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    中藥熏洗治療脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)后10例臨床研究

    2015-01-10 06:55:00克周臨東
    江蘇中醫(yī)藥 2015年7期
    關(guān)鍵詞:熏洗脛骨膝關(guān)節(jié)

    圖 克周臨東

    (南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029)

    中藥熏洗治療脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)后10例臨床研究

    圖 克1周臨東2

    (南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029)

    目的:觀察脛骨平臺(tái)骨折SchazkerⅠ-Ⅳ型患者在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPO)后使用中藥熏洗的療效。方法:20例脛骨平臺(tái)骨折患者隨機(jī)分為治療組與對照組,每組10例。對照組10例采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位聯(lián)合MIPO技術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)鍛煉,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥熏洗。觀察并比較2組患者骨折平均愈合時(shí)間以及術(shù)后不同時(shí)段HSS(美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng))及Rasmussen評分。結(jié)果:治療組骨折平均愈合時(shí)間(10.1±0.68)周,對照組平均愈合時(shí)間(12.2±0.54)周,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療第3周至第6周,治療組患者HSS評分明顯高于對照組(P<0.05,P<0.01);治療第4周至第6周,治療組患者Rasmussen評分明顯高于對照組(P<0.05,P<0.01)。結(jié)論:在行關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPO后配合中藥熏洗治療脛骨平臺(tái)骨折可縮短愈合時(shí)間,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

    脛骨平臺(tái)骨折 關(guān)節(jié)鏡 內(nèi)固定 中藥熏洗 HSS評分 Rasmussen評分

    脛骨平臺(tái)骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常伴有半月板損傷、交叉韌帶損傷及側(cè)副韌帶損傷,治療原則為關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,積極處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷[1]。常規(guī)治療對于膝關(guān)節(jié)損傷較大,術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢,容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[2]。近年來我們采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPO),并在術(shù)后配合中藥熏洗治療脛骨平臺(tái)骨折,獲得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 20例患者為2012年7月至2014年7月于江蘇省中醫(yī)院手術(shù)治療脛骨閉合性平臺(tái)骨折者,隨機(jī)分為2組,每組10例。治療組男7例,女3例;平均年齡(38.70±9.82)歲;平均病程(4.70±1.22 )d;Schazker分型Ⅰ型1例,Ⅱ型1例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。對照組男8例,女2例;平均年齡(38.45±10.08)歲;平均病程(5.15±1.39)d;Schazker分型Ⅰ型1例,Ⅱ型1例,Ⅲ型7例,Ⅳ型1例。2組患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)知情同意,志愿受試,能配合檢查者;(2)術(shù)前完善影像學(xué)檢查,入選患者均為單側(cè)閉合性SchazkerⅠ-Ⅳ脛骨平臺(tái)骨折;(3)術(shù)前所有患者均進(jìn)行消腫治療,待軟組織腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)開放性骨折,存在下肢血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥者;(2)有全身癥狀或患有重度全身性疾病者;(3)妊娠期、哺乳期婦女;(4)由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者;(5)皮膚缺損及皮膚不宜長期浸泡者;(6)對治療藥物過敏者。

    2 治療方法

    2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位,采用持續(xù)硬膜外麻醉,患肢屈曲后安裝氣囊止血帶,壓力為280~300mmHg。首選膝關(guān)節(jié)鏡的前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查,探查脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、關(guān)節(jié)面塌陷位置和深度以及是否存在前后交叉韌帶和半月板損傷等。根據(jù)鏡下觀察行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)處理,如半月板部分切除,骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等。根據(jù)術(shù)前Schazker分型,結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下所見選擇骨折復(fù)位及內(nèi)固定方式,SchazkerⅠ型骨折采用6.5mm拉力螺釘,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采用單側(cè)鎖定加壓鋼板LCP(synthes公司,瑞士)。對于脛骨平臺(tái)塌陷者,在脛骨結(jié)節(jié)塌陷側(cè)的下方1.0~1.5cm處經(jīng)皮做1cm×1.5cm骨窗,在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面。復(fù)位后其下的空隙以自體髂骨填塞,復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定。髕旁切口始于關(guān)節(jié)面下,長約3~4cm,在骨折固定側(cè)于深筋膜下骨膜外分離軟組織,形成一軟組織隧道。選擇合適長度LCP,沿切口隧道置入,透視下觀察骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后,以相同LCP為皮外參照,點(diǎn)狀切開經(jīng)皮螺釘固定。

