老年增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療的回顧性分析

張萃麗,郁 梅,陳雪藝

老年增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療的回顧性分析

張萃麗,郁 梅,陳雪藝

作者單位:(830054)中國新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

目的:回顧性分析玻璃體切除術(shù)治療老年增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的療效。方法:回顧性分析行玻璃體切除術(shù)治療的老年P(guān)DR患者136例150眼,對手術(shù)要點、術(shù)后視力、手術(shù)并發(fā)癥進行總結(jié)分析。

玻璃體切除術(shù);糖尿病視網(wǎng)膜病變;增殖性

引用:張萃麗,郁梅,陳雪藝.老年增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療的回顧性分析.國際眼科雜志2015;15(11):1996-1998

0 引言

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是糖尿病嚴重的眼部并發(fā)癥表現(xiàn),是50歲以上人群的重要致盲眼病。當(dāng)發(fā)生PDR時,眼部可以表現(xiàn)為玻璃體積血、新生血管形成、纖維膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等,此時保守治療難以奏效,常需行玻璃體切除術(shù)治療。玻璃體切除手術(shù)能夠及時去除玻璃體內(nèi)積血,解除纖維增殖膜牽拉,挽救患者視功能[1]?，F(xiàn)對我院2011-10/2013-10行玻璃體切除術(shù)的老年P(guān)DR患者136例150眼的臨床療效進行回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 對象選取2011-10/2013-10在我院行玻璃體切除術(shù)的老年P(guān)DR患者136例150眼,其中男63例67眼,女73例83眼;年齡60～76(平均63.5±2.8)歲;所有患者均為2型糖尿病,糖尿病史1～27(平均15)a,依據(jù)我國1984年制訂的糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期標準[2]將PDR分為3期,其中Ⅳ期68眼,Ⅴ期48眼,Ⅵ期34眼。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后視力情況眼

表2 各期患者術(shù)前與術(shù)后視力情況眼

1.2 方法所有患者全身情況無絕對手術(shù)禁忌,術(shù)前均抽血常規(guī)檢查、胸片、心電圖、視力、裂隙燈、眼底鏡、眼B超、眼壓檢查,根據(jù)患者情況行FFA和OCT檢查?；颊哐?、血壓均控制在手術(shù)理想范圍內(nèi)。術(shù)前淚道沖洗通暢,雙眼點抗生素眼液4次/d,術(shù)前30min全身靜點抗生素預(yù)防感染,本組患者手術(shù)均使用Millennium玻璃體切割機,在Zeiss OPMI VISU200顯微鏡下操作,局部麻醉患者以20g/L利多卡因注射液3.0mL+鹽酸羅哌卡因注射液3.0mL混勻后行術(shù)眼球后阻滯麻醉3mL,手術(shù)采用常規(guī)經(jīng)睫狀體平部三通道20G玻璃體切除聯(lián)合術(shù)。術(shù)前診斷白內(nèi)障明顯的患者先行白內(nèi)障摘除(囊外/超聲乳化)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),或者雖然患者白內(nèi)障不重,但術(shù)中因晶狀體影響手術(shù)操作則先摘除晶狀體,保留囊膜,然后切除中軸部玻璃體或同時存在的積血,然后在鞏膜外頂壓下盡量清除基底部玻璃體,分段切除玻璃體與視網(wǎng)膜粘連部分,吸除視網(wǎng)膜前纖維血管膜,松解視網(wǎng)膜的牽引,尋找周邊部視網(wǎng)膜裂孔情況,對于術(shù)中出血時可提高灌注瓶高度,如出血不能停止則需眼內(nèi)電凝止血,所有患者均用氬激光行眼內(nèi)光凝,最后根據(jù)患者的眼部情況不同,行氣液交換,21眼行玻璃體腔內(nèi)注入12%～16%C3F8(全氟丙烷),55眼行硅油填充,對于嚴重糖尿病黃斑水腫,17眼行玻璃體腔注射曲安奈德注射液4mg/0.1mL。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏。術(shù)后8h應(yīng)用抗生素全身靜脈點滴1次預(yù)防感染,第1d開始局部滴用抗生素和激素眼藥,行氣體、眼內(nèi)硅油填充的患者術(shù)后取面向下體位,玻璃體腔注射曲安奈德注射液的患者術(shù)后坐位。術(shù)后隨訪6～15mo,術(shù)后補激光治療115眼。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后不同分期的視力情況術(shù)后隨訪6～15mo,術(shù)前視力與術(shù)后隨訪視力情況見表1。150眼中115眼(76.7%)術(shù)后視力均較術(shù)前有不同程度提高,23眼(15.3%)術(shù)后視力無改善,12眼(8.0%)術(shù)后視力下降。Ⅳ期患者中56眼(82.3%),術(shù)后視力不同程度提高, 8眼(11.8%)術(shù)后視力無顯改善,4眼(5.9%)術(shù)后視力下降;Ⅴ期患者中36眼(75.0%)術(shù)后視力不同程度提高, 8眼(16.7%)術(shù)后視力無改善,4眼(8.3%)術(shù)后視力下降;Ⅵ期患者22眼(64.7%)術(shù)后視力不同程度提高,12眼(35.3%)術(shù)后視力無明顯改善。各期患者術(shù)前與術(shù)后隨訪視力情況見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)后玻璃體再次出血16眼,給予活血化瘀藥物治療,隨訪觀察1～3mo后積血吸收;術(shù)后早期眼壓升高25眼,均給予降眼壓藥物滴眼,如眼壓＞35mmHg時給予全身靜點200g/L甘露醇注射液250mL降眼壓治療,眼壓＞40mmHg時給予尼目克司片口服降眼壓治療,3～5d后眼壓降至正常范圍;術(shù)后前房纖維素性網(wǎng)狀滲出13眼,加強局部激素眼液的使用并給予地塞米松注射液結(jié)膜下注射后1wk左右纖維素膜吸收;術(shù)后根據(jù)情況115眼給予補激光治療,沒有患者復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

