應(yīng)用六西格瑪提高住院患者服務(wù)質(zhì)量滿意度*

◆姚瑤 袁方 李妙 張梅霞

責(zé)任編輯:吳小紅

2011年版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特別增加社會評價環(huán)節(jié)，將醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價作為醫(yī)院等級評審硬指標(biāo)，關(guān)注患者就醫(yī)體驗與滿意程度［1］。服務(wù)質(zhì)量評價成為衛(wèi)生服務(wù)提供者制定質(zhì)量改進(jìn)措施的依據(jù)，同時成為考量政府監(jiān)管水平的重要指標(biāo)［2］。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院自2006年以來始終堅持開展住院患者滿意度測評工作，住院患者綜合服務(wù)質(zhì)量滿意度逐年上升，但2011年全年徘徊在92 分左右，增長幅度較小。為此，該院選定“提高住院患者服務(wù)質(zhì)量滿意度”作為六西格瑪［3］改進(jìn)項目，以期找出服務(wù)流程薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高住院患者滿意度。

1 應(yīng)用實踐

1.1 界定階段(Define)

醫(yī)院成立以管理部門、臨床科室、病區(qū)、醫(yī)技部門、后勤部門、窗口單位、信息部門等為核心的項目團(tuán)隊，從現(xiàn)有流程出發(fā)，繪制SIPOC高端程序圖，定義項目范圍，確定項目目標(biāo)，制定項目計劃工作表。成員對服務(wù)流程和服務(wù)能力進(jìn)行分析討論后一致認(rèn)為，雖然住院患者服務(wù)質(zhì)量滿意度距離滿分越近，增長越難，但仍有提高空間。按照服務(wù)流程與服務(wù)能力潛力，確定住院患者服務(wù)質(zhì)量滿意度從92 分提高到95 分。

1.2 測量階段(Measure)

為確保調(diào)查指標(biāo)涵蓋住院患者就醫(yī)全過程，項目組在原有問卷基礎(chǔ)上調(diào)整滿意度測評指標(biāo)，細(xì)化“住院患者醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量問卷調(diào)查表”。指標(biāo)分3 個層次，具體如表1所示。另外設(shè)置3 個單項指標(biāo)，分別為患者對醫(yī)院總體滿意度、患者是否會向親友推薦醫(yī)院服務(wù)、患者認(rèn)為醫(yī)院提供了多少幫助等?；卮鸱绞讲捎? 0 級量表法，應(yīng)答由正向到負(fù)向，對應(yīng)分值由10 到1，并為每個問題提供“未經(jīng)歷”選項。227 份問卷的預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，問卷內(nèi)部一致性Cronbash＇s α 系數(shù)為0.925＞0.80，KMO(Kaiser－Meyer－Olkin)檢驗值為0.908＞0.80，題目敏感性分析(Alpha if Item Deleted)值變化幅 度0.92～0.93。這說明問卷具有較高的信度和效度。

1.3 分析階段(Analysis)

1.3.1 描述性統(tǒng)計分析 項目組對2012年1月－2月回收的654份有效問卷進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。測量對象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)預(yù)約當(dāng)天出院或次日出院的住院病人;(2)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不愿配合的病人;(2)有嚴(yán)重的認(rèn)知或精神障礙不能正常溝通的病人。采用“留置問卷法”，由質(zhì)量管理科專人發(fā)放問卷，說明填寫要求，患者當(dāng)場填寫后放入意見箱。資料輸入Excel 表格，錄入前建立數(shù)據(jù)錄入界面，設(shè)置變量取值范圍，限制輸入數(shù)據(jù)超出有效范圍，并采用兩次錄入法，以防止錯錄現(xiàn)象發(fā)生。分析表明，住院患者醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量綜合滿意度為91.9分，69.9%的患者認(rèn)為在醫(yī)院獲得了非常大的幫助，84.6% 的患者表示會向親友推薦醫(yī)院服務(wù)。

