特發(fā)性黃斑裂孔玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合空氣填充的臨床觀察

陶 明,李 艷,張文芳

特發(fā)性黃斑裂孔玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合空氣填充的臨床觀察

陶 明,李 艷,張文芳

作者單位:(730000)中國甘肅省蘭州市,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院眼科

目的:通過觀察空氣填充在特發(fā)性黃斑裂孔閉合、黃斑形態(tài)和功能變化的情況,得出玻璃體術(shù)后空氣填充是否是特發(fā)性黃斑裂孔值得推薦的填充方式。

特發(fā)性黃斑裂孔;空氣;頻域OCT

引用:陶明,李艷,張文芳.特發(fā)性黃斑裂孔玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合空氣填充的臨床觀察.國際眼科雜志2015;15(11):2006-2008

0 引言

特發(fā)性黃斑裂孔是和年齡相關(guān)的玻璃體液化及伴隨玻璃體黃斑牽拉的一類疾病,經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)被公認(rèn)為特發(fā)性黃斑裂孔患者的首選治療手段[1]。目前最常用的手術(shù)方式是玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù),術(shù)中行氣液交換,眼內(nèi)需填充硅油、全氟丙烷(C3F8)、六氟化硫(SF6)、消毒空氣等[2]。術(shù)后患者在一定時(shí)間內(nèi)保持俯臥位[3]。

膨脹性氣體如SF6和C3F8在黃斑裂孔手術(shù)中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[4-5]。最近研究表明,與SF6比較,空氣填充對(duì)于黃斑裂孔的修復(fù)具有同樣效果[6]。并且消毒空氣在眼內(nèi)存留的時(shí)間較短,因而術(shù)后能夠更早地暴露黃斑區(qū),便于觀察手術(shù)效果及縮短患者俯臥位時(shí)間,大大的減輕患者的痛苦,同時(shí)減少了手術(shù)時(shí)間和減少了因配制膨脹氣體或注油的操作程序從而減輕了手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。然而消毒空氣填充后黃斑裂孔形態(tài)及黃斑區(qū)功能恢復(fù)情況報(bào)道較少。為此,我們采用SD-OCT技術(shù),觀察31例特發(fā)性黃斑裂孔患者行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)消毒空氣填充術(shù)后黃斑形態(tài)及視功能的改變,旨在探討玻璃體切除術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)消毒空氣填充的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象收集2013-06/2014-12特發(fā)性黃斑裂孔孔徑≤600μm的患者31例31眼,玻璃體切割術(shù)后填充空氣。納入患者均排除了包括青光眼、眼底其他疾病、視神經(jīng)病變等可能影響視力的眼部疾病,入選患者中排除了聯(lián)合白內(nèi)障摘除手術(shù)的患者。分析患者裂孔閉合率、手術(shù)前后最佳矯正視力、IS/OS破壞直徑、手術(shù)前后視物變形情況及手術(shù)并發(fā)癥?；颊卟〕绦∮?mo,其中男4例4眼,女27例27眼;年齡40～75(63.7±4.1)歲;屈光度數(shù)-3.00～+3.00D;黃斑孔直徑378±171μm;隨訪3mo。術(shù)前、后均進(jìn)行SD-OCT、最佳校正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡及間接檢眼鏡等檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患者的手術(shù)均由作者完成,玻璃體切割儀器為Alcon的constellation,采用23G三通道經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)。術(shù)中首先人工玻璃體后脫離,然后進(jìn)行玻璃體次全切除,使用曲安奈德染色,環(huán)形剝離黃斑裂孔周圍的內(nèi)界膜至上下方血管弓,填充空氣患者行氣液交換后手術(shù)結(jié)束,所有患者術(shù)后均保持俯臥位。

