臨床藥師干預(yù)促進(jìn)清潔手術(shù)抗菌藥物的合理應(yīng)用

方忠宏 ，吳芬蓮，姜玲海，劉玉娟，張 軍 (.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海 0508; .復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院院內(nèi)感染科，上海 0508)

細(xì)菌耐藥會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率、死亡率升高及醫(yī)療成本增加［1-3］。由于耐藥基因可從一種細(xì)菌傳給另一種細(xì)菌，因此細(xì)菌耐藥易于獲得而不易丟失［4］。細(xì)菌對(duì)所有抗菌藥物耐藥是不可避免的結(jié)果，也是一種自然現(xiàn)象［5］。細(xì)菌耐藥與抗菌藥物消耗量密切相關(guān)，在產(chǎn)生耐藥細(xì)菌的同時(shí)敏感的正常菌群也會(huì)被徹底破壞，由此損壞宿主的正常免疫功能［6］。因而任何有效、方便易行且能促進(jìn)抗菌藥物合理使用的方法，都對(duì)現(xiàn)代人類健康具有重要意義。2004 年8 月19 日，原衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，之后又陸續(xù)出臺(tái)了有關(guān)加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)范性文件。然而，時(shí)至今日其實(shí)際執(zhí)行情況仍存在許多問題，以清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物為例，依然存在過度用藥、用藥時(shí)間過長等現(xiàn)象，有些藥物的使用時(shí)間甚至超過了7 d［7-8］，有73.8%無用藥適應(yīng)證［9］。為了促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院( 以下簡稱“我院”) 的臨床藥師從2009 年7 月開始調(diào)查清潔手術(shù)使用抗菌藥物的情況，現(xiàn)對(duì)其相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

自2009 年7 月—2014 年12 月，我院臨床藥師定期調(diào)查清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況( 出具正式的評(píng)價(jià)報(bào)告，內(nèi)含責(zé)任醫(yī)師姓名、存在的問題、改進(jìn)建議等) 。現(xiàn)通過采用Excel 軟件，按照病例號(hào)隨機(jī)等間距原則，抽取該時(shí)間段每季度清潔手術(shù)患者病歷100 份，記錄患者的病歷號(hào)、主治醫(yī)師、住院時(shí)間、所用抗菌藥物名稱、首劑抗菌藥物用藥時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間、抗菌藥物持續(xù)使用時(shí)間等。依據(jù)原衛(wèi)生部為清潔手術(shù)制訂的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》( 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào)) ，對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。正確的選用品種包括：頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松;當(dāng)患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏時(shí)，可選用克林霉素或萬古霉素;首劑用藥時(shí)間必須是術(shù)前0.5 ～2.0 h，并于術(shù)后24 h 內(nèi)停用;清潔手術(shù)抗菌藥物使用率≤30%。有3 項(xiàng)具體評(píng)價(jià)內(nèi)容：抗菌藥物品種、首劑給藥時(shí)間及持續(xù)用藥時(shí)間。這3 項(xiàng)均合格為合理，否則為不合理。同時(shí)，對(duì)抗菌藥物的總體使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、報(bào)告［注： 報(bào)告內(nèi)容包括病例號(hào)、主治醫(yī)師、手術(shù)名稱、抗菌藥物名稱及使用時(shí)間、手術(shù)切口時(shí)間、首劑用藥時(shí)間、合理使用率、未使用抗菌藥物率、錯(cuò)誤1( E1： 抗菌藥物品種不合理率) 、錯(cuò)誤2( E2： 首劑用藥時(shí)間不合理率，即非術(shù)前0.5 ～2.0 h 給藥，大多數(shù)為術(shù)后) 、錯(cuò)誤3( E3：停藥時(shí)間不合理，即未在24 h 內(nèi)停藥) 、改進(jìn)建議等］。臨床藥師的評(píng)價(jià)報(bào)告定期反饋給醫(yī)務(wù)科。自2012 年1 月，我院還將清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況被列為醫(yī)療質(zhì)控考核內(nèi)容之一。自2012 年7 月，我院制訂了清潔手術(shù)預(yù)防用藥規(guī)程：清潔手術(shù)使用抗菌藥物必須填寫申請(qǐng)表( 見圖1) 。

圖1 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物申請(qǐng)表Fig 1 Application form of preventive use of antibiotics in clean surgery

數(shù)據(jù)處理： ( 1) 將2010 年1 月—2014 年12 月正式報(bào)告給上海市衛(wèi)生局的非重癥監(jiān)護(hù)室( intensive care unit，ICU) 住院患者的院內(nèi)感染率進(jìn)行分析、對(duì)比; ( 2) 將臨床藥師正式報(bào)告的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括不合用藥情況進(jìn)行分析、比較，總結(jié)其改進(jìn)情況。

