美國AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價體系介紹*

◆紀穎薛迪

責任編輯:吳小紅

美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的醫(yī)療質(zhì)量評價體系是在醫(yī)療衛(wèi)生費用和應用計劃(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP)評價體系基礎(chǔ)上，由加利福尼亞大學舊金山分校和斯坦福大學循證實踐中心，利用現(xiàn)有醫(yī)院常規(guī)住院數(shù)據(jù)，開發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量評價體系。了解AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價體系的構(gòu)成，借鑒其成熟經(jīng)驗，有助于改善我國醫(yī)療質(zhì)量評價的內(nèi)容和方法。

1 體系構(gòu)成

2002年至今，AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價體系先后公布了4 個質(zhì)量指標子系統(tǒng)，即預防質(zhì)量指標(Prevention Quality Indicators，PQIs)、住院質(zhì)量指標(Inpatient Quality Indicators，IQIs)、患者安全指標(Patient Safety Indicators，PSIs)和兒童質(zhì)量指標(Pediatric Quality Indicators，PDIs)［1］。每個質(zhì)量指標子系統(tǒng)在基礎(chǔ)指標上均歸納了綜合評估指標，可用于機構(gòu)間或區(qū)域水平的比較評價。綜合評估指標具有以下特點:(1)可靠性與精確度高［2］;(2)通過分析軟件計算權(quán)重，可以反映基礎(chǔ)指標對總體的貢獻值［3］;(3)有些基礎(chǔ)指標發(fā)生頻率低，如患者安全指標中的醫(yī)療差錯指標，需運用綜合評估指標進行評價［4］。

AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價體系指標參照國際疾病分類(ICD-9-CM)，對疾病、手術(shù)、操作等進行定義，以有效性、精確度、敏感度、適用性以及是否有助于醫(yī)療質(zhì)量改進等作為納入標準，并提交至國家質(zhì)量論壇(National Quality Forum，NQF)進行審核。通過NQF 審核的指標，根據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)模型(Quality Data Model，QDM)等進行電子化處理［5］，納入NQF 質(zhì)量指標庫，供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者參考。在具體應用中，使用AHRQ 質(zhì)量管理分析軟件(AHRQ QI Software)計算權(quán)重［6］，并通過疾 病診斷相關(guān)組(DRGs)、年齡、性別等對指標進行風險調(diào)整，以便在不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間進行比較評價。

但是，目前的AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價體系僅適用于急性保健醫(yī)院(如綜合性醫(yī)院)，不適用于長期護理院、門急診中心、臨終關(guān)懷、療養(yǎng)院等其它類型醫(yī)療機構(gòu)［7］。

2 體系指標

2.1 預防質(zhì)量指標(PQIs)

預防質(zhì)量指標構(gòu)建的基本理念是:早期、有效的干預手段，能夠減少并發(fā)癥發(fā)生，延緩疾病進展;良好的院外衛(wèi)生保健服務(wù)有助于防止再入院。為此，AHRQ 通過測量特定疾病入院率，側(cè)面反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，幫助社區(qū)識別未滿足的衛(wèi)生服務(wù)需求，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改進提供方向［9］。預防質(zhì)量指標共有14 項基礎(chǔ)指標［9］與3 類綜合評估指標［9］，見表1。綜合評估指標未納入闌尾穿孔住院率(PQI#2)和低出生體重(PQI#9)。因其采用百分比(分母是100 個發(fā)生該事件的患者)進行計算，不同于其它指標采用百分比(分母是10萬人口)進行計算。

2.2 住院質(zhì)量指標(IQIs)

住院質(zhì)量指標利用醫(yī)院住院數(shù)據(jù)，從醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、特定手術(shù)(操作)過程死亡率、特定臨床狀況死亡率、醫(yī)療服務(wù)利用率等4 方面進行分析，反映醫(yī)院運行過程中可能存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，并可進行醫(yī)院間或區(qū)域間的醫(yī)療服務(wù)利用比較［6］。住院質(zhì)量指標共有32 項基礎(chǔ)指標［7］和2 類綜合評估指標［8］，見表2。其中，綜合評估指標中的特定臨床狀況死亡率指標被納入NQF 指標庫。32 項基礎(chǔ)指標中有4 項是推薦用于地區(qū)層面的評價。因為這4 項指標在不同地區(qū)差異較大，用這些指標能夠區(qū)分并評價地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量水平［9］。

