白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀察

楊建剛,宋金鑫,龔玉靜

·臨床報告·

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀察

楊建剛,宋金鑫,龔玉靜

目的:研究白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合不同術(shù)式治療原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)合并白內(nèi)障的臨床療效及安全性。

原發(fā)性閉角型青光眼;白內(nèi)障;眼壓;超聲乳化術(shù)

引用:楊建剛,宋金鑫,龔玉靜.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀察.國際眼科雜志2015;15 (11):1984-1986

0 引言

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)是我國最常見的青光眼類型,傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括虹膜周切術(shù)、濾過性手術(shù)等,存在術(shù)后眼壓失控、并發(fā)癥多等風(fēng)險[1-2]。對于老年患者,晶狀體因素在閉角型青光眼作用機(jī)制的再認(rèn)識,使白內(nèi)障超聲乳化術(shù)在閉角型青光眼的得到廣泛應(yīng)用,既達(dá)到較為理想的降壓效果,使前房深度,又達(dá)到提高視力的作用[3]。但對于PACG合并白內(nèi)障患者手術(shù)方式的選擇,目前還存在爭議[4-5]。本文對34例PACG合并白內(nèi)障的患者,分別采用超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)或房角分離術(shù),通過對手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的分析和比較,旨在探討不同治療方案的臨床療效及適應(yīng)證。

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后隨訪眼壓的比較(±s,mmHg)

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后隨訪眼壓的比較(±s,mmHg)

A組:超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合前房角分離術(shù);B組:超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)。

組別術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo A組31.06±6.28 13.26±3.57 15.49±4.78 13.18±3.0 1 15.23±5.25 15.86±3.74 4 14.62±3.74 14.37±4.83 B組36.72±8.36 14.83±2.28 14.75±3.62 15.62±5.7

1 對象和方法

1.1 對象回顧2013-03/2014-10在我院就診的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者34例47眼,年齡52～76 (平均64.13±15.78)歲,其中女23例34眼,男11例13眼,無糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾病,無眼部手術(shù)史和外傷史。31眼為急性閉角型青光眼,16眼為慢性閉角型青光眼。術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)中值為0.2(手動～0.4),眼壓23.4～52.4(平均33.7±4.36)mmHg,UBM(SW-3200,Sower)測量前房深度為1.12～2.05(平均1.58± 0.49)mm,晶狀體核硬度:Ⅱ級7眼,Ⅲ級29眼,Ⅳ級11眼。根據(jù)前房角粘連關(guān)閉范圍和程度將患者分為兩組:A組房角粘連≤180°者23例26眼,采用超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合前房角分離術(shù);B組房角粘連＞180°者11例21眼,采用超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前眼壓、視力和晶狀體核硬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者術(shù)前常規(guī)控制眼壓,手術(shù)由經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)生負(fù)責(zé)。術(shù)前30min給予20%甘露醇250mL靜脈快速滴注,術(shù)前10min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳, A組行透明角膜切口,環(huán)形撕囊,使用超聲乳化儀(Infiniti,Alcon)原位超聲吸除晶狀體核,植入人工晶狀體。黏彈劑分離粘連的房角,徹底吸除黏彈劑和房角分離后的色素。B組做以穹隆為基底的長5 mm結(jié)膜切口, 3.0mm×3.0mm的1/2厚度梯形鞏膜瓣,超聲乳化法同A組,咬切1.0mm×1.5mm小梁組織,周邊虹膜切除。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂角各一針,連續(xù)縫合球結(jié)膜。術(shù)后糖皮質(zhì)激素滴眼液和非甾體抗炎藥滴眼液滴眼。

術(shù)后隨訪6mo,觀察所有患者視力、前房深度、眼壓、炎癥反應(yīng)等,并觀察治療后的并發(fā)癥。術(shù)后炎癥反應(yīng)觀察指標(biāo)包括:前房細(xì)胞、閃輝和纖維素性滲出,人工晶狀體細(xì)胞附著。

