醫(yī)改在路上

文 本刊記者 張 濤

醫(yī)改在路上

文 本刊記者 張 濤

近些年來，隨著京津冀區(qū)域協(xié)同發(fā)展的推進(jìn)，首都醫(yī)療改革迎來新的機(jī)遇。2015年，京津冀整體醫(yī)療協(xié)作的格局將會(huì)走向何方，引來了各方的關(guān)注。

醫(yī)療體制改革是重要的民生問題，也是今年全面深化改革的重要內(nèi)容。2009年，中共中央下發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,明確了政府主導(dǎo)和公益性的方向，新一輪醫(yī)改的大幕由此拉開，思想上的分歧、利益上的糾葛，致使醫(yī)療改革推進(jìn)六年以來，仍然還在路上，遠(yuǎn)未抵達(dá)終點(diǎn)。

近些年來，隨著京津冀區(qū)域協(xié)同發(fā)展的推進(jìn)，首都醫(yī)療改革迎來新的機(jī)遇。2015年，京津冀整體醫(yī)療協(xié)作的格局將會(huì)走向何方，引來了各方的關(guān)注。

“大醫(yī)院病”

患者向往大醫(yī)院一直是一個(gè)不爭的事實(shí)。大醫(yī)院技術(shù)有保障，設(shè)備齊全，看得好病，甚至有人覺得只要就進(jìn)了大醫(yī)院門，病就能好一半。因此,大醫(yī)院總是人滿為患，一床難求。

作為全國醫(yī)療資源最為集中的北京，對患者的吸引力更為巨大。據(jù)2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)過萬家，三級醫(yī)院79家，實(shí)有床位超過12萬張，衛(wèi)生人員近30萬，全年診療人次2.19億，其中3至4成是外地來京患者，很多大醫(yī)院甚至達(dá)到了一半以上。

根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療收費(fèi)制度、醫(yī)保報(bào)銷制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，選擇北京大醫(yī)院其行為本身無可指責(zé)。但大規(guī)模的病患涌入大醫(yī)院，致使醫(yī)院人滿為患，周邊交通擁堵，就醫(yī)環(huán)境十分混亂。同時(shí)，也將大量流動(dòng)人口吸引進(jìn)了北京，給城市正常運(yùn)轉(zhuǎn)帶來極大的負(fù)擔(dān)。

大醫(yī)院除了虹吸病人以外，還會(huì)虹吸醫(yī)生、護(hù)士。這不僅沒能緩解大醫(yī)院的看病難問題，還對基層醫(yī)院造成了損害?！拔覀冊械慕鉀Q思路只是著眼于如何消納井噴式的就醫(yī)需求，醫(yī)院擴(kuò)床、擴(kuò)編、擴(kuò)建成為了必然選擇。有了床有了編，還要有大夫有護(hù)士，本市的人才培養(yǎng)周期長、數(shù)量不夠，引進(jìn)了不少外地醫(yī)學(xué)人才、招聘了不少外地醫(yī)護(hù)人員，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療人員流失、服務(wù)供給不上，跟著進(jìn)京的就是大量的外地患者，這就是醫(yī)療領(lǐng)域特有的醫(yī)患雙虹吸現(xiàn)象，是一個(gè)惡性循環(huán)?！币晃会t(yī)務(wù)工作者這樣形容說。

這位醫(yī)務(wù)工作者還表示，這些年來，北京市通過實(shí)施醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、智力援助、協(xié)作培養(yǎng)、醫(yī)院托管等改革措施已經(jīng)做出了一些成績，但這些改革還只是在北京市域內(nèi)的嘗試和探索。他建議北京在做好自身建設(shè)的同時(shí)，要把解決問題的目光投向市屬醫(yī)院之外的基層、投向北京之外的首都發(fā)展圈。只有打破“一畝三分地”的思維定式，才能為解決大醫(yī)院病探索出一條出路。