1.3.2 不同特征總體的差異性分析 項目組將調(diào)查樣本按年齡、性別、居住地、付費方式等不同特征進(jìn)行分組，由于數(shù)據(jù)非正態(tài)，采用Wilcoxon 檢 驗和Kruskal－Wallis 檢驗對其是否存在差異進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，不同性別、不同付費方式的住院患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意度沒有差異，P 值均大于0.05。不同年齡段住院患者滿意度差異比較中，到達(dá)醫(yī)院至住進(jìn)病房等待時間、住院期間醫(yī)務(wù)人員提供幫助、醫(yī)生選擇治療方案時征求意見、醫(yī)生交代用藥目的及副作用、醫(yī)生及時檢診查房、需要時醫(yī)生及時到達(dá)、醫(yī)生診療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、病房清潔衛(wèi)生、廁所和浴室清潔、醫(yī)務(wù)人員解釋出院后休養(yǎng)及復(fù)查和隨訪注意事項等項目存在顯著差異。比較發(fā)現(xiàn)，＜18 歲年齡段患者在以上方面滿意度明顯低于其他患者，可能是由于小兒病情變化迅速且語言表達(dá)能力有限，家長關(guān)注度高，心情焦慮、緊張，渴望藥到病除，對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)患溝通、服務(wù)效率等要求相對較高。在不同居住地住院患者滿意度差異比較中，廣東省內(nèi)其它縣市病人對服務(wù)效率、出院服務(wù)關(guān)注度較高，海珠區(qū)病人對可及性入院服務(wù)、一般性住院服務(wù)、治療性服務(wù)、投訴管理、物理環(huán)境等關(guān)注度較高。分析認(rèn)為，外地病人就醫(yī)目的較明確，選擇醫(yī)院有一定方向性，對醫(yī)院總體滿意度較高，但由于往來不便，對效率指標(biāo)和出院后用藥及復(fù)查要求較高;本地病人選擇面廣，對醫(yī)院整體服務(wù)要求較高。

表1 住院患者服務(wù)質(zhì)量滿意度測評指標(biāo)

1.3.3 相關(guān)分析 項目組將患者各項服務(wù)滿意度與對醫(yī)院總體滿意度之間關(guān)系進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，患者各項服務(wù)滿意程度與總體滿意度均顯著正相關(guān)(P＜0.05)。從相關(guān)系數(shù)高的指標(biāo)可以看出，患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量需求已從單純祛除疾病、恢復(fù)健康發(fā)展到期望服務(wù)安全、及時、無痛、舒適、高效，知情權(quán)和隱私權(quán)得到保障，甚至還會考慮就醫(yī)環(huán)境等因素。

1.3.4 評價指數(shù)分析 項目組對相關(guān)系數(shù)進(jìn)行歸一化處理，得出各指標(biāo)權(quán)重，將各三級指標(biāo)權(quán)重與其對應(yīng)單項滿意度相乘，計算乘積之和，得出住院患者醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量綜合滿意度指數(shù)以及可及性及入院服務(wù)、一般性住院服務(wù)、治療性服務(wù)、投訴管理、物理環(huán)境、出院和隨訪6個二級分項指標(biāo)滿意度指數(shù)。2012年1月－2月住院患者醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量綜合滿意度為91.9 分，患者滿意度最高的是治療性服務(wù)指數(shù)(94.6分);其次是一般性住院服務(wù)指數(shù)(92.4 分)，投訴管理指數(shù)(92.1分)、可及性及入院服務(wù)指數(shù)(92.0分)、出院和隨訪服務(wù)指數(shù)(92.0分)，均達(dá)90 分以上;患者滿意度最低的是物理環(huán)境指數(shù)(89.3 分)，這應(yīng)作為關(guān)鍵因子進(jìn)行改善。