統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件,采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。若存在差異,各組的時點(diǎn)比較采用兩兩比較的LSD-t檢驗,各時點(diǎn)的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓觀察術(shù)后兩組隨訪各時間點(diǎn)眼壓與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),而術(shù)后各時點(diǎn)間的眼壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

2.2 術(shù)后其他指標(biāo)觀察術(shù)后3d觀察,兩組前房細(xì)胞陽性率分別為42%(11眼)和48%(10眼),術(shù)后7d前房細(xì)胞陽性率分別為4%(1眼)和10%(2眼),術(shù)后1mo兩組炎性細(xì)胞均消失。術(shù)后6mo隨訪觀察,BCVA中值分別為:A組0.15～1.0(平均0.6),B組0.12～0.8(平均0.5),均明顯高于術(shù)前。術(shù)后6mo前房深度分別為:A組2.32～4.49(3.53±0.37)mm,B組2.18～4.43(3.63± 0.35)mm,與術(shù)前平均前房深度(分別為0.17±0.12,0.16± 0.10mm)差異均存在顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),術(shù)后組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后6mo觀察B組術(shù)眼濾過泡均保持完整。

2.3 并發(fā)癥術(shù)后A、B兩組出現(xiàn)角膜水腫分別為8眼和5眼,前房纖維素樣滲出分別為3眼和2眼,經(jīng)全身、局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素及營養(yǎng)角膜滴眼液均恢復(fù),B組1眼術(shù)中后囊膜破裂,經(jīng)干吸法吸除殘留晶狀體皮質(zhì)及前部玻璃體切割,睫狀溝植入人工晶狀體,術(shù)后恢復(fù)良好。未出現(xiàn)前房出血、虹膜損傷及惡性青光眼。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼存在典型的眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異常,淺前房、窄房角使虹膜貼向小梁網(wǎng),導(dǎo)致房水流出障礙。隨著白內(nèi)障加重,晶狀體膨脹,使前房變得更淺、房角更窄甚至關(guān)閉,房水排出受到阻礙而誘發(fā)眼壓升高,引起閉角型青光眼的發(fā)生[3,6]。

超聲乳化術(shù)將厚度為1.0mm的人工晶狀體植入眼內(nèi),替代厚度為5.0mm的自身混濁的晶狀體,使前房深度顯著加深,進(jìn)一步后移瞳孔緣和人工晶狀體接觸界面,解除瞳孔阻滯[7-8],本研究中兩組前房深度術(shù)后分別為3.53、3.63mm,均明顯加深。此時對于房角關(guān)閉或粘連不嚴(yán)重的患者,經(jīng)房角分離后使其重新開放,小梁網(wǎng)功能恢復(fù),達(dá)到降低眼壓的目的[9]。

雖然有學(xué)者認(rèn)為對于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼壓高低與術(shù)前房角粘連程度無統(tǒng)計學(xué)相關(guān),很難根據(jù)房角粘連程度來估計術(shù)后眼壓[10-11]。本研究中對于病程長、房角粘連嚴(yán)重、范圍廣泛的患者,我們認(rèn)為采用聯(lián)合小梁切除術(shù),不僅可構(gòu)建房水的流出通道,還能夠松解并開放周邊房角,降眼壓效果更加肯定。

術(shù)后眼壓監(jiān)測是手術(shù)療效的重要指標(biāo)之一,姜善好等[12]報道采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼,隨訪眼壓均低于20mmHg。王琳等[13]應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼,術(shù)后降眼壓效果理想,平均眼壓在10mmHg左右。本研究術(shù)后隨訪,兩組眼壓均穩(wěn)定在13～16mmHg之間,組間沒有差異,證明兩組均取得良好的降眼壓效果。

超聲乳化術(shù)的優(yōu)勢在于可明顯改善患者視力,應(yīng)用超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù),術(shù)后視力為0.6;超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)的術(shù)后視力稍低,為0.5,可能和小梁切除術(shù)組患者青光眼房角粘連更嚴(yán)重,房水循環(huán)障礙對視功能損害更嚴(yán)重有關(guān)。

閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者由于瞳孔小、前房淺、晶狀體核硬等因素增加了手術(shù)的難度,發(fā)生角膜水腫、前房纖維素滲出、睫狀體脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥較多[14-15],本研究中兩組手術(shù)后發(fā)生角膜水腫、前房纖維素性滲出發(fā)生率無明顯差別,且經(jīng)治療均恢復(fù)良好。

總之,對于PACG合并白內(nèi)障患者,選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療,能促進(jìn)患者視力改善、降低眼壓、減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高了患者生活質(zhì)量,是安全而有效的方法,但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

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Clinical observation of phacoemulsification for primary angle-closure glaucoma coexisted with cataract

Jian-Gang Yang,Jin-Xin Song,Yu-Jing Gong

Department of Ophthalmology,Xi'an No.1 Hospital,Xi'an 710002, Shaanxi Province,China

Foundation item:Social Science and Technology Key Research Project from Shaanxi Province(No.2015SF146)

Jian-Gang Yang.Department of Ophthalmology, Xi'an No.1 Hospital,Xi'an 710002,Shaanxi Province,China. dryjg@126.com

·AIM:To investigate the clinical effects and safety of phacoemulsification combined with different glaucoma surgical procedures for primary angle-closure glaucoma (PACG)coexisted with cataract.·METHODS:Thirty-four cases(47 eyes)with PACG coexisted with cataract were divided into group A and group B.Group A was defined as the closed angle of anterior chamber was less than 180°and was treated with phacoemulsification combined with goniosynechialysis. Group B as the closed angle was more than 180°was treated with phacoemulsification combined with trabeculectomy.The follow-up period was 6m o. Postoperative best corrected visual acuity(BCVA), intraocular pressure(IOP),anterior chamber depth (ACD),filtration bleb and complications were observed.·RESULTS:The IOPs were 14.37±4.83 and 15.86± 3.74mm Hg at final follow-up in group A and B respectively,which were significantly decreased com pared with pre-surgery(P＜0.01).Similarly,the ACDs were 3.53±0.37 and 3.63±0.35mm in group A and B respectively,both deeper than those of p re-surgery(P＜0.01).There was no statistically significant difference of IOP or ACD between group A and B.The median BCVAs were 0.6 and 0.5 respectively,increased markedly than those of p re-surgery.There were no serious complications.·CONCLUSION:Phacoemulsification combined with anti glaucoma surgery can get stable control on IOP,improve visual acuity,decrease the complication risk and is safe and effective.

primary angle-closure glaucoma;cataract; intraocular pressure;phacoemulsification

陜西省社會科技攻關(guān)項目(No.2015SF146)

作者單位:(710002)中國陜西省西安市第一醫(yī)院眼科

楊建剛,博士,副主任醫(yī)師,西安市第一醫(yī)院眼五科副主任,研究方向:青光眼、白內(nèi)障。

楊建剛.dryjg@126.com

2015-06-19

2015-10-21

:Yang JG,Song JX,Gong YJ.Clinical observation of phacoemulsification for primary angle-closure glaucoma coexisted with cataract.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1984-1986

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.40

Received:2015-06-19 Accepted:2015-10-21

方法:PACG合并白內(nèi)障患者34例47眼,分為兩組:A組26眼(房角關(guān)閉粘連范圍≤180°)行超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù),B組21眼(房角關(guān)閉粘連范圍＞180°)行超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)。術(shù)后隨訪6mo,觀察術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、前房深度、炎癥反應(yīng)、濾過泡及并發(fā)癥。結(jié)果:兩組患者末次隨訪眼壓分別為14.37±4.83和15.86±3.74mmHg,均較術(shù)前顯著下降(P＜0.01),前房深度分別為3.53±0.37和3.63±0.35mm,較術(shù)前均顯著加深(P＜0.01),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組BCVA中值分別為0.6和0.5,較術(shù)前提高。兩組術(shù)后均未見明顯的并發(fā)癥。

結(jié)論:選擇白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合適合的青光眼術(shù)式治療PACG,降眼壓效果穩(wěn)定,視力提高顯著,術(shù)后并發(fā)癥少,是有效安全的方法。