枸櫞酸抗凝在腎移植術(shù)后DGF患者CRRT治療中的應(yīng)用及安全性評(píng)價(jià)

畢見(jiàn)龍，蔡明，封喜翠，袁清，李聰然，洪欣，金海龍，李響，李州利，石炳毅

1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,山西太原 030001；2.中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所泌尿外科，北京 100091；3.中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院ICU，北京 100091

枸櫞酸抗凝在腎移植術(shù)后DGF患者CRRT治療中的應(yīng)用及安全性評(píng)價(jià)

畢見(jiàn)龍1，2，蔡明2，封喜翠3，袁清2，李聰然2，洪欣2，金海龍2，李響2，李州利2，石炳毅2

1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,山西太原 030001；2.中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所泌尿外科，北京 100091；3.中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院ICU，北京 100091

目的探討和研究枸櫞酸與普通肝素抗凝在腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者的連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）中的應(yīng)用效果及安全性對(duì)比。方法研究對(duì)象選取為2012年1月—2015年1月之間行腎移植術(shù)后出現(xiàn)DGF的36例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各18例，兩組患者均行CRRT治療，對(duì)照組采用普通肝素抗凝，觀察組則采用枸櫞酸抗凝，對(duì)兩組患者的血液凈化效果和不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。結(jié)果兩組患者在平均血流速度、24 h置換液量、透析器使用時(shí)間對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者無(wú)一例發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率0.0%，對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血2例，消化道出血3例，全身皮下瘀斑2例，不良反應(yīng)發(fā)生率38.9%，觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論DGF患者在行CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)用枸櫞酸抗凝的效果較好，且安全性顯著高于普通肝素，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

腎移植術(shù)后；腎功能延遲恢復(fù)；連續(xù)腎臟替代療法；枸櫞酸

腎功能延遲恢復(fù)（DGF）是同種異體腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能異常、體質(zhì)量增加、心率加速、少尿或無(wú)尿等癥狀，甚至?xí)l(fā)急性腎衰，危及患者生命[1]。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是一種較為成熟的血液凈化技術(shù)，在治療全身性炎癥反應(yīng)、多器官障礙以及DGF上均有較好療效，但CRRT的治療過(guò)程中如果未進(jìn)行抗凝處理，則會(huì)導(dǎo)致血液在管路中迅速凝結(jié)，造成血漿成分的大量損失，影響療效甚至危及患者生命，以往臨床多采用普通肝素進(jìn)行抗凝處理，但并發(fā)癥較多，并不能取得令人滿意的效果[2]。該研究選取2012年1月—2015年1月該院收治的36例患者作為研究對(duì)象，近年來(lái)應(yīng)用枸櫞酸進(jìn)行CRRT過(guò)程中的抗凝取得了較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象整群選取為2012年1月—2015年1月之間行腎移植術(shù)后出現(xiàn)DGF的36例患者，排除凝血障礙或有出血傾向者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各 18例，觀察組包括男性11例，女性7例，年齡27~71歲，平均（55.3±7.9）歲；對(duì)照組包括男性10例，女性8例，年齡24~70歲，平均（55.1±8.0）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均采用CRRT治療，頸內(nèi)靜脈單針雙腔留置插管、股靜脈留置插管或鎖骨下靜脈插管建立血液循環(huán)，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行換液量和超濾量的調(diào)整，置換液多采用前置換。對(duì)照組患者治療過(guò)程中采用肝素抗凝，首次劑量10~155 U/kg，保持3~15 U/kg·h，以低鈉、低堿基置換液為透析液和置換液；觀察組采用4%枸櫞酸鈉溶液進(jìn)行抗凝，根據(jù)患者血流速度調(diào)整枸櫞酸泵速，配置常規(guī)置換液，血濾管路靜脈端泵入10%的葡萄糖酸鈣，根據(jù)枸櫞酸泵入速度進(jìn)行葡萄糖酸鈣泵入速度的調(diào)整。治療過(guò)程中密切觀察兩組患者的各項(xiàng)生命體征變化，及時(shí)根據(jù)患者情況調(diào)整抗凝藥物用量，必要時(shí)更換濾器。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的平均血流速度、24 h置換液量、透析器使用時(shí)間、不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液凈化效果對(duì)比

兩組患者在平均血流速度、24 h置換液量、透析器使用時(shí)間對(duì)比上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)血液凈化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比（x±s）

2.2 不良反應(yīng)情況對(duì)比

從兩組患者的不良反應(yīng)情況來(lái)看，觀察組無(wú)一例出血或原有出血傾向加重患者出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率0.0%；對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血 2例，消化道出血 3例，全身皮下瘀斑2例，不良反應(yīng)發(fā)生率38.9%。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=21.476，P＜0.05）。

3 討論

DGF是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[3]DGF的發(fā)生率在10%~60%之間，并指出導(dǎo)致DGF的主要原因包括：①手術(shù)并發(fā)癥如輸尿管梗阻、腎動(dòng)脈痙攣等；②急性腎小管壞死；③腎臟再灌注損傷；④免疫排斥反應(yīng)；⑤感染。如果未能及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)造成腎功能異常、體質(zhì)量增加、心率加速、少尿或無(wú)尿等癥狀，甚至?xí)l(fā)急性腎衰，危及患者生命。