2.3 患者安全指標(PSIs)

患者安全指標參考文獻綜述、國際疾病分類、臨床實踐，作風險調(diào)整和實證分析，以評估住院醫(yī)療、手術(shù)操作、嬰兒出生過程中發(fā)生并發(fā)癥和其它醫(yī)療差錯［10］。該系統(tǒng)可以幫助醫(yī)院改進醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯?；颊甙踩笜斯灿?7 項基礎(chǔ)指標［12］與1 類綜合評估指標［13］，見表3。其綜合評估指標被納入NQF 指標庫。基礎(chǔ)指標分為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層面和地區(qū)層面。前者衡量患者在首次住院期間可預防的并發(fā)癥，僅針對第二診斷標注并發(fā)癥的病案。后者關(guān)注整個區(qū)域內(nèi)發(fā)生的可預防的并發(fā)癥的所有案例，可以是住院期間發(fā)生，也可以是因并發(fā)癥再入院;可以是主要診斷，也可以是第二診斷［14］。

2.4 兒童質(zhì)量指標(PDIs)

兒童質(zhì)量指標主要從其它3 個指標系統(tǒng)中提取出來，特定用于兒童群體，如兒童哮喘住院率(原PQI#4)。相比其它3 個指標子系統(tǒng)，兒童質(zhì)量指標系統(tǒng)的完善面臨更多困難，這是因為兒童醫(yī)療保健有其獨特的人口學、流行病學、依賴性和生長發(fā)育特征，不能直接套用成人評價指標［15］。兒童質(zhì)量指標共有18 項基礎(chǔ)指標［16］與4 類綜合評估指標［17-18］，見表4。該系統(tǒng)指標劃分為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層面和地區(qū)層面。前者反映醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量，后者反映地區(qū)高質(zhì)量門診醫(yī)療服務(wù)的可及性和住院醫(yī)療服務(wù)的利用狀況［19］。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層面的總體評估指標不包括術(shù)后異物遺留發(fā)生率(PDI#3)和輸血反應(PDI#13)。這是因為其發(fā)生率較低，往往為個案報告。地區(qū)層面從總體評估指標中單獨細分出兒童急性病綜合評估和兒童慢性病綜合評估，以便分別探討住院影響因素。

表1 預防質(zhì)量指標(PQIs)

表2 住院質(zhì)量指標(IQIs)

3 體系應用

AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價體系應用廣泛，截止2006年已有114 個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、協(xié)會組織和政府使用［19］。該體系不僅可以用于醫(yī)療質(zhì)量改進，還可用于衛(wèi)生服務(wù)評價、政府報告、費用支付等。美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)提供免費軟件幫助各機構(gòu)或組織使用。使用者確定關(guān)注的子系統(tǒng)或感興趣的指標后，只需把數(shù)據(jù)填入對應表格，軟件會自動分析數(shù)據(jù)。利用分析圖表，使用者可以評估自身醫(yī)療質(zhì)量情況，并明確改進方向。

Patricia A.Zrelak 等［20］運用患者安全指標(PSIs)，通過回顧性橫斷面研究美國47 家非州立醫(yī)院和34 家醫(yī)學中心數(shù)據(jù)，考察了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理質(zhì)量，提出了改進建議。Paolo Rizza 等［21］在意大利 卡坦扎羅市一家醫(yī)院內(nèi)隨機抽取520份非急診住院病歷，運用預防質(zhì)量指標(PQIs)分析發(fā)現(xiàn)，超過30%的住院是可避免的，并指出加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性。

AHRQ 每年為美國編寫國家醫(yī)療保健質(zhì)量報告(National Healthcare Quality Report，NHQR)和國家醫(yī)療保健差異報告(National Healthcare Disparities Report，NHDR)。這些報告運用AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價體系和其它評估手段，從衛(wèi)生保健有效性、患者安全、護理及時性、以病人為中心、衛(wèi)生保健效益等5 個方面，衡量國家醫(yī)療保健狀況［22-23］。美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助中心(Centers for Medicare ＆ Medicaid Services，CMS)采納部分AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價指標，用于“按醫(yī)院質(zhì)量支付的試點項目”，對提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院給予獎勵［22-23］。