大醫(yī)院門前排起的長隊(duì)是對大醫(yī)院虹吸效應(yīng)的最好詮釋

醫(yī)聯(lián)體如何更有效

如何實(shí)現(xiàn)“首診在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的有序就醫(yī)格局，一直以來都是醫(yī)改工作中的一個(gè)難題。2012年，政策制定者決定嘗試一條破解無序就醫(yī)的新路，讓大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)院“抱團(tuán)”發(fā)展，“醫(yī)聯(lián)體”這個(gè)新名詞也由此漸漸為人所知。

“北京市在朝陽、友誼、世紀(jì)壇和安貞4家醫(yī)院組建了‘區(qū)域醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體'，運(yùn)行兩年多，根據(jù)我的調(diào)研和實(shí)地考察，確實(shí)在解決看病難問題方面發(fā)揮一些實(shí)效，但是也有一些關(guān)鍵的、時(shí)代性的問題難以解決?！北本┦姓f(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所副院長再帕爾?阿不力孜這樣說。

醫(yī)聯(lián)體的試點(diǎn)探索有效地提高了區(qū)域醫(yī)療資源的一體化水平，促進(jìn)了聯(lián)盟內(nèi)各醫(yī)院之間的資源統(tǒng)籌與協(xié)作互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)了大、小醫(yī)院的“多贏”，構(gòu)建了上下聯(lián)動(dòng)、分工明確的科學(xué)化醫(yī)療服務(wù)體系。自運(yùn)行以來，即提高了大醫(yī)院的服務(wù)效率，又提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，對于緩解看病貴看病難問題起到了一定作用。

但是，在醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行過程中，也發(fā)現(xiàn)了許多問題。其中最主要的問題就是沒有形成實(shí)質(zhì)性的公共聯(lián)盟。因?yàn)楸本┑尼t(yī)聯(lián)體形成主要是靠行政力量推動(dòng)，并沒有具體的政策支撐和指導(dǎo)，依靠這樣的醫(yī)聯(lián)體去實(shí)現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、有序就醫(yī)的目標(biāo)是十分困難的。

“醫(yī)聯(lián)體的組建方式就和組建家庭是一樣的，有的是自由戀愛，有的是婚姻介紹，有的則就是拉郎配?，F(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體是前面兩種少一點(diǎn)兒，后面的多一點(diǎn)兒，拉郎配的婚姻是很難幸福的。”再帕爾?阿不力孜舉例說。

“拉郎配”確實(shí)讓醫(yī)患雙方都感到了不幸福。本來，成立醫(yī)聯(lián)體是想以方便患者就醫(yī)、提升醫(yī)療資源使用效率為導(dǎo)向，為患者就醫(yī)開辟“綠色通道”，做實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)患者分層就醫(yī)。然而從實(shí)際情況看，卻與本意頗有出入?；颊叻矫妫G色通道確實(shí)令人們?nèi)ゴ筢t(yī)院看病更為便捷，但無形中卻又進(jìn)一步加劇了大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門庭冷落的情況。醫(yī)院方面，大醫(yī)院并不愿“放掉”手中有利可圖的“優(yōu)質(zhì)”患者，接收那些沒有什么“油水”的患者。到頭來，受傷的又是基層醫(yī)院。

“每個(gè)醫(yī)院因?yàn)樯娴男枰?，肯定是不愿意讓患者去別的醫(yī)院的，所以從醫(yī)院的心理來看，大醫(yī)院不但不會(huì)嫌病人多，反而恨不得所有病人都來自己這里看病才好，醫(yī)院寧可擴(kuò)建、增加床位，也不愿意讓那些優(yōu)質(zhì)的病人到別的醫(yī)院去。說穿了，還是利益分配機(jī)制不配套的原因?！北本┦姓f(xié)委員，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任張培彤這樣說。