    2.2 術(shù)后處理

    2.2.1 對照組 術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)鍛煉,術(shù)后功能鍛煉遵循“早期活動(dòng),后期負(fù)重”的原則[3],術(shù)后6~8周內(nèi)嚴(yán)格避免負(fù)重,術(shù)后4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)達(dá)到屈曲90°。

    2.2.2 治療組 術(shù)后第2天在對照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥熏洗。我們自創(chuàng)的熏洗中藥處方:白芥子20g,海桐皮30g,伸筋草30g,透骨草30g,延胡素10g,川椒12g,川芎15g,荊芥15g,路路通15g,萆薢15g,桂枝15g,木香10g,艾葉10g。用法:藥物加水3500~4500mL,大火煮沸,再改用文火煎5~8min后倒入盆中。患者的膝關(guān)節(jié)伸展,先熏蒸,注意術(shù)后2周內(nèi)為避免切口感染,應(yīng)以小腿為熏蒸核心,避免膝關(guān)節(jié)部位蒸汽集中,待切口完全愈合后方可在藥液上方熏蒸患膝。然后待水溫下降至42℃左右,將患肢浸于藥液中,藥液面必須低于手術(shù)切口,浸泡至自然冷卻。每日1次,每次1劑,每次熏蒸浸泡時(shí)間30min左右。一般術(shù)后6~8周患者膝關(guān)節(jié)具有了一定的穩(wěn)定性,骨折創(chuàng)口與手術(shù)切口已基本愈合,可以停止用藥。

    術(shù)后2組均按臨時(shí)用藥規(guī)范抗炎、消腫及對癥治療。

    3 療效觀察

    3.1 觀察指標(biāo) 術(shù)后6周內(nèi)每周統(tǒng)計(jì)HSS(美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng))及Rasmussen評分[4],2~3個(gè)月后X線觀察骨折愈合情況,記錄早晚期并發(fā)癥(感染、下肢靜脈血栓、延遲愈合等)。

    3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料均用(±s)表示,采用t檢驗(yàn)和分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.3 治療結(jié)果

    3.3.1 2組患者術(shù)后6周內(nèi)HSS、Rasmussen評分比較 見表1、表2。

    3.3.2 2組患者骨折平均愈合時(shí)間比較 治療組平均愈合時(shí)間(10.1±0.68)周,對照組骨折平均愈合時(shí)間(12.2±0.54)周,2組比較t=3.2776,P=0.0042,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.4 不良反應(yīng) 2組患者均未發(fā)生深部感染、靜脈血栓、骨筋膜間隔綜合征等并發(fā)癥。

    表1 治療組與對照組術(shù)后6周內(nèi)HSS評分比較 分

    表2 治療組與對照組術(shù)后6周內(nèi)Rasmussen評分比較 分

    4 討論

    4.1 中藥熏洗的意義和作用機(jī)制探討 脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷嚴(yán)重,術(shù)后易導(dǎo)致血運(yùn)不暢,氣滯血瘀又會(huì)誘發(fā)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等后遺癥,故可應(yīng)用具有活血祛瘀、舒筋活絡(luò)的傳統(tǒng)中藥熏洗輔助功能鍛煉能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。中藥熏蒸法古稱“洗傷”,通過溫?zé)嵴羝退幰菏蛊つw毛孔擴(kuò)張,促進(jìn)藥物有效成分經(jīng)皮吸收。中藥熏蒸兼具熱療及藥療作用,藥物具有化瘀散結(jié)、活血止痛功效,通過中藥熏蒸可促進(jìn)局部血液循環(huán),促進(jìn)瘀血的吸收,有助于減輕病變部位和手術(shù)組織水腫,散結(jié)消腫,止痛活絡(luò),疏導(dǎo)腠理推動(dòng)氣血,活血除痹軟化粘連,通利關(guān)節(jié)改善循環(huán),可以有效防止血栓形成,促進(jìn)組織新陳代謝,松解關(guān)節(jié)術(shù)后粘連等等,從而使患者的病變肢體得到舒展,關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)[5]。根據(jù)我們的觀察,進(jìn)行中藥熏洗操作簡便,可以顯著減輕患者的痛苦,改善患者的肌力和耐力以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,有效防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等情況。