1.2.2 術(shù)后觀察指標(biāo)黃斑裂孔直徑的測量:由于黃斑裂孔術(shù)后閉合率和術(shù)前裂孔最小直徑有直接關(guān)系,我們將黃斑裂孔的患者按術(shù)前最小直徑的不同分為3組,觀察各組術(shù)后裂孔閉合率:a組:≤250μm,7例(23%);b組:250～＜400μm,9例(29%);c組:400～600μm,15例(48%)。裂孔直徑的測量是指平行于色素上皮的,黃斑裂孔神經(jīng)上皮斷端之間的最短距離。BCVA采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量。IS/OS測量:黃斑形態(tài)由Carl Zeiss SD-OCT評(píng)估,主要測量IS/OS的破壞直徑,指光感受器細(xì)胞層連續(xù)性受到破壞的距離。俯臥位時(shí)間:空氣注入術(shù)后剩余約40%,即氣泡下緣吸收至黃斑無血管區(qū)上方第一大血管弓附近處為標(biāo)準(zhǔn)。氣體一旦到達(dá)這個(gè)平面,俯臥位隨即結(jié)束。

1.2.3 視物變形視物變形是黃斑裂孔患者視功能改變的重要觀察指標(biāo),但因檢查無客觀量化標(biāo)準(zhǔn),個(gè)體之間的變形體驗(yàn)和描述都沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),所以,我們對(duì)術(shù)前的患者視物變形及其術(shù)后的視物變形進(jìn)行自我對(duì)比觀察。根據(jù)患者自述變形的不同程度將其分為4級(jí):1級(jí):較術(shù)前加重;2級(jí):較術(shù)前無改變;3級(jí):視物變形明確改善;4級(jí):完全消失。

圖1 63歲男性右眼特發(fā)性黃斑裂孔患者玻璃體切除聯(lián)合硅油填充相干光斷層掃描圖像 A:術(shù)前,裂孔直徑237μm;B:術(shù)后2h裂孔閉合。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,統(tǒng)計(jì)分析采用Fisher's確切概率法,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃斑裂孔閉合率及BCVA術(shù)后1mo的OCT結(jié)果:黃斑裂孔閉合a組為100%(7/7),b組為89%(8/9),c組為93%(14/15);最佳矯正視力基線為0.12±0.08,術(shù)后1、3mo最佳矯正視力分別為0.28±0.15、0.27±0.18,最佳矯正視力在術(shù)后1、3mo差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 IS/OS破壞直徑術(shù)前及術(shù)后3mo分別為1962.1± 510.7、1245.3±396.5μm,術(shù)前及術(shù)后3mo IS/OS破壞直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。

2.3 俯臥位時(shí)間俯臥位時(shí)間為3.5±0.4d。

2.4 視物變形術(shù)前31例患者中有21例自覺視物變形。術(shù)后無1例患者自覺視物變形加重;4例患者自覺視物變形較術(shù)前無變化;12例患者自覺較術(shù)前明顯改善;5例患者自覺視物變形完全消失。

2.5 并發(fā)癥術(shù)后3例出現(xiàn)玻璃體腔少量積血,考慮為23G切口術(shù)后滲血所致,但均在1mo內(nèi)完全吸收。其余均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

圖2 64歲女性右眼特發(fā)性黃斑裂孔患者玻璃體切除聯(lián)合空氣填充相干光斷層掃描圖像 A:術(shù)前,裂孔直徑968μm;B:術(shù)后4d,裂孔閉合。