2 結(jié)果

從2009 年7 月—2014 年12 月，我院臨床藥師評(píng)價(jià)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物正式報(bào)告共計(jì)12 份，匯集并統(tǒng)計(jì)各報(bào)告中的抗菌藥物合理使用率、未使用抗菌藥物率、不合理用藥問題等見表1［注：* 為2012 年4 月全部清潔手術(shù)情況，提示每季度病例抽樣率約為14.81%( 100/675) ; #未注明給藥時(shí)間;§1 例用藥達(dá)48 h;按臨床路徑用藥3 d，與原衛(wèi)生部的專業(yè)規(guī)定不符合( 正確的規(guī)定是不超過48 h) ］。每季度正式上報(bào)給上海市衛(wèi)生局的非ICU 住院患者院內(nèi)感染率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2;其變化曲線見圖2。

表1 合理用藥率及用藥存在的問題Tab 1 Rational application rate and problems of drug use

表2 每季度非ICU 患者院內(nèi)感染情況Tab 2 Rates of nosocomial infections in non-ICU inpatients in each quarter

圖2 非ICU 患者的院內(nèi)感染率曲線圖Fig 2 Curve of nosocomial infection rate in non-ICU inpatients

3 討論

抗菌藥物使用與現(xiàn)代人類健康密切相關(guān)，全球一直高度關(guān)注有效促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的良策。然而，研究結(jié)果顯示有22% ～65%的抗菌藥物處方不合理或不正確［10］?？咕幬锊徽_使用緣于商業(yè)利益和用藥知識(shí)水平低下［11］，而管理臨床治療的機(jī)構(gòu)有能力干預(yù)臨床用藥，使醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到最佳化［12］。在近幾年，為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師在多個(gè)方面積極參與監(jiān)督、指導(dǎo)抗菌藥物使用，顯著減少了抗菌藥物的不合理使用情況，并有效降低了醫(yī)療費(fèi)用［13］。

在醫(yī)療實(shí)踐中，藥師通常從事的是配方、發(fā)藥工作，在發(fā)展中國家尤其如此，而藥師更需要做一些深層次的工作( “indepth”work) ，以促進(jìn)合理用藥，體現(xiàn)自身的價(jià)值。在臨床中，許多醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，如清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物常規(guī)用1 周，包括使用廣譜抗菌藥物，但經(jīng)驗(yàn)用藥不符合現(xiàn)代醫(yī)療。鑒于藥師具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，掌握了與執(zhí)行抗菌藥物的使用規(guī)范［14］，可通過講座、監(jiān)督及做研究報(bào)告，有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高［15］。

由原衛(wèi)生部于2009 年頒布的清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)，使清潔手術(shù)預(yù)防用藥的評(píng)價(jià)有據(jù)可查、可評(píng)。我院臨床藥師從2009 年7 月開始報(bào)告清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況，內(nèi)容包括責(zé)任醫(yī)師的姓名，以明確責(zé)任。最初，以教育為主，之后責(zé)任醫(yī)師的收入與其抗菌藥物的合理用藥相關(guān)聯(lián)。由表2 可見，2009、2010 年很多廣譜的高價(jià)藥都在用，有的并無適應(yīng)證，如頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢替安、頭孢美唑、氨曲南等，且使用時(shí)間過長，平均分別為8 d 和7 d;其E2 分別是95%和93%，即大多數(shù)不是術(shù)前0.5 ～2 h 給藥，而是術(shù)后給藥，這與規(guī)范用藥相背離。預(yù)防用抗菌藥物的目的是保證手術(shù)切開時(shí)手術(shù)野有足夠的藥物濃度，防止發(fā)生細(xì)菌感染［16］。而術(shù)后用藥不能發(fā)揮預(yù)防感染的效果。顯然，這樣的不合理用藥問題很嚴(yán)重： 在必需時(shí)，無抗菌藥物預(yù)防感染;在不需要時(shí)，抗菌藥物用藥時(shí)間又過長。所有這些用藥錯(cuò)誤，都在正式報(bào)告中得到了陳述。