    本方中白芥子軟堅(jiān)散結(jié),化痰通絡(luò)為主藥[6];海桐皮、伸筋草、透骨草是外用的傳統(tǒng)藥物,能活血通脈;川椒、川芎、荊芥、路路通舒經(jīng)活絡(luò);萆薢活血散瘀消腫止痛;桂枝活血祛瘀強(qiáng)筋壯骨;木香行氣止痛;延胡素鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎[7];艾葉引經(jīng)直達(dá)病灶。全方共奏軟堅(jiān)散結(jié)、舒經(jīng)活血、通絡(luò)止痛的功效。

    本研究結(jié)果表明,治療第3周至第6周,治療組患者HSS評分明顯高于對照組(P<0.05,P<0.01);治療第4周至第6周,治療組患者Rasmussen評分明顯高于對照組(P<0.05,P<0.01)。表明治療組術(shù)后恢復(fù)情況好于對照組,由此可見中藥熏蒸可改善術(shù)后的癥狀,促進(jìn)患膝康復(fù)。但是必須注意中藥熏洗過程中容易污染手術(shù)切口,囑患者出院后于家中熏洗時(shí)要規(guī)范操作,保持敷料干燥,避免切口感染,待切口完全愈合后方可沾水。

    4.2 MIPO技術(shù)注意事項(xiàng) 采用本技術(shù)應(yīng)注意以下要點(diǎn):(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,慎重把握手術(shù)時(shí)機(jī)。建議在傷后4~5d經(jīng)積極消腫治療后即可手術(shù),不必等到腫脹完全消退,否則可能會(huì)因局部血腫機(jī)化、骨痂形成而導(dǎo)致復(fù)位困難。(2)關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位治療應(yīng)注意術(shù)中灌注液壓力,防止經(jīng)破裂關(guān)節(jié)囊和骨折滲入小腿筋膜間隙,造成筋膜間隙綜合征。(3)術(shù)后功能鍛煉應(yīng)遵循“早期活動(dòng),后期負(fù)重”的原則,術(shù)后6~8周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格避免負(fù)重,術(shù)后4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90°。(4)由于微創(chuàng)技術(shù)相對要求較高,初期可能需要一定手術(shù)時(shí)間。

    4.3 本研究不足與展望 本研究選取病例局限,且只是針對脛骨骨折SchazkerⅠ-Ⅳ類型采用術(shù)后康復(fù)治療方式的比較,不能完全反映中藥熏蒸技術(shù)的優(yōu)點(diǎn);中藥處方僅僅是我們自己的臨床經(jīng)驗(yàn),沒有經(jīng)過嚴(yán)格的分析驗(yàn)證;術(shù)后中藥熏洗易污染切口,操作不當(dāng)有較高感染風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后隨訪時(shí)間短,不能觀察遠(yuǎn)期療效。隨著關(guān)節(jié)鏡器械的完善、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的進(jìn)步,在未來一段時(shí)間內(nèi),關(guān)節(jié)鏡技術(shù)配合中藥熏洗將會(huì)逐漸成為各種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療及術(shù)后康復(fù)的主要方法之一,二者能充分彌補(bǔ)對方的臨床治療局限性,可明顯提高療效和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

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    編輯:吳 寧

    R683.420.5

    A

    1672-397X(2015)07-0043-03

    圖克(1985—),男,碩士研究生,骨傷科專業(yè)。

    周臨東,教授,主任中醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。zhould200607@163.com

    2015-03-16

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