(guān)治療用水處理設(shè)備技術(shù)要求第1部分:用于多床透析》，該標(biāo)準(zhǔn)于2012年6月起實施。這部標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了血液透析用誰處理設(shè)備的工作條件、水質(zhì)、電氣、材料等諸多要求，更細(xì)化了對水處理設(shè)備的要求。其中對旁路閥的使用規(guī)定為“在保證處理水水質(zhì)的前提下，水處理設(shè)備允許使用旁路閥，以保證裝置故障時能持續(xù)供水，旁路閥及其他重要裝置應(yīng)有明確標(biāo)識?！?/p>

在實踐中，本文所述方法已經(jīng)應(yīng)用于很多醫(yī)院。但由于水處理生產(chǎn)廠家設(shè)計安裝水平參差不齊，而且在預(yù)處理部分安裝旁路閥增加了水處理安裝過程的工作量，加之行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也沒有對旁路閥的安裝有強(qiáng)制規(guī)定，因此各水處理廠家不一定會將旁路作為標(biāo)準(zhǔn)配置。作為設(shè)備的使用方，各血液凈化中心應(yīng)該明確血液透析用水處理設(shè)備與普通水處理設(shè)備的區(qū)別，在設(shè)計、安裝之初先與廠方做好溝通協(xié)調(diào)工作，保證血液透析治療的正常進(jìn)行。

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1002-2376(2015)01-0025-03

2014-10-14