CRRT是近年發(fā)展起來(lái)的一種新型血液凈化技術(shù)，在臨床已經(jīng)廣泛開(kāi)展，用于DGF的治療有較好表現(xiàn)，CRRT能夠迅速的解除患者的腎臟壓力，糾正水電解質(zhì)失衡，清除炎性介質(zhì)，減少對(duì)機(jī)體組織的損傷[4]。但需要注意的是，在透析治療過(guò)程中，如果未經(jīng)抗凝處理，血漿成分容易形成血栓，導(dǎo)致毒素不能充分去除，影響透析效果，而頻繁更換濾器雖然能夠減少影響，但大大提高了治療成本，因此在CRRT過(guò)程中進(jìn)行抗凝處理是保證療效的重要前提。

肝素是目前CRRT常用的抗凝藥物，能夠與抗凝血酶AT-III相結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝活性，而從達(dá)到抗凝的作用，具有效果好，價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效防止濾器凝血，延長(zhǎng)濾器的使用壽命，但從目前的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，肝素抗凝的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，易誘發(fā)血小板減少癥，出血風(fēng)險(xiǎn)升高。枸櫞酸屬于一種三羧酸類化合物，其抗凝作用與鈣離子有所相關(guān)，有文獻(xiàn)研究顯示[5]，體外循環(huán)動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鹽后，能與血漿中的鈣離子相結(jié)合，從而達(dá)到抗凝的目的，因此在應(yīng)用枸櫞酸抗凝的同時(shí)可在靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行血液內(nèi)鈣離子的補(bǔ)充，枸櫞酸對(duì)凝血系統(tǒng)的影響較小，能夠改善透析管路的生物相容性，減輕患者的炎癥反應(yīng)，黃占東等人的研究顯示[6]，枸櫞酸作為抗凝藥物應(yīng)用于血液透析，能夠有效的降低患者的出血傾向，提高濾器的使用率，但如果過(guò)早應(yīng)用枸櫞酸可能會(huì)造成低鈣血癥或代謝性堿中毒。Baldwin等人[7]的研究指出，枸櫞酸在腎移植術(shù)后的CRRT治療中，能夠有效的減輕再灌注損傷所引起的一系列反應(yīng)，包括局部炎性反應(yīng)、鈣離子超載等，對(duì)于氧自由基的生成則與肝素抗凝并無(wú)顯著差異。

從該研究數(shù)據(jù)來(lái)看，兩組患者在平均血流速度、24 h置換液量、透析器使用時(shí)間對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明普通肝素和枸櫞酸抗凝用于CRRT中的效果相近，均能夠達(dá)到預(yù)期的抗凝效果。但從安全性對(duì)比來(lái)看，觀察組未發(fā)生不良反應(yīng)，而對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)38.9%，這說(shuō)明普通肝素抗凝的安全性較低，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生出血傾向。這個(gè)研究數(shù)據(jù)與毛志國(guó)等人[8]的結(jié)論相一致。孫彩霞等人[9]的研究指出，在治療過(guò)程中需根據(jù)患者情況進(jìn)行枸櫞酸用量的調(diào)整，且注意靜脈補(bǔ)充鈣離子，以防止低鈣血癥的發(fā)生，而從該組研究數(shù)據(jù)來(lái)看，并未發(fā)生此類不良反應(yīng)，考慮原因是由于在透析過(guò)程中，給予患者了血濾管路靜脈端泵入10%的葡萄糖酸鈣處理，達(dá)到了預(yù)防低鈣血癥的目的。

綜上所述，DGF患者在行CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)用枸櫞酸抗凝的效果較好，且安全性顯著高于普通肝素，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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Application and Safety Evaluation of Citrate Anticoagulation in CRRT for Patientswith DGF After Renal Transp lantation

BIJian-long1，2,CAIMing2,FENG Xi-cui3,YUAN Qing2,LICong-ran2,HONG Xin2,JIN Hai-long2,LIXiang2,LIZhou-li2,SHI Bing-yi2
1.The Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China；2.Department of Urology,The Organ Transplant Institute of the 309th Hospital of PLA,Beijing,100091 China；3.ICU,The 309th Hospital of PLA, Beijing,100091 China

ObjectiveTo compare the effect and safety between unfractionated heparin and citrate anticoagulation in CRRT for patientswith DGF after renal transplantation.Methods36 patientswith DGF after renal transplantation between January 2012 to January 2015 were selected as the study objects and randoMly divided into observation group and control group with 18 cases in each group.All of theMwere given continuous renal replacement therapy,during which the control group used unfractionated heparin,and the observation group were treated with citrate anticoagulation.Blood purification effect and adverse reaction of the two groupswere recorded and compared.ResultsOf the patients in the two groups,mean flow velocity,24h replacement fluid volume and dialyzer using time showed no significant difference (P>0.05);in the observation group,no related adverse reactions occurred and the adverse reaction rate was 0%,while 2 cases of gingival bleeding,3 cases of gastrointestinal bleeding,2 cases of systemic subcutaneous ecchymosis occurred in the control group,and the adverse reaction rate was 38.9%,so the adverse reaction rate of the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.05).ConclusionWith obvious high safety than unfractionated heparin,the effect of citrate anticoagulation in CRRT for patients with DGF is better and it is worthy of clinical popularization and application.

After renal transplantation;Delayed graft function;Continuous renal replacement therapy;Citric acid

R459.5

A

1674-0742（2015）06（b）－0111-02

2015-03-16）

首都臨床特色應(yīng)用項(xiàng)目(Z121107001012158)。

畢見(jiàn)龍(1982.1-)，男，黑龍江樺川縣人，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：器官移植基礎(chǔ)與臨床研究。

蔡明(1961.6-)，男，浙江金華人，主任醫(yī)師，博士后，從事器官移植和泌尿外科的臨床和科研。