張培彤認(rèn)為，現(xiàn)在行政手段推動(dòng)的雙向轉(zhuǎn)診并不太符合客觀現(xiàn)實(shí)的需要。就如同大馬路旁邊出現(xiàn)的那些旁逸斜出的小路一樣，人們放棄寬闊的大馬路而去走那些小路是因?yàn)樾÷犯奖悖瑫r(shí)也證明了大馬路的設(shè)計(jì)還不夠合理。

“我覺得醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該采取更靈活的方式，比如醫(yī)院科室之間或是醫(yī)生之間的因?yàn)樽陨硇枰a(chǎn)生的合作，這樣就會(huì)比行政手段推動(dòng)的合作更容易、更有效率，從而避開利益分配、人事制度等等紛繁復(fù)雜的麻煩。”張培彤這樣說。

再帕爾?阿不力孜建議政府從法律層面加強(qiáng)綜合協(xié)調(diào)，完善管理模式和運(yùn)行機(jī)制。讓各個(gè)部門能夠上下聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌規(guī)劃，配置區(qū)域的醫(yī)療資源。他同時(shí)還指出衛(wèi)生、財(cái)政部門應(yīng)盡快制定配套政策，明確醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)和一體化的服務(wù)模式，從而避免大醫(yī)院出現(xiàn)跑馬圈地式的無序擴(kuò)張。

醫(yī)保怪象

“我常常遇到這樣一個(gè)現(xiàn)象，很多外地來京的患者在門診看病的時(shí)候都要求辦理假住院，我拒絕了他們之后，他們則會(huì)很苦惱，他們的醫(yī)保只有在住院時(shí)才能報(bào)銷，而門診則是完全自費(fèi)的。我對這個(gè)政策一直很不理解，這不是逼著患者住院嗎？本來能不住院的病也逼著患者住院，不但擠占了寶貴的醫(yī)療資源，也花費(fèi)了更多本來可以省下來的醫(yī)?；稹！睆埮嗤唤獾卣f。

現(xiàn)在的醫(yī)保制度讓張培彤感到不解的還不止這一處。他覺得無論從藥品目錄的數(shù)量，還是門診開藥限制等措施都有待商榷。

藥品目錄方面，納入醫(yī)保的藥品品類少，不符合實(shí)際客觀需求。以腫瘤科為例，如果患者患了子宮癌、肺癌等常見的癌癥，那么患者尚可以享受醫(yī)保，但如果患者不幸患了如甲狀腺癌、膀胱癌這樣相對少見的癌癥時(shí)，醫(yī)生在治療時(shí)則基本無法找到可以報(bào)銷的藥品，往往是能報(bào)銷的不管用，管用的不報(bào)銷，這對已經(jīng)身患絕癥的患者無疑是又一巨大打擊。

在門診開藥限制方面，醫(yī)保政策規(guī)定只有少數(shù)符合醫(yī)保規(guī)定的13種慢性病才可以一次開4周的藥，其他病只能開7天的藥，但是，需要長期甚至是終生藥物治療的疾病何止這幾種！例如血脂增高、高尿酸血癥等疾病都需要相當(dāng)長的治療時(shí)間。這樣一來，很多病人每個(gè)月都要為開藥反復(fù)就醫(yī)，不僅增加了患者的就診次數(shù)、看病費(fèi)用，也使百姓的看病難問題愈加突出。

“醫(yī)院不僅對開藥次數(shù)有規(guī)定，還規(guī)定了單次開藥的錢數(shù)，開始規(guī)定每次只能開300元到400元，由于我們腫瘤科的藥一般比較貴，一再反映才提到700元，但是即便700元的藥也只夠患者兩三天的，這等于患者單次可以取用7天藥的條件也無法滿足，這讓患者很難接受，直接激化了醫(yī)患矛盾?！睆埮嗤J(rèn)為，門診開藥限制不應(yīng)該只是一道簡單的行政命令，對于現(xiàn)行規(guī)定做一些細(xì)節(jié)上的改進(jìn)，不僅不會(huì)造成醫(yī)保開支的增加，還能減少病人往返醫(yī)院的次數(shù)。他建議，減少對患者就診次數(shù)、看病費(fèi)用的限制，增加醫(yī)保目錄藥品的種類，并增加大病的報(bào)銷比例。