我們從2011年開始對(duì)黃斑裂孔進(jìn)行了連續(xù)玻璃體手術(shù)并內(nèi)界膜剝除聯(lián)合SF6填充的觀察,到目前已經(jīng)連續(xù)觀察了各種黃斑裂孔近150例。在這些病例中,有3例患者因術(shù)中出現(xiàn)特殊情況,如后脫離發(fā)生裂孔、術(shù)中出血等臨時(shí)改變填充物,改為硅油填充,由于硅油的透明,使得對(duì)術(shù)后的患者可以在很短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行OCT的檢查,由于我們對(duì)術(shù)后裂孔閉合的最早時(shí)間一直很感興趣,所以對(duì)這些患者術(shù)后2、4h就行了OCT觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)這3例患者均在術(shù)后2h裂孔就閉合(圖1)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)使我考慮到既然2h裂孔就能閉合,那么術(shù)后填充空氣只需4d左右就可以了。這樣,和SF6等膨脹氣體填充比較,既節(jié)省了手術(shù)時(shí)間,減輕了患者因長期俯臥位的痛苦,又減少了因配制膨脹氣體的操作過程中可能增加的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。基于以上考慮,我們開始對(duì)裂孔直徑較小的特發(fā)性黃斑孔的2、3期患者術(shù)后均進(jìn)行空氣填充,發(fā)現(xiàn)特發(fā)性黃斑2、3期裂孔空氣填充后裂孔的閉合率、視力的提高、視物變形的改善以及IS/OS的恢復(fù)等方面均較好,這一結(jié)果令人欣喜。有了這一結(jié)果,我們也開始了對(duì)4期孔、近視性黃斑裂孔和外傷性黃斑裂孔,進(jìn)行了空氣填充,從已經(jīng)觀察到的情況看,也表現(xiàn)出了和填充SF6相似的結(jié)果,甚至有些方面優(yōu)于SF6填充,如俯臥位時(shí)間縮短,減輕了患者因體位帶來的不適,這對(duì)于有呼吸系統(tǒng)疾病和脊椎疾病的患者尤為適用。目前我們填充空氣后裂孔完全閉合的術(shù)前最大的孔徑為968μm(圖2)。只是到目前為止,上述黃斑孔的手術(shù)列數(shù)不多,故未列入文章中,但它們的臨床觀察我們一直在繼續(xù)。對(duì)此我們也開始查閱大量的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)國內(nèi)國外的報(bào)道并不多,且觀察指標(biāo)側(cè)重不同。Masuyama等[7]報(bào)道:13例特發(fā)性黃斑裂孔玻璃體切除術(shù)后1d裂孔閉合10例,閉合率為77%,2眼在第2d就閉合,只有1例因術(shù)后第2、3d測不出裂孔的圖像,讓患者繼續(xù)俯臥位休息,第8d測量黃斑孔閉合。Hasegawa等[6]研究證實(shí),特發(fā)性黃斑裂孔玻璃體切除術(shù)后填充空氣與SF6效果相當(dāng)。在他的研究中,SF6組黃斑裂孔閉合率是90.1%,俯臥位時(shí)間平均為7.4d,空氣組黃斑裂孔閉合率是92.3%,俯臥位時(shí)間平均為3.8d。在我們的研究中,孔徑≤250μm的閉合率是100%,孔徑250～＜400μm的閉合率為89%,孔徑400～600μm(包含400μm)的閉合率為93%,而其他大多數(shù)的研究表明裂孔閉合率大于95%[8],我們的研究結(jié)果與他們相近。國內(nèi)可查到董方田教授的關(guān)于特發(fā)性黃斑裂孔填充空氣的文章[9]。

空氣在眼內(nèi)較短的作用時(shí)間在黃斑IS/OS微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)方面如何呢?而該微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)與視力密切相關(guān)[9]。我們之所以選擇在術(shù)后3mo觀察IS/OS的結(jié)構(gòu)是因?yàn)镮S/OS的恢復(fù)較其他神經(jīng)上皮層相對(duì)長,國外有些研究也選擇在此時(shí)間點(diǎn)[6]。這就可以解釋部分患者OCT顯示黃斑裂孔已閉合但是視力無改善的原因了?？梢哉f在特發(fā)性黃斑裂孔中,空氣填充在黃斑形態(tài)及功能恢復(fù)方面是較好的,但是否適用于較大直徑的裂孔還有待于進(jìn)一步研究。

總之,本研究表明:特發(fā)性黃斑裂孔直徑小于600μm患者行玻璃體手術(shù)后空氣填充可以獲得較好的黃斑裂孔形態(tài)和功能的恢復(fù)。而空氣填充較SF6有著較大的優(yōu)勢,我們認(rèn)為此類手術(shù)可建議填充空氣。而對(duì)于其他的黃斑裂孔,我們術(shù)后填充空氣的臨床觀察也在進(jìn)行中。

