美國三大心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)項(xiàng)目比較分析及啟示*

◆宋景晨 陳 彤 徐錫武 陳曉紅 王吉善 馬謝民*

責(zé)任編輯:劉蘭輝

提高質(zhì)量、保障醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心和永恒追求［1］，其中醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院和?？圃u(píng)價(jià)的重點(diǎn)。1966年，Donabedian 提出從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)方面評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［2］。《美國新聞與世界報(bào)道雜志》(U.S.News＆ World Report)心血管臨床?？婆琶?xiàng)目、儲(chǔ)文健康分析公司(Truven Health Analytics)50 強(qiáng)心血管病醫(yī)院項(xiàng)目和美國藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì)(Blue Cross Blue Shield Association)心臟疾病治療藍(lán)色勛章項(xiàng)目是美國公眾普遍認(rèn)可的心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)項(xiàng)目，受到了國際社會(huì)的廣泛關(guān)注。

1 美國三大心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)項(xiàng)目介紹

1.1 《美國新聞與世界報(bào)道雜志》心血管臨床?？婆琶?xiàng)目［3］

《美國新聞和世界報(bào)道雜志》自1990年起對(duì)心血管臨床?？七M(jìn)行排名，其主要目的是幫助患者選擇適合的醫(yī)療服務(wù)。

納入醫(yī)院需滿足兩種要求。第一種需滿足以下4 條中任意一條:(1)教學(xué)醫(yī)院理事會(huì)成員;(2)美國醫(yī)學(xué)會(huì)或美國骨科協(xié)會(huì)附屬醫(yī)院;(3)至少200 張床及相關(guān)配置;(4)7 個(gè)先進(jìn)技術(shù)中有4 個(gè)且至少100 張床及相關(guān)配置。滿足第一種條件的醫(yī)院還需滿足第二種條件:醫(yī)院規(guī)模大于初篩醫(yī)院的最小閾值。若醫(yī)院規(guī)模小于最小閾值，其聲譽(yù)得分≥1%，也可被納入。

分析數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)院管理協(xié)會(huì)年度調(diào)查和醫(yī)療保險(xiǎn)的分析和審查數(shù)據(jù)庫。評(píng)價(jià)維度分為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果和患者安全，并賦予各維度不同的權(quán)重，最終根據(jù)加權(quán)后的各指標(biāo)值計(jì)算得分進(jìn)行排名。具體指標(biāo)見表1。

1.2 儲(chǔ)文健康分析公司50 強(qiáng)心血管病醫(yī)院項(xiàng)目［4］

儲(chǔ)文健康分析公司自1993年開展百強(qiáng)醫(yī)院項(xiàng)目，該項(xiàng)目包括50強(qiáng)心血管病醫(yī)院項(xiàng)目。50 強(qiáng)心血管病醫(yī)院項(xiàng)目是一項(xiàng)定量研究項(xiàng)目，每年評(píng)選出心血管服務(wù)最佳的50 名醫(yī)院。該項(xiàng)目旨在幫助患者選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)，也關(guān)注提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、教學(xué)情況和心血管臨床實(shí)習(xí)項(xiàng)目的情況，把醫(yī)院分為3 組:有心血管臨床實(shí)習(xí)項(xiàng)目的教學(xué)醫(yī)院組，無心血管臨床實(shí)習(xí)項(xiàng)目的教學(xué)醫(yī)院組，社區(qū)醫(yī)院組。3 組分別評(píng)選15 所、20 所和15 所醫(yī)院，作為50 強(qiáng)心血管病醫(yī)院。

分析數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)療保險(xiǎn)的分析和審查數(shù)據(jù)庫。評(píng)價(jià)維度分為臨床結(jié)果、臨床過程、延伸結(jié)果和效率，并賦予各維度、各指標(biāo)不同的權(quán)重，最后根據(jù)指標(biāo)匯總得分對(duì)醫(yī)院進(jìn)行排序，并選擇每組中的最佳醫(yī)院。具體指標(biāo)見表2。

1.3 美國藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì)心臟疾病治療藍(lán)色勛章項(xiàng)目［5-6］

藍(lán)色勛章項(xiàng)目是美國國家級(jí)項(xiàng)目。該項(xiàng)目旨在幫助患者找到能夠滿足自身需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的標(biāo)桿目標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需滿足以下條件:參與藍(lán)色計(jì)劃，所有醫(yī)師均獲得該組織認(rèn)證;機(jī)構(gòu)符合當(dāng)?shù)厮{(lán)色計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)，并被授權(quán)使用藍(lán)色勛章名稱和標(biāo)志。

分析數(shù)據(jù)主要來源于藍(lán)色勛章項(xiàng)目的自填報(bào)告、醫(yī)院比較數(shù)據(jù)庫、藍(lán)色計(jì)劃索賠數(shù)據(jù)庫等。評(píng)價(jià)維度分為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率，具體指標(biāo)見表3。

2 三大心血管臨床專科評(píng)價(jià)項(xiàng)目的共同特征和不同特點(diǎn)

(1)評(píng)價(jià)主體。均由第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立完成，政府或行政機(jī)構(gòu)不參與。第三方機(jī)構(gòu)具有職業(yè)化特點(diǎn)，一定程度上保證了排名的獨(dú)立性、公正性和客觀性［7］，有利于形成心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)的長效機(jī)制。

(2)評(píng)價(jià)目的。主要目的均是為患者提供就醫(yī)指導(dǎo)，同時(shí)幫助醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，提升醫(yī)療效率。

(3)數(shù)據(jù)來源。數(shù)據(jù)主要來源于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查數(shù)據(jù)庫和國家公開可得的數(shù)據(jù)庫，如醫(yī)療保險(xiǎn)的分析和審查數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院比較數(shù)據(jù)庫等。數(shù)據(jù)來源較統(tǒng)一且權(quán)威。因?yàn)槊绹t(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療相關(guān)機(jī)制較健全，所以在客觀上保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性提供了保障。