4 討論

AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價體系采用已有的、容易得到的數(shù)據(jù)進行分析，使用成本低，運用廣泛，通過風險調(diào)整可進行機構(gòu)間、區(qū)域間、國家間的醫(yī)療質(zhì)量比較。但其在具體應用中也存在一定局限性。一是醫(yī)院間疾病編碼不同。不同醫(yī)院診斷質(zhì)量不同，疾病名稱、疾病分類規(guī)范性不一，造成編碼質(zhì)量不高，為后續(xù)住院質(zhì)量比較分析帶來一定困難。二是因果關(guān)系不能清楚呈現(xiàn)?，F(xiàn)有醫(yī)院常規(guī)住院數(shù)據(jù)不能說明患者的一些臨床狀況是否與醫(yī)療質(zhì)量有直接因果關(guān)系，優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量能夠多大程度地降低住院率也未知。三是國際疾病分類(ICD-9-CM)的局限性。有些疾病定義未充分描述患者臨床狀況，后續(xù)風險調(diào)整無法完全彌補患者臨床狀況的差異性，可能影響醫(yī)院間、地區(qū)間、國家間的醫(yī)療質(zhì)量指標值的比較［24-28］。

表3 患者安全指標(PSIs)

表4 兒童質(zhì)量指標(PDIs)

建立區(qū)域性或國家性的醫(yī)療質(zhì)量評價體系，對切實提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要作用。借鑒美國AHRQ 醫(yī)療質(zhì)量評價體系的成功經(jīng)驗，建立我國醫(yī)療質(zhì)量管理信息系統(tǒng)，通過系統(tǒng)自動收集結(jié)構(gòu)化醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，通過病人風險和指標的可靠性調(diào)整，合理評價機構(gòu)和地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量水平，有助于提升我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量水平。但是，我國各地區(qū)、各級醫(yī)院基本情況不盡相同，在制定和應用醫(yī)療質(zhì)量指標時需考慮實際情況，應建立并開發(fā)適合我國衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量評價體系。

［1］Agency for Healthcare Research and Quality.Guide to Prevention Quality Indicators［EB/OL］.(2007-01-03).http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PQI/V31/pqi_guide_v31.pdf.

［2］Agency for Healthcare Research and Quality.Quality Indicator User Guide:Prevention Quality Indicators(PQI)Composite Measure.Rockville:AHRQ［EB/OL］.(2012-04-04).http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PQI/V44/Composite_User_Technical_Specification_PQI_V4.4.pdf

［3］Rosen，A.K.，Chen，Q.，Borzecki，et al.Using estimated true safety event rates versus flagged safety event rates:does it change hospital profiling and payment［J］.Health Serv Res，2014，49(5):1426-45.

［4］Schone，E.，M.Hubbard，D.Jones.Reporting Period and Reliability of AHRQ，CMS 30-Day and HAC Quality Measures-Revised.Mathematica，Inc［EB/OL］.http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/hospital-value-based-purchasing/Downloads/HVBP_Measure_Reliability-.pdf.

［5］National Quality Forum.Webinar:Quality Data Model Version 2011［EB/OL］.(2011-05-06).http:www.qudlityforum.org/Events/Education_Programs/Virtual_Eduction_Programs/Webinar_Quality_Data_Model_Version_2011.aspx.

［6］Agency for Healthcare Research and Quality.AHRQ Quality Indicators Software［EB/OL］.http:www.qualityindicators.ahrq.gov/Software/Default.aspx.

［7］Agency for Healthcare Research and Quality.Quality Indicator Overview［EB/OL］.http:www.qualityindicators.ahrp.gov/FAQs_Support/FAQ_QI_Overview.aspx.

［8］Agency for Healthcare Research and Quality.Prevention Quality Indicators Overview［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/pqi_resources.aspx.