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Clinical observation of vitrectomy combined with room air-filled for idiopathic macular hole

Ming Tao,Yan Li,W en-Fang Zhang

Department of Ophthalmology,Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730000,Gansu Province,China

Yan Li.Department of Ophthalmology, Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730000,Gansu Province,China.18809310837@139.com

·AIM:To obtain whether air tamponade is the recommended way after vitrectomy in idiopathic macular hole by surveying the closure rate,functional and morphological recovery after surgery with room air-filled.·METHODS:A total of 31 eyes of 31 patients with consecutive idiopathic macular hole,who undergone 23-gauge pars plana vitrectomy with room air-filled were retrospectively studied.Surgical outcomes were analyzed,regarding best-corrected visual acuity(BCVA), hole closure rate,dam age diameter of IS/OS with spectral domain optical coherence tomography(SDOCT),the degree of visual distortion before and after surgery,surgical complications to discuss clinical significance and value about the patients after air tamponade.·RESULTS:The closure rate was 100%among the patients with hole diameter≤250μm.The closure rate was 88.9%among thoes 250～400μm,and it was 93.3% among those 400～600μm.Mean BCVA at baseline,1 and 3m o was 0.12±0.08,0.28±0.15 and 0.27±0.18, respectively.The dam age diameter of IS/OS was 1962.1± 510.7μm before surgery and 1245.3±396.5μm 3m o after surgery.The differences were statistically significant before and after surgery(P=0.016).The mean prone posturing period was 3.5±0.4d.The degree of visual distortion had significant improvement.There were no serious surgical com p lications after surgery.·CONCLUSION:Room air tamponade can obtain good closure rate,recovery of visual function,a short time in the prone position and no serious surgical complications for idiopathic macular hole.It is the recommended surgical approach after vitrectomy in idiopathic macular hole.

idiopathic macular hole;air;spectral domain opticalcoherence tomography

陶明,畢業(yè)于蘭州大學(xué),碩士,副主任醫(yī)師,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院眼底病科主任,研究方向:眼底病、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、各種黃斑裂孔手術(shù)。

李艷,畢業(yè)于蘭州大學(xué),碩士,主治醫(yī)師,研究方向:眼底病.18809310837@139.com

2015-06-16

2015-10-20

:Tao M,Li Y,Zhang WF.Clinical observation of vitrectomy combined with room air-filled for idiopathic macular hole.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):2006-2008

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.47

Received:2015-06-16 Accepted:2015-10-20

方法:采用回顧性分析方法,選擇連續(xù)手術(shù)的特發(fā)性黃斑裂孔31例31眼行23G玻璃體切除手術(shù)后填充空氣,觀察患者最佳矯正視力(BCVA)、裂孔閉合、IS/OS破壞直徑、手術(shù)前后視物變形程度、手術(shù)并發(fā)癥,探討此類患者玻璃體切除術(shù)后空氣填充的臨床意義及應(yīng)用價(jià)值。

結(jié)果:孔徑≤250μm的閉合率是100%,孔徑250～400μm的閉合率為88.9%,孔徑400～600μm的閉合率為93.3%;最佳矯正視力在基線和術(shù)后1、3mo是0.12± 0.08,0.28±0.15和0.27±0.18;手術(shù)前IS/OS破壞直徑為1962.1±510.7μm,術(shù)后3mo,IS/OS破壞直徑為1245.3± 396.5μm,手術(shù)前后IS/OS破壞直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.016);術(shù)后俯臥位時(shí)間為3.5±0.4d;患者視物變形明顯改善;術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)論:該研究表明,對(duì)于特發(fā)性黃斑孔而言,空氣填充能達(dá)到較好的裂孔閉合、視功能恢復(fù)、俯臥位時(shí)間較短且無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。黃斑裂孔玻璃體切除手術(shù)后填充空氣是一值得推薦的手術(shù)方式。