嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷40例救治

楊衛(wèi)，張杰，吳錦春，展小紅

1.靖江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇靖江 214500；2.靖江市人民醫(yī)院骨科，江蘇靖江 214500

嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷40例救治

楊衛(wèi)1，張杰1，吳錦春2，展小紅1

1.靖江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇靖江 214500；2.靖江市人民醫(yī)院骨科，江蘇靖江 214500

目的探討嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷應(yīng)用DCS（應(yīng)用損傷控制外科）的可行性，總結(jié)其救治體會。方法隨機(jī)抽取該院2010年11月—2014年11月收治的嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者40例，采用回顧性分析的方法，觀察其診治過程、死亡率、后遺癥等。結(jié)果嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者入院之后，即可進(jìn)行傷情判斷以及抗休克治療，控制傷處的出血情況，入ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）進(jìn)行搶救及監(jiān)護(hù)治療，待患者全身情況穩(wěn)定后再施予確定性手術(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷40例傷者當(dāng)中，4例死亡，3例死亡傷者的死因?yàn)槭а^多而死，1例死于術(shù)后感染。傷者的總存活率為90.00%。結(jié)論在對嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者治療過程當(dāng)中，應(yīng)用DCS的救治理念與手段，在明確患者傷情的基礎(chǔ)上，積極給予控制出血手術(shù)，可避免患者因出血過多而導(dǎo)致缺血缺氧，損害重要的臟器，提高患者的存活率，此為救治之關(guān)鍵所在。

嚴(yán)重盆骨骨折；多發(fā)傷；DCS；救治體會

交通事故、重物壓砸、高空墜落等高能量且直接性的外力是造成嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷的主要原因，其傷情特征為：出血量大、傷情兇險(xiǎn)、合并傷多、致死致殘率高等[3]。嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者其合并傷多表現(xiàn)于重要的臟器部位，易導(dǎo)致大量出血，繼而發(fā)生休克，危及患者的生命安全。我國臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谂韫枪钦蹫橹鞯亩喟l(fā)傷定義為：ISS（損傷嚴(yán)重度）評分＞17分，AIS（簡明損傷定級）＞4級。該研究隨機(jī)抽取該院2010年11月—2014年11月所收治的嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者40例，采用回顧性分析的方法，觀察其診治過程、死亡率、后遺癥等，應(yīng)用DCS的救治理念與手段，明確患者傷情，給予控制出血手術(shù)，臨床救治效果理想，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院2010年11月—2014年11月所收治的嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷患者40例，其中，男28例，女12例，起止年齡為9~87歲，平均年齡為（52.17±17.57）歲。致傷原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿蕚?2例，高空墜落傷11例，重物砸傷 2例，強(qiáng)大外力擠壓傷2例，自行跌倒3例。合并傷情況為：男性傷者全身合并傷共39處，局部合并傷共6處，女性傷者全身合并傷共7處，局部合并傷共2處，詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 及時(shí)診斷，傷情評估 傷者入院之后，即可監(jiān)測其實(shí)時(shí)的生命體征，準(zhǔn)確判斷處傷者的傷情嚴(yán)重程度。嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷高危因素可總結(jié)為：左右下肢長度不等，伴有嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)畸形癥狀；左右下肢距髂前上棘長度不等，恥骨結(jié)節(jié)出現(xiàn)變形或是位移情況，間隙變寬；盆骨變形達(dá)到肉眼可辨的程度；雙骶髂關(guān)節(jié)后方外形嚴(yán)重不對稱；無下肢等[4]。對于存在上述高危因素的嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者，及時(shí)給予盆骨固定術(shù)，拍攝傷者盆骨前位與后位的X線片，必要時(shí)可加行CT掃描，深入明確傷者的盆骨骨折類型以及傷情。

1.2.2 抗休克治療 傷者入院之時(shí)，在及時(shí)進(jìn)行診斷，明確傷情的同時(shí)，若傷者存在休克現(xiàn)象，立即給予抗休克治療。具體的治療方案為：①及時(shí)清除傷者的鼻腔與口腔的血漬雜物，使其呼吸道保持通暢，仔細(xì)觀察其胸部損傷情況，給予閉式引流以及氣管插管治療;②擴(kuò)充傷者的血容量，嚴(yán)重失血者在檢驗(yàn)其血型基礎(chǔ)上給予輸血，液體與血液輸注約4.5 L之后，給予輸注新鮮血小板，約為6~7個(gè)單位，輸注新鮮凍干血漿，約為3~4個(gè)單位[5];③使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)保持正常通氣狀態(tài)，PaCO2約為35~40 mmHg，給予可調(diào)節(jié)傷者體內(nèi)糖代謝與水鹽代謝的一類甾體化合物腎上腺皮質(zhì)激素[6];④給予傷者臍上診斷性腹腔灌洗，以明確其腹內(nèi)臟器損傷情況。