表1 《美國新聞與世界報(bào)道雜志》心血管臨床?？婆琶?xiàng)目評(píng)價(jià)體系

表2 儲(chǔ)文健康分析公司50 強(qiáng)心血管病醫(yī)院項(xiàng)目評(píng)價(jià)體系

表3 美國藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì)心臟疾病治療藍(lán)色勛章項(xiàng)目評(píng)價(jià)體系

(4)評(píng)價(jià)方法。主要采用計(jì)算各指標(biāo)得分并排序的方法，客觀反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)情況，避免了現(xiàn)場打分主觀因素的影響。

(5)評(píng)價(jià)維度。均選用過程和結(jié)果維度?！睹绹侣勁c世界報(bào)道雜志》心血管臨床專科排名項(xiàng)目和美國藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì)心臟疾病治療藍(lán)色勛章項(xiàng)目還選擇了結(jié)構(gòu)維度。

(6)評(píng)價(jià)指標(biāo)。主要使用死亡類、重返類、患者安全類和效率類指標(biāo)，具體指標(biāo)主要有:住院死亡率，30 天再住院率、并發(fā)癥相關(guān)率、平均住院日和平均住院費(fèi)用等。住院死亡類及患者安全類指標(biāo)可以直接反映醫(yī)療結(jié)果;非計(jì)劃重返類指標(biāo)是經(jīng)研究證實(shí)與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的指標(biāo)［8］;平均住院日是反映醫(yī)療資源利用率和醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)［9］。

(7)評(píng)價(jià)中疾病和手術(shù)/操作的選擇。儲(chǔ)文健康分析公司50 強(qiáng)心血管病醫(yī)院項(xiàng)目和美國藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì)心臟疾病治療藍(lán)色勛章項(xiàng)目均選擇急性心肌梗塞、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，在這4 個(gè)疾病和手術(shù)/操作的水平上計(jì)算部分指標(biāo)。急性心肌梗塞是所有心血管疾病的主要致死原因［10-11］，每年因急性心肌梗塞住院患者大約7%～15% 死于住院期間［12］。充血性心力衰竭的發(fā)病率隨年齡急劇上升，已成為全世界主要的公共衛(wèi)生問題［13］。由于治療的有效性和操作的高難度、高差錯(cuò)率，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療成為各項(xiàng)目評(píng)價(jià)時(shí)關(guān)注的焦點(diǎn)?！睹绹侣勁c世界報(bào)道雜志》心血管臨床專科排名項(xiàng)目未在具體疾病和手術(shù)/操作水平計(jì)算指標(biāo)，而在心血管臨床專科的水平直接進(jìn)行指標(biāo)計(jì)算。

綜上所述，美國三大心血管臨床專科評(píng)價(jià)均由專業(yè)權(quán)威的第三方機(jī)構(gòu)主持，評(píng)價(jià)公正、客觀并穩(wěn)定，得到廣泛認(rèn)可。

3 對(duì)國內(nèi)的啟示和建議

國內(nèi)心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)主要有:國家衛(wèi)生計(jì)生委“國家臨床重點(diǎn)?？菩难軆?nèi)科/心臟大血管建設(shè)項(xiàng)目”評(píng)選和復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所“最佳心血管病/心外科排行榜”。這兩個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng) 目在心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)方面均進(jìn)行了探索，形成了一定的社會(huì)影響力。與美國三大心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)比較，其主要不同表現(xiàn)見表4。

綜上所述，國內(nèi)心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)采用主觀評(píng)價(jià)方式，多選用結(jié)構(gòu)和過程維度，評(píng)價(jià)指標(biāo)多為主觀指標(biāo)或傳統(tǒng)指標(biāo)，且沒有結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)庫支持。專家現(xiàn)場評(píng)價(jià)、同行評(píng)議等主觀評(píng)價(jià)方法，雖然能從一方面反映心血管臨床?？魄闆r，但是該方法僅依賴專家的主觀判斷，無法保證評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性。研究顯示，在結(jié)構(gòu)維度和過程維度中，只有證實(shí)選擇的結(jié)構(gòu)指標(biāo)和過程指標(biāo)與重要的臨床結(jié)果間存在因果關(guān)系，該指標(biāo)才能成為令人信服的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此國際主要的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系均高度重視并重點(diǎn)選擇結(jié)果維度中反映醫(yī)療服務(wù)結(jié)果方面的指標(biāo)［8］。我國使用的傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性、客觀性、準(zhǔn)確性，不能直接反映醫(yī)療質(zhì)量等問題［14-15］，對(duì)于臨床的指導(dǎo)價(jià)值有限［16］。此外，利用客觀數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果指標(biāo)可以減少主觀因素對(duì)評(píng)價(jià)的影響，因此，結(jié)構(gòu)化且穩(wěn)定的數(shù)據(jù)庫是評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，不僅能保證指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，而且統(tǒng)計(jì)結(jié)果可比性強(qiáng)。與美國三大心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)相對(duì)比，國內(nèi)心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)的方法、維度、指標(biāo)和數(shù)據(jù)方面應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)。

表4 國內(nèi)心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)與美國三大心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)比較

由于文化差異，完全照搬國外經(jīng)驗(yàn)無法滿足現(xiàn)實(shí)需要，在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)把我國醫(yī)療行業(yè)的具體情況和患者具體的醫(yī)療服務(wù)需求與評(píng)價(jià)的客觀性相結(jié)合，建立適合國情的心血管臨床?？圃u(píng)價(jià)機(jī)制，以評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院績效全面提高。

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