1.3.5 回歸分析 項目組以6 個二級分項指標(biāo)為自變量，患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量總體滿意度為應(yīng)變量進(jìn)行回歸分析。由于應(yīng)變量非正態(tài)，采用Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，方差分析P=0.000＜0.05，R－sq、R－sq(調(diào) 整)值均為99.4%(表2)，回歸方程有意義。6 個分項指標(biāo)對應(yīng)P 值均小于0.05，為顯著因子，通過標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)比較得到分項指標(biāo)對總體滿意度影響程度排序為:一般性住院服務(wù)、物理環(huán)境、治療性服務(wù)、可及性及入院服務(wù)、出院和隨訪、投訴管理等，見表3。

1.3.6 特性要因分析 召集項目組成員參加群策群力會議，針對改進(jìn)重點，采用頭腦風(fēng)暴法，從人員、程序、政策、場所設(shè)施四方面展開原因分析，找出影響住院患者服務(wù)質(zhì)量滿意度的關(guān)鍵因子，見圖1。

1.4 改進(jìn)階段(Improve)

1.4.1 優(yōu)化服務(wù)流程，縮短等候時間 推行就診“一站式”服務(wù)，患者手執(zhí)“快醫(yī)通”卡即可完成掛號、就診、繳費、充值等環(huán)節(jié)。心電圖室主動開展床邊服務(wù)。輔診科室采取分時段預(yù)約制，于檢查前1日聯(lián)系檢查患者，告知檢查時間，檢查當(dāng)日提前1 小時由衛(wèi)勤人員帶至候診室，并進(jìn)行電子排隊叫號，杜絕插隊現(xiàn)象。窗口單位擴(kuò)展窗口數(shù)量，實行彈性排班，錯峰使用窗口，分流高峰時段患者，保障高峰期全員調(diào)劑，低峰期完成其它工作。營造舒適排隊等待環(huán)境，提供宣傳資料、杯具和冷熱飲水等，緩解患者等待焦灼。

圖1 特性要因分析

表2 回歸分析方差

表3 Logistic 回歸分析

1.4.2 開展便民服務(wù)，加強(qiáng)配套建設(shè) 開通“空中掛號熱線”、“預(yù)約掛號服務(wù)熱線”，在周邊居民區(qū)建立“社區(qū)健康資訊小喇叭”，方便居民及時了解就醫(yī)信息。開通“健康直通車”，循環(huán)免費接送就診病人。推行就診“快醫(yī)通”服務(wù)，患者手執(zhí)“快醫(yī)通”卡即可享受掛號、就診、開藥、繳費等服務(wù)，免除奔波之苦。成立出入院管理中心，提供出入院“一站式服務(wù)”，縮短病人出院結(jié)算等候時間。開設(shè)29 個專病門診和專家午診、夜診，病人全天候可享受專病專治的專家級服務(wù)。在醫(yī)療區(qū)設(shè)置無障礙廁所、無障礙電梯、男女注射室、候診哺乳室，免費提供輪椅、飲用水等，讓患者有“到院如到家”的體驗。針對患者上班忙、難請假等情況，推出“周末手術(shù)”，患者只需術(shù)前在門診完善相關(guān)檢查，周五即可入院手術(shù)，周末即可出院。

1.4.3 開展“安靜活動”，改善病區(qū)環(huán)境 創(chuàng)建“靜音病房”，要求護(hù)士上班時間不得接私人電話，不準(zhǔn)大聲喧嘩;適當(dāng)控制電視音量;治療車輪每班清理，定期潤滑。嚴(yán)格落實探視制度，設(shè)立門崗，病區(qū)走廊懸掛探視溫馨提示牌，護(hù)士按時督促探視人員離開病房。

1.4.4 加強(qiáng)飲食管理，保證患者營養(yǎng) 病院食堂制作圖文并茂的飲食食譜，列舉各類治療可用食物，并標(biāo)注營養(yǎng)含量，每日根據(jù)醫(yī)囑及病人喜好制定個性化飲食，避免治療飲食單一化。

1.4.5 進(jìn)行有 效溝通，滿足患者需求 要求醫(yī)生落實醫(yī)療全程溝通，及時查房，重視知情同意書解釋和填寫，履行有效告知?？偨Y(jié)各科室溝通重點，進(jìn)一步豐富健康宣教材料，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)溝通。舉辦多場健康教育講座，定期召開社會監(jiān)督員代表、患者代表座談會，收集患者和群眾意見及建議。