［9］Agency for Healthcare Research and Quality.Guide to Prevention Quality Indicators［EB/OL］.(2007-03-05).http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PQI/V31/pqi_guide_v31.p

［10］Agency for Healthcare Research and Quality.Quality Indicator User Guide:Prevention Quality Indicators(PQI)Composite Measure.Rockville，MD:AHRQ［EB/OL］.(2012-04-04).http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PQI/V44/Composite_User_Technical_Specification_PQI_V4.4.pdf.

［11］Agency for Healthcare Research and Quality.Inpatient Quality Indicators Overview［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/iqi_resources.aspx.

［12］Agency for Healthcare Research and Quality.Guide to Inpatient Quality Indicators.2007.［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/IQI/V31/iqi_guide_v31.pdf.

［13］Agency for Healthcare Research and Quality.Quality Indicator User Guide:Inpatient Quality Indicators(IQI)Composite Measure.Rockville，MD:AHRQ，2012［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/IQI/V44/Composite_User_Technical_Specification_IQI_V4.4.pdf.

［14］Agency for Healthcare Research and Quality.Patient Safety Indicators Overview［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/psi_resources.aspx.

［15］Agency for Healthcare Research and Quality.Guide to Patient Safety Indicators.2007［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PSI/V31/psi_guide_v31.pdf.

［16］Agency for Healthcare Research and Quality.Quality Indicator User Guide:Patient Safety Indicators(PSI)Composite Measure.Rockville，MD:AHRQ，2012［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PSI/V44/Composite_User_Technical_Specification_PSI_V4.4.pdf.

［17］Agency for Healthcare Research and Quality.Board/Staff PowerPoint Presentations on the AHRQ Quality Indicators［EB/OL］.http://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/qitoolkit/a2_boardstaff_presentation_and_notes.pdf

［18］Agency for Healthcare Research and Quality.Pediatric Quality Indicators Overview［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/pdi_resources.aspx.

［19］Agency for Healthcare Research and Quality.Measures of Pediatric Health Care Quality Based on Hospital Administrative Data:The Pediatric Quality Indicators.Kathryn Mc-Donald:AHRQ，2006［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PDI/V31/pdi_measures_v31.pdf.

［20］Zrelak，P.A.，Utter，et al.Using the Agency for Healthcare Research and Quality patient safety indicators for targeting nursingquality improvement［J］.J Nurs Care Qual，2012，27(2):99-108.

［21］Rizza P.，Bianco A.，Pavia M.，et al.Preventable hospitalization and access to primary health care in an area of Southern Italy［J］.BMC Health Serv Res，2007，7:134.

［22］Agency for Healthcare Research and Quality.Quality Indicator User Guide:Pediatric Quality Indicators(PDI)Composite Measure.Rockville，MD:AHRQ，March 2012［EB/OL］.http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PDI/V44/Composite_User_Technical_Specification_PDI_V4.4.pdf.

［23］Hussey PS，Mattke S，Morse L，et al.Evaluation of the use of the AHRQ and other quality indicators.Prepared for the Agency for Healthcare Research and Quality.(Rand Report WR-426-HS)Santa Monica，CA:Rand Health，2006［EB/OL］.http://www.ahrq.gov/research/findings/final-reports/qualityindicators/qualityindicators.pdf.

［24］Agency for Healthcare Research and Quality.National Healthcare Quality＆Disparities Reports.2007［EB/OL］.http://archive.ahrq.gov/qual/qrdr07.htm

［25］Centers for Medicare and Medicaid Services.Premier Hospital Quality Incentive Demonstration［EB/OL］.http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/HospitalQualityInits/HospitalPremier.html

［26］Elixhauser，A.，M.Pancholi，C.M.Clancy，Using the AHRQ quality indicators to improve health care quality［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31(9):533-8.

［27］Smith，E.G.，S.Zhao，A.K.Rosen.Using the patient safety indicators to detect potential safety evenrs among US veterans with psychotic diaorders:clinical and research implications［J］.International Journal for Quality in Health Care，2012，24(4):321-329.

［28］Agency for Healthcare Research and Quality.Guide to Prevention Quality Indicators［EB/OL］.(2007-03-01).http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PQI/V31/pqi_guide_v31.pdf.