3 討論

新疆屬多民族地區(qū),飲食習(xí)慣多以肉食為主,食鹽攝入較多,加之飲酒,因此糖尿病的發(fā)生明顯高于南方地區(qū)。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)的危險因素有很多,而我們所熟悉的主要有血糖、血壓、血脂代謝異常以及患者的病程等。血糖控制在正常范圍內(nèi)可以預(yù)防和延緩微血管病變的發(fā)展和眼部的并發(fā)癥,血壓與DR的相關(guān)性表現(xiàn)在不僅可增加DR的發(fā)生風(fēng)險,而且增加其進展風(fēng)險[3]。脂代謝異常加重血管內(nèi)皮細胞的損傷[4]。研究顯示,糖尿病病程小于10a的患者,其并發(fā)眼底病變的幾率為7%,病程為10～14a之間者,其幾率為26%,當(dāng)病程大于15a時,其幾率為63%,而當(dāng)其病程達30a時,其幾率高達95%[5]。因此,我們要重視全身危險因素的影響。由于糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與糖尿病病程關(guān)系密切,因此越早期治療效果越好。部分PDRⅣ期患者如未發(fā)生玻璃體出血,需及時行全視網(wǎng)膜光凝,而對于已發(fā)生玻璃體出血的PDRⅣ期患者要行玻璃體切除術(shù)。在PDRⅣ期時,視網(wǎng)膜還沒有形成纖維增殖膜,由牽拉引起的視網(wǎng)膜裂孔以及視網(wǎng)膜脫離不存在,而且此期病變尚未累及黃斑區(qū),所以對于該期PDR患者,術(shù)后視力改善較好。本組患者中可以看出,Ⅳ期視力提高56眼(82.3%),V期視力提高36眼(75.0%),Ⅵ期視力提高22眼(64.7%),患眼Ⅳ期、V期術(shù)后視力改善程度明顯好于Ⅵ期,這與滕毓明等[6]研究結(jié)果基本一致。

當(dāng)病情發(fā)展至PDR時可嚴重影響患者的視功能,從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,此期單純藥物治療或合并激光治療已無效,需及時有效地行玻璃體切除手術(shù)治療,它可以去除玻璃體內(nèi)積血,松解玻璃體及視網(wǎng)膜表面纖維增殖膜,解除增殖膜對視網(wǎng)膜的牽拉,從而減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生,在很大程度上獲得良好的解剖復(fù)位及視功能改善。術(shù)前仔細檢查,術(shù)中切除玻璃體積血,分離切除新生血管膜時要小心,對于牽拉緊密者不能強行剝離,避免造成醫(yī)源性裂孔,吸除時可采用蠶蝕方法,不能吸除者不要勉強,可予以保留,使其孤立對視網(wǎng)膜沒有牽拉即可,另外還要檢查并確定視網(wǎng)膜裂孔的存在并封閉裂孔,如裂孔未閉合,周邊還有牽拉,則術(shù)后有再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的可能。術(shù)后引起視力再度喪失的主要并發(fā)癥是新生血管性青光眼、視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血,術(shù)中行眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光光凝,術(shù)后及時補激光,不但能減少視網(wǎng)膜再出血的發(fā)生,減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展,還能預(yù)防虹膜炎及新生血管性青光眼的發(fā)生。由于PDR V期及Ⅵ期患者纖維膜增殖嚴重或合并視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等,因此術(shù)中玻璃體腔多需注入氣體或者硅油使視網(wǎng)膜平復(fù),減少牽拉。對于有糖尿病黃斑水腫的患者行玻璃體腔注射曲安奈德注射液4mg/0.1mL,減輕黃斑水腫。