1.2.3 簡化手術(shù)治療 對傷者的大面積開放創(chuàng)面進(jìn)行早期封閉處理，若傷者因失血過多而難以控制，可采用外固定架方法進(jìn)行固定，生命垂危的傷者及時(shí)處理多發(fā)性合并損傷。存在膀胱損傷的傷者，及時(shí)給予膀胱造瘺術(shù)；存在尿道損傷的傷者，及時(shí)給予尿道吻合術(shù)；存在顱腦損傷的傷者，先行對其因盆骨骨折而引發(fā)的出血進(jìn)行抑制處理，降低出血量，隨后在此基礎(chǔ)上對所存在的血腫施予手術(shù)進(jìn)行清除；存在直腸損傷的傷者，進(jìn)行施予直腸修補(bǔ)手術(shù)；存在胸部與腹部嚴(yán)重?fù)p傷的傷者，在經(jīng)過X線片以及CT掃描之后，明確其內(nèi)臟器的損傷情況，隨后進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)；存在骨盆大血管損傷的傷者，及時(shí)進(jìn)行骨盆填塞手術(shù)，以及動脈造影栓塞手術(shù)[7]。

表1 40例嚴(yán)重盆骨骨折患者的合并傷情況（例）

1.2.4 術(shù)后復(fù)蘇與確定性手術(shù) 簡化手術(shù)治療之后，即將傷者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。待傷者病情漸趨穩(wěn)定之后，可進(jìn)行確定性手術(shù)，確定性手術(shù)包括四肢骨折內(nèi)固定術(shù)、骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)、膀胱修復(fù)術(shù)、椎體骨折內(nèi)固定術(shù)、尿道擴(kuò)張術(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 近期預(yù)后結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷40例傷者當(dāng)中，4例死亡，3例死亡傷者的死因?yàn)槭а^多而死，1例死于術(shù)后感染。傷者的總存活率為90.00%。

2.2 中、遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果

除去4例死亡傷者，36例傷者的隨訪時(shí)間為3個(gè)月~2年不等，視傷者的傷情嚴(yán)重程度而定。經(jīng)X光與CT檢查，36例傷者的盆骨骨折部位的愈合情況皆比較理想。其中1例傷者存在尿道斷裂現(xiàn)象，給予尿道吻合術(shù)，恢復(fù)情況良好，不影響正常排尿。3例傷者存在合并膀胱破裂現(xiàn)象，給予膀胱造瘺術(shù)，并行膀胱修復(fù)術(shù)，恢復(fù)情況良好。1例傷者存在骨盆大血管損傷現(xiàn)象，前期給予髂內(nèi)動脈造影栓塞術(shù)。1例傷者存在直腸損傷，給予直腸修補(bǔ)手術(shù)，恢復(fù)情況良好。

3 討論

嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的全身各個(gè)功能系統(tǒng)均受到了非常嚴(yán)重的損傷，整個(gè)生命支持系統(tǒng)變得脆弱而危急，在送醫(yī)的過程當(dāng)中，傷者的各方面生理功能時(shí)刻處于耗竭殆盡的邊緣，內(nèi)環(huán)境由亂而散，漸趨危急[8]。遭受強(qiáng)大外力創(chuàng)傷之后，傷者的炎癥反應(yīng)逐漸失控，出現(xiàn)凝血機(jī)制紊亂、代謝性酸中毒、體溫漸降等突出的死亡危急特征，繼而產(chǎn)生惡性循環(huán)的關(guān)系。在長時(shí)間且復(fù)雜的外科手術(shù)進(jìn)行過程當(dāng)中，容易導(dǎo)致嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的失血加劇，體溫下降的速度更快，代謝性酸中毒現(xiàn)象更為嚴(yán)重，免疫系統(tǒng)遭受損害，SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）更為突出，傷者的生理系統(tǒng)此時(shí)完全喪失創(chuàng)傷自我修復(fù)功能。

當(dāng)前我國臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ趪?yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的救治措施多為：輸血、補(bǔ)液、呼吸支持（呼吸機(jī)）、保暖、抗休克等。在未明確傷者的生理潛能耗竭狀態(tài)的前提下，貿(mào)然施予Ⅰ期確定性手術(shù)，勢必會導(dǎo)致傷者僅存的生理潛能內(nèi)進(jìn)一步消耗殆盡，容易發(fā)生術(shù)中死亡以及術(shù)后因ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）等并發(fā)癥而死亡的現(xiàn)象。綜合各方面的因素，筆者提出如下的觀點(diǎn)：嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者救治成功與否，其核心取決于是否對傷者本已處于極度紊亂渙散狀態(tài)的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的糾正處理，而非手術(shù)恢復(fù)解剖方面。

