宮頸癌適形調強放療與盒式放療對急性骨髓抑制的對比研究

余 健

(武漢大學基礎醫(yī)學院生物醫(yī)學工程系，湖北 武漢 430071)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，放化療在宮頸癌的治療中具有舉足輕重的地位［1］。盡管化療與放療的結合促進了癌癥的預后，但有研究表明，在盆腔腫瘤放療過程中，髂骨骨髓有明顯的骨髓抑制現(xiàn)象［2，3］，尤其是白細胞減少癥和嗜中性粒細胞減少癥，增加了患者感染的幾率，從而導致治療中斷。

人體盆部骨髓是人體內對放射線最敏感的器官之一，占人體所有骨髓的40%［2］。當人體因為腫瘤而相繼進行化放療的時候會誘導骨髓分化，使各種類的造血祖細胞(hematopoietic progenitor cells，HPCs)變得對射線敏感?；暖煂е翲PCs耗竭時，急性骨髓抑制便發(fā)生。調強放射治療(intensity modulated radiationtheraphy，IMRT)可提高腫瘤的放療劑量，并減少對正常組織的照射劑量，從而減小對骨髓的抑制。本研究通過比較宮頸癌全盆盒式放療和IMRT 放射治療在劑量學以及骨髓抑制方面的差異，希望其結果可以指導臨床治療工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2013 年1 月至2014年10 月期間我院收治的宮頸癌患者80例，年齡35～55 歲，中位年齡45 歲。所有入選患者均經(jīng)病理學檢查確診為鱗癌，納入標準為:①KPS 評分≥70 分;②治療前外周血白細胞≥4.0 ×109/L、粒細胞≥2.0 ×109/L、血紅蛋白≥110g/L、血小板≥100 ×109/L;③按2009 年FIGO 國際臨床分期法分期，其中Ia 期20例，Ⅱb 期47例，Ⅲa 期13例。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為盒式放療組43例和IMRT 放療組37例，兩組一般資料均差異無統(tǒng)計學意義(P 均＞0.05)，患者臨床資料見表1。

表1 兩組宮頸癌患者臨床特征資料

1.2 治療方法

1.2.1 CT 掃描 模擬定位患者采用仰臥位體模固定腹盆部，分別進行CT 平掃及增強掃描，范圍從L2 椎體上緣至坐骨結節(jié)下緣下5cm 水平。

1.2.2 靶區(qū)及危及器官勾畫 在美國CMS(XIO 4.64)三維治療計劃系統(tǒng)上將各治療靶區(qū)勾畫出來。腫瘤靶區(qū)(GTV)為CT 上的可見腫瘤，包括子宮頸病灶及宮旁受侵范圍。亞臨床靶區(qū)(CTV)為GTV 外放0.5cm 的范圍、包括子宮體、宮旁淋巴結、閉孔淋巴結、髂內淋巴結、髂外淋巴結及髂總淋巴結引流區(qū)等。上界至左后髂總血管分叉處，下界至閉孔下緣。計劃靶區(qū)(PTV)在CTV 基礎上外擴6～8mm 的范圍。在定位CT 圖像上逐層勾畫小腸、膀胱、直腸、髂骨(不包括坐骨和骶骨)及股骨頸等危及器官，不再外放PRV。

1.2.3 治療計劃設計 選用6MVX 射線，四野盒式放療以PTV 劑量46GY;IMRT 處方劑量PTV 為50GY，要求95%以上的PTV 被50GY 的處方劑量覆蓋。IMRT 計劃危及器官:膀胱V40≤40%，直腸V40≤40%，小腸V30≤40%，骨盆V30≤40%。

1.2.4 治療 盒式放療(46Gy/23f)或7 野IMRT(50Gy/28f)結合后裝腔內放療并同步順鉑(25mg/m2靜滴，1 次/周，共3～4 次)化療，比較近期骨髓抑制副反應。

1.3 結果判定 參照第4 版腫瘤放射治療學附錄ⅢRTOG 急性放射損傷分級標準分為0～4 度共5 個級別(表2)。

表2 RTOG 急性放射損傷分級標準

1.4 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistics 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，方差分析用來進行組間比較、采用卡方檢驗進行率的比較。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(見表1)。盒式放療組患者和IMRT組患者在治療期間的RTOG 急性放射性損傷分級有明顯的區(qū)別。在第3 周和第4 周的時候，WBC、血小板和中性粒細胞有明顯的差異(P ＜0.05)，血紅蛋白變化在第2周的時候就發(fā)生明顯的差異(P ＜0.05)。IMRT組患者在第3 周和第4 周的時候，WBC、血小板和中性粒細胞的RTOG 急性放射性損傷分級明顯降低。見圖1。

圖1 兩組患者治療期間WBC、血小板、中性粒細胞和血紅蛋白的RTOG 急性放射性損傷評分

兩組患者治療結束后，比較兩組患者血液學評分大于2 度的比例。其中WBC 和中性粒細胞的差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 4 周治療結束后RTOG 急性放射損傷分級大于2 度的患者比例(%)

3 討論

化療和放療相結合是宮頸癌治療的重要手段，可明顯提高腫瘤的控制率。但是化放療是把雙刃劍，治療腫瘤的同時也給身體帶來了不少潛在的副作用，其中最重要的副作用就是骨髓抑制導致免疫功能下降。臨床工作中，醫(yī)生為了預防免疫功能的進一步下降導致不可控制的感染發(fā)生，從而不得不中斷治療［3］。這常常導致療程的延長。中—高劑量放射線可以通過射線使得血液中免疫細胞大量的死亡。與此同時，骨髓啟動造血，HSCs 開始增殖并分化為HPCs 而維持造血穩(wěn)態(tài)。當高劑量的放療抑制了HSCs 的自我增殖能力，HPCs 最終耗竭時，急性骨髓抑制便表現(xiàn)出來［4］。放射線對骨髓的損害程度與放射劑量的大小、照射范圍和部位等因素有關。對于成人造血主要來源于盆骨骨髓造血來說，宮頸癌患者的盆腔直接接受照射會明顯的抑制造血功能。急慢性骨髓抑制發(fā)生后患者不得不暫停放化療，從而影響整體療效。研究表明，與常規(guī)放療相比，IMRT可以明顯降低骨髓接受照射的劑量和體積［5］。與此同時，RTOG 評分大于2 的急性貧血、白細胞減少癥、中性粒細胞減少癥和血小板減少癥也明顯的低于常規(guī)的放射治療［6］。臨床實踐中常常面臨放療期間患者白細胞明顯下降，使得治療中斷，錯過化療藥物的作用周期，降低了腫瘤控制率［2］。由于髂骨骨髓占全身骨髓比例最大，其活性在大劑量放射線照射后會明顯降低，所以通過降低骨髓的照射劑量和體積可減輕血液的毒副作用，保證化放療順利進行及其療效。國外通過對同期放化療的宮頸癌患者的血液學毒性潛在因素進行多元回歸分析也顯示IMRT 對于骨髓造血系統(tǒng)具有一定的保護作用［7］。IMRT 作為一種現(xiàn)階段最精確的放療技術，可以最大限度地集中放射線到事先計劃好的PTV 區(qū)域，盡可能的降低對周圍正常組織的輻射量，從而達到提高腫瘤控制率和降低相關并發(fā)癥的目的［8］。

本研究通過比較宮頸癌全盆盒式放療和IMRT 放射治療在骨髓抑制方面的差異，證明IMRT可明顯降低對于骨盆骨髓的抑制。

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