糖尿病患者由于糖代謝異常,容易發(fā)生晶狀體混濁,而本組患者又均為老年增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者,另外白內(nèi)障術(shù)前或術(shù)后視網(wǎng)膜激光光凝治療是防治低視力的重要措施[7],因此白內(nèi)障的治療也是必要的。本組患者22眼術(shù)前有明確白內(nèi)障摘除指征,與白內(nèi)障同時治療,15例采用超聲乳化摘除混濁晶狀體,7例由于晶狀體核較硬,超聲乳化困難則行囊外摘除,術(shù)中植入適合糖尿病患者使用的人工晶狀體。39眼雖白內(nèi)障不嚴重,但因晶狀體影響手術(shù)操作,行晶狀體摘除,術(shù)中保留囊膜,1期不植入人工晶狀體,聯(lián)合手術(shù)不但提高屈光間質(zhì)的透明度,便于手術(shù)操作及術(shù)后視網(wǎng)膜補激光治療,而且減少了術(shù)后因白內(nèi)障引起的視力下降以及行二次白內(nèi)障手術(shù)的幾率,術(shù)后視力得到有效的恢復(fù)。

綜上所述,玻璃體切除術(shù)對于老年增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療并發(fā)癥少,療效顯著,可使大多數(shù)患者視功能改善,是安全、有效的方法。

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Retrospective analysis of surgical treatment on proliferative diabetic retinopathy in the elderly

Cui-Li Zhang,Mei Yu,Xue-Yi Chen

Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China

Xue-Yi Chen.Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China.2276358417@ qq.com

·AIM:To evaluate the effect of vitrectomy on treating proliferative diabetic retinopathy(PDR)in elderly.·METHODS:One hundred and thirty-six elder patients (150 eyes)with PDR treated byvitrectomy were retrospectively analyzed,the postoperative visual acuity, complications and essential points during operations were analysed.·RESULTS:Postoperative follow-ups were 6～15m o. Visual acuity improved in 115 eyes(76.7%),unchanged in 23 eyes(15.3%)and decreased in 12 eyes(8.0%).The patients w hose eyes were in PDR phaseⅣhad their visual acuity im p roved in 56 eyes(82.3%),unchanged in 8 eyes (11.8%)and decreased in 4 eyes(5.9%).The patients in phase V had their visual acuity im p rove in 36 eyes (75.0%),unchanged in 8 eyes(16.7%),and decreased in 4 eyes(8.3%).Those in phaseⅥhad their visual acuity improve in 22 eyes(64.7%),unchanged in 12 eyes (35.3%)and decreased in 0 eyes.Visual acuity of the eyes inphase Ⅳ and V improved significantly than those in phaseⅥafter vitrectomy.·CONCLUSION:Vitrectomy has fewer complications, which is effective for PDR.

vitrectomy;diabetic retinopathy;proliferative

張萃麗,畢業(yè)于新疆醫(yī)科大學(xué),碩士,主治醫(yī)師,研究方向:眼底病。

陳雪藝,畢業(yè)于新疆醫(yī)科大學(xué),碩士,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,研究方向:眼底病.2276358417@qq.com

2015-06-25

2015-10-19

:Zhang CL,Yu M,Chen XY.Retrospective analysis of surgical treatment on proliferative diabetic retinopathy in the elderly. Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1996-1998

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.44

Received:2015-06-25 Accepted:2015-10-19

結(jié)果:術(shù)后隨訪6～15mo,術(shù)后視力提高115眼(76.7%),視力不變23眼(15.3%),視力下降12眼(8.0%);其中Ⅳ期視力提高56眼(82.3%),視力不變8眼(11.8%),視力下降4眼(5.9%);Ⅴ期視力提高36眼(75.0%),視力不變8眼(16.7%),視力下降4眼(8.3%);Ⅵ期視力提高22眼(64.7%),視力不變12眼(35.3%),視力下降0眼?；佳邰羝?、Ⅴ期術(shù)后視力改善程度明顯好于Ⅵ期。

結(jié)論:玻璃體切除術(shù)并發(fā)癥少,能有效治療PDR。