DCS（損傷控制外科）理念的關(guān)鍵點(diǎn)在于：外科手術(shù)并非整個(gè)治療過程的終結(jié)環(huán)節(jié)，而是復(fù)蘇過程當(dāng)中非常重要的組成部分。采用簡單而有效的外科手術(shù)對傷者的活動性大出血進(jìn)行有效的抑制，加行ICU復(fù)蘇，以避免代謝性酸中毒、凝血機(jī)制紊亂、體溫漸降（死亡三聯(lián)征）的惡性循環(huán)，激活傷者的創(chuàng)傷應(yīng)激儲備能量，以便進(jìn)行后續(xù)的外科手術(shù)，增強(qiáng)傷者的耐受力[9]。嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的病理特征與DCS的救護(hù)理念更加契合，一則可以最大限度地保存?zhèn)叩幕旧砉δ?，延緩體溫下降的速度；二則可以最大限度地降低盤骨骨折創(chuàng)傷對傷者的損害程度，體現(xiàn)出嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷救護(hù)的全面性以及縝密性。

嚴(yán)重盆骨骨折的致傷原因多為強(qiáng)大外力擠壓或是擊打所致，一般均伴有多發(fā)傷與合并癥，以創(chuàng)傷性失血性休克以及盆腔臟器合并傷的危害性最大，若救護(hù)措施不當(dāng)，容易導(dǎo)致傷者死亡。經(jīng)實(shí)踐分析，在嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的救治過程當(dāng)中引進(jìn)DCS救治理念與原則，可顯著減少傷者的出血量，縮短外科手術(shù)的實(shí)踐，傷者入院之后，及時(shí)診斷，傷情評估，隨后給予抗休克治療以及簡化手術(shù)治療，控制傷者創(chuàng)位的出血量，如出血現(xiàn)象嚴(yán)重，采用髂內(nèi)動脈造影栓塞術(shù)，并行骨盆填塞術(shù)可起到良好的救護(hù)效果，給予抗休克治療之時(shí)亦可對盆骨進(jìn)行固定治療，抑制盆骨部位的出血量，可減輕神志尚清醒傷者的疼痛感[10]。將手術(shù)時(shí)間縮短至25~35min之間，爭取更多的后期治療時(shí)間。對于傷者已經(jīng)遭受污染的開放性骨折創(chuàng)位，可將其定義為“高能量損傷”，采用外固定手術(shù)將其開放性骨折部位加以接駁固定，鑒于骨盆填塞術(shù)具有保持傷者體內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用，可直接向傷者的盆腔內(nèi)部施加壓力，與外固定支架固定骨盆環(huán)相配合，以實(shí)現(xiàn)“壓迫止血”。

在該次研究當(dāng)中，基于DCS救治理念與原則，對40例嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者進(jìn)行救治，36例傷者得以存活，且無后遺癥，傷者的存活率達(dá)90.00%，與史加強(qiáng)[1]、何元明[2]等人的報(bào)道基本一致。綜上所述，該研究于上文所提出的個(gè)人觀點(diǎn)：“嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者救治成功與否，其核心取決于是否對傷者本已處于極度紊亂渙散狀態(tài)的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的糾正處理，而非手術(shù)恢復(fù)解剖方面”得到了充分的論證，在對嚴(yán)重盆骨骨折為主的多發(fā)傷傷者的救治過程當(dāng)中，及時(shí)止血，應(yīng)用DCS救治理念，避免重要臟器缺氧缺血是救治的關(guān)鍵所在。

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Treatment of PolytraumAPatientswith Pelvic Fracture in 40 cases

YANGWei1,ZHANG Jie1,WU Jin-chun2,ZHAN Xiao-hong1
1.Department of Intensive Care Medicine,Jingjiang City People's Hospital,Jingjiang,Jiangsu Province,214500 China；2.Departmentof Orthopedics,Jingjiang People's Hospital,Jingjiang,Jiangsu Province,214500 China

Ob jectiveTo study the feasibility of DCS in the treatmentof polytraumApatientswith severe pelvic fractures and summarize the treatment experience.Methods40 polytraumApatients with severe pelvic fractures admitted to our hospital between November 2010 and November 2014 were randoMly selected and the treatment process,mortality and sequelaewere retrospectively analyzed.ResultsSevere pelvic fracture ofmultip le traumApatients admitted to hospital after the injury situation judgment and anti-shock treatment,can bemade to control the wound bleeding,into the ICU (intensive care unit)to rescue and care treatment, for patientswith deterministic operation,the whole body is in Astable condition after giving by the statistical analysis,patient survival rate was 90.00%.Conlusion In the treatment of polytraumApatientswith severe pelvic fractures,the application of DCS treatment ideAand means,on the basis of clear patient injury,by controlling bleeding through operation actively,can avoid ischemiAhypoxiAand damage of important organs caused bymassive bleeding and improve the survival rate.It is the key of treatment.

Severe pelvic fracture;Multiple trauma;DCS;Experience in treating

R 683

A

1674-0742（2015）06（b）－0088-02

2015-03-26）

楊衛(wèi)（1971-）,男,江蘇靖江人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：危重病急救。