北京市政協(xié)委員、北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長高煒也認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度的制定應(yīng)該符合醫(yī)學(xué)的根本規(guī)律，應(yīng)該以保證醫(yī)療安全、方便百姓就醫(yī)為出發(fā)點(diǎn)。她建議，相關(guān)部門應(yīng)該認(rèn)真聽取臨床一線工作人員的意見，合理調(diào)整醫(yī)保政策，腳踏實(shí)地解決百姓看病難問題。

北京市政協(xié)委員、北方工業(yè)大學(xué)MBA中心主任趙繼新建議，把新農(nóng)合領(lǐng)域的共保聯(lián)辦的模式向醫(yī)保領(lǐng)域拓展，支持一些社會(huì)力量來參與到大病保險(xiǎn)中，這樣既可以幫助政府制定更科學(xué)的醫(yī)療改革方案，也使醫(yī)療改革制度具有可持續(xù)性。

醫(yī)院試驗(yàn)施行“先住院，后結(jié)算”的方法

加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)

在我國的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有限的情況下，讓資金發(fā)揮出最大的效率成為當(dāng)務(wù)之急。目前的問題的關(guān)鍵不是大醫(yī)院不夠多，而是農(nóng)村和社區(qū)等基層醫(yī)院太薄弱。

“其實(shí)現(xiàn)在基層醫(yī)院建設(shè)得都還不錯(cuò)，最重要的問題是軟件欠缺，一方面是部分醫(yī)務(wù)人員水平不夠，即便有了先進(jìn)的設(shè)備也沒有會(huì)用的人，另一方面，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，國家實(shí)行藥品零差價(jià)，醫(yī)護(hù)人員干多干少都一樣，所以即便醫(yī)生有水平也不愿意多做工作?！睆埮嗤榻B說。

患者不愿去基層醫(yī)院，醫(yī)院又缺少吸引患者的動(dòng)力，如此一來，基層醫(yī)院患者越來越少，醫(yī)務(wù)人員能力得不到提高，逐漸形成了惡性循環(huán)?；鶎俞t(yī)院即便引進(jìn)了一些醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，目前的環(huán)境下，也很容易促使他們離開。

“一起畢業(yè)的同學(xué)，一個(gè)去了大醫(yī)院，一個(gè)去了基層，可能過不了幾年，去大醫(yī)院的就成了去基層醫(yī)院的人的老師，所以，即便待遇一樣，基層醫(yī)院還是很難吸引人才?！北本┦姓f(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任李勇杰建議，政府應(yīng)該在醫(yī)療體制改革上加強(qiáng)研究，并鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)。

張培彤還指出，現(xiàn)在大醫(yī)院普遍都是?？萍?xì)分，醫(yī)生只精深于某一領(lǐng)域即可，而基層醫(yī)生則要求是全科門診，因此即便是讓大醫(yī)院的醫(yī)生去基層輪崗，也做不了基層醫(yī)院的工作。因此他建議，應(yīng)進(jìn)一步增加全科醫(yī)生的培養(yǎng)數(shù)量，并調(diào)整醫(yī)學(xué)院校的學(xué)科設(shè)置，盡可能地滿足基層醫(yī)院的需求。

“醫(yī)療應(yīng)該分為三個(gè)方面，預(yù)防、臨床和康復(fù)，新中國成立以來，我國曾開展過很多公共衛(wèi)生事業(yè)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)時(shí)還是以預(yù)防為主，但是這些年卻有些舍本逐末，所有的關(guān)注點(diǎn)都放在了臨床方面，其實(shí)只有堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，加快公共衛(wèi)生體系建設(shè)，才是解決‘看病難，看病貴’根本之道。”張培彤最后說。