我院2011 年的合理用藥有所改進(jìn)，但仍與原衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)差距很遠(yuǎn)。從2012 年起，我院將抗菌藥物合理使用情況作為醫(yī)療質(zhì)量的考核指標(biāo)之一，但由臨床藥師的報(bào)告顯示仍不達(dá)標(biāo)：清潔手術(shù)預(yù)防用藥率遠(yuǎn)未達(dá)到≤30%的目標(biāo)。自2012 年7 月20 日，我院執(zhí)行了清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物申請(qǐng)表填寫制度：必須有手術(shù)小組主任及科主任的簽字，規(guī)定每月的前5 d，所有申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科，以進(jìn)行評(píng)價(jià)。規(guī)定執(zhí)行后，抗菌藥物規(guī)范使用有巨大進(jìn)步，合理用藥率從62% 提高到96%，未用抗菌藥物率從44% 升到91%。最明顯的改進(jìn)是從2012 年第3 季度開始的，而且得到了持續(xù)：所用抗菌藥物品種合格，預(yù)防用藥于24 h 內(nèi)停藥，清潔手術(shù)用藥率為9%。

對(duì)于手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，有Meta 分析認(rèn)為： 不論手術(shù)級(jí)別如何，即不管是否為清潔手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物是防止手術(shù)切口感染的有效方法［17］。研究結(jié)果同時(shí)表明，Meta 分析的結(jié)果不穩(wěn)定，因所采用策略的不同而有差異［18］。就我院的手術(shù)情況來看，大多數(shù)不是太復(fù)雜的高級(jí)手術(shù)，這也應(yīng)該是國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院的實(shí)際情況。以2013 年第2 季度的100 例清潔手術(shù)的抽樣調(diào)查情況來看：20 例為白內(nèi)障及類似手術(shù)、5 例大隱靜脈結(jié)扎加內(nèi)剝術(shù)、12 例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、8 例切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及相關(guān)手術(shù)( 使用了抗菌藥物) 、8 例去內(nèi)固定術(shù)、12 例甲狀腺全/次全切除術(shù)、8 例頭頸部軟組織手術(shù)、15 例皮膚增生物及相關(guān)手術(shù)、12 例乳房腫塊切除術(shù)。這提示臨床上復(fù)雜的醫(yī)療手術(shù)占比不高。在清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物大量減少后，我院臨床上無異常事件出現(xiàn)，各手術(shù)科室均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染率升高的報(bào)道或反饋，抽樣調(diào)查的清潔手術(shù)病例也沒有切口感染。說明在抗菌藥物使用率明顯降低時(shí)( 見圖2) ，臨床醫(yī)療質(zhì)量也得到了保證，非ICU 住院患者的院內(nèi)感染率有所降低，從1.04% 降到0.18%，且維持在較低水平，這是抗菌藥物減少用藥所顯示的正面意義，表明在抗菌藥物用藥減少后，院內(nèi)感染有所下降，可以認(rèn)為呈正相關(guān)。這說明清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物用藥率的明顯降低，意味著醫(yī)療質(zhì)量的提高，因?yàn)椴槐匾氖褂每咕幬飼?huì)導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生與傳播［19］，并且會(huì)引發(fā)其他不良反應(yīng)。需要說明的是，一些地方仍以手術(shù)室條件差( 不干凈) 為由，預(yù)防用抗菌藥物達(dá)3 ～7 d，其做法實(shí)在不妥。

綜上所述，在藥師的督導(dǎo)下，清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物產(chǎn)生的進(jìn)步令人驚奇，良好的用藥習(xí)慣已經(jīng)形成：抗菌藥物使用應(yīng)盡可能減少，在必須用藥時(shí)，可選擇最基本的效價(jià)比較高的藥物，如頭孢唑林，24 h 內(nèi)停藥。這與單劑抗菌藥物有效預(yù)防手術(shù)預(yù)防感染的研究結(jié)果一致［20］。

上述數(shù)據(jù)說明，藥師督導(dǎo)的干預(yù)方法對(duì)促進(jìn)抗菌藥物合理使用收效快、效果好，而且成本低( 僅是幾個(gè)藥師的一部分工作) ，方便執(zhí)行。此方法值得推薦用于抗菌藥物用藥急需改進(jìn)的國家或地區(qū)。國外早期的研究結(jié)果也說明藥師的工作很重要，藥師在多學(xué)科協(xié)作中有重要作用［21］。據(jù)報(bào)告，瑞典合理使用抗菌藥物和耐藥調(diào)查的戰(zhàn)略規(guī)程( 7 人小組中，1 人為藥師) 使首診治療抗菌藥物消耗量降低了31%，在兒童中降低了50%［22］。工作方法是在中國特色的環(huán)境中探索形成的，在藥師督導(dǎo)報(bào)告的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的管理措施，實(shí)踐證明很有效，值得推廣。

需要指出的是，本文為專業(yè)工作的總結(jié)，存在一定的不足之處，限于條件，無法獲取清潔手術(shù)切口感染率的具體數(shù)據(jù)，只能以正式上報(bào)的非ICU 住院患者的院內(nèi)感染率作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的參考，如果能夠以清潔手術(shù)的切口感染率作為參照，將更直接、更有意義。

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