1.5 控制階段(Control)

項目組構(gòu)建住院患者服務(wù)質(zhì)量滿意度過程質(zhì)量控制系統(tǒng)，對住院患者服務(wù)質(zhì)量滿意度實施持續(xù)測量和控制，鞏固項目成果。首先，建立患者滿意度長效監(jiān)管機(jī)制，將患者滿意度作為獨立指標(biāo)納入科室質(zhì)量考評體系，定期考評，及時反饋，督促改進(jìn)。其次，運用統(tǒng)計過程控制的均值——標(biāo)準(zhǔn)差圖、不合格品數(shù)控制圖、缺陷數(shù)控制圖等，對患者滿意度發(fā)展變化趨勢進(jìn)行實時監(jiān)控，一旦檢測出異常數(shù)據(jù)，立即檢查并找出異因，采取針對性措施及時消除，保持醫(yī)院整體服務(wù)過程在控［4］。再次，開發(fā)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價分析與決策軟件，可以根據(jù)患者需求設(shè)計、調(diào)整調(diào)查問卷，輸入調(diào)查數(shù)據(jù)后，軟件可多角度、多維度組合分析數(shù)據(jù)，完成文檔、圖形的準(zhǔn)確備案，提高了監(jiān)控、測量、分析及管理效率。

2 結(jié)語

項目改進(jìn)后，項目組對2013年1月－2月的住院患者進(jìn)行調(diào)查。共回收有效問卷673 份。結(jié)果顯示，住院患者服務(wù)質(zhì)量綜合滿意度指數(shù)由91.9 分提高到95.2 分，達(dá)到了設(shè)定目標(biāo)，82.8% 的患者認(rèn)為在醫(yī)院獲得了非常大的幫助，91.8%的患者表示會向親友推薦醫(yī)院服務(wù)。對改進(jìn)前后兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行雙總體比率檢驗，P 值均為0.000，說明改進(jìn)前后有顯著差異，項目改善效果顯著。

隨著社會經(jīng)濟(jì)與科技的發(fā)展，人們文化生活水平日益提高，醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求趨向多層次、多樣化，在感受高質(zhì)量診療技術(shù)的同時，還期望得到更加滿意的服務(wù)。然而，由于醫(yī)療服務(wù)本身的特性，人們對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)識遠(yuǎn)沒有對產(chǎn)品質(zhì)量那樣深入，尚需進(jìn)行大量研究和探索。珠江醫(yī)院嘗試將六西格瑪運用到醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量研究中［5］，通過DMAIC 改進(jìn)模式對住院患者進(jìn)行深入、細(xì)致的實證調(diào)查分析，迅速有效識別患者需求，準(zhǔn)確判別需求重要度，找出服務(wù)流程薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合行業(yè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計制定針對性解決方案和控制計劃，持續(xù)性改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，最大限度地滿足甚至超越了顧客需求，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的管理理念，取得了良好效果。六西格瑪?shù)膽?yīng)用增強(qiáng)了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理的科學(xué)性，有效提高了住院患者服務(wù)質(zhì)量滿意度，促進(jìn)了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。同時，本研究還豐富和發(fā)展了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理理論，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)尋找到了切實可行的管理路徑。

［1］衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價工作文件匯編［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

［2］楊曉慧，莊一強(qiáng).醫(yī)院評審=專業(yè)評審+社會評審［EB/OL］［2012－08－16］.http://www.cn－h(huán)ealthcare.com/conferences/hybd/2012－08－16/content_408039.html.

［3］馬 林，何 楨.六西格瑪管理［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2004.

［4］丁 娜，姚 瑤，李 妙，等.基于控制圖的醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33(12):76－79.

［5］楊中良，周 怡，董鶴萍，等.六西格瑪應(yīng)用于醫(yī)療安全管理的實踐研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(4):36－39.