2014年邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院門診中成藥處方點評與分析

居國華 ，邱建平，曾明輝(邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川 邛崍 611530)

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料、按規(guī)定處方和標(biāo)準(zhǔn)制成的具有一定規(guī)格和劑型、可直接用于防治疾病的制劑。因其使用方便、易于攜帶保存、副作用相對較小、療效穩(wěn)定，受到臨床醫(yī)師及廣大患者的歡迎和重視。隨著居民生活水平的提高及保健意識的增強，加之受“中藥副作用小甚至無毒副作用”等觀念的影響，在民間及一些醫(yī)療機構(gòu)中藥尤其是中成藥備受臨床醫(yī)師及患者青睞，其用量呈增加趨勢。中成藥種類繁多、劑型復(fù)雜，如果使用不當(dāng)也將給患者帶來不利影響。因不合理用藥而導(dǎo)致的不良反應(yīng)增加已成為中成藥臨床應(yīng)用不容忽視的問題［1-2］。為加強中成藥臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障用藥安全，國家中醫(yī)藥管理局會同有關(guān)部門組織專家制訂了《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》( 以下簡稱《指導(dǎo)原則》) 。臨床醫(yī)師使用中成藥要合理選擇給藥途徑、辨證辨病結(jié)合用藥、合理選擇中成藥劑型、確定中成藥劑量、加強中成藥監(jiān)測充分發(fā)揮中成藥的治療作用。為考察邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院( 以下簡稱“我院”) 門診中成藥的使用情況，筆者對其中成藥處方進(jìn)行了抽查點評，旨在分析不合理處方用藥的具體原因，有針對性地進(jìn)行干預(yù)，以提高處方質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩?。

1 資料與方法

隨機抽查我院2014 年某月門診處方2 000 張，對其中成藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計，以《處方管理辦法》［3］《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范( 試行) 》［4］和《指導(dǎo)原則》［5］及相關(guān)藥品說明書等為評判依據(jù)，對中成藥處方進(jìn)行點評分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在抽查的2 000 張?zhí)幏街校兄谐伤幪幏?00 張，占45.00%。經(jīng)對900 張中成藥處方進(jìn)行點評分析，發(fā)現(xiàn)有不合格處方44 張，占4.89%。不合格處方以辨病未辨證及診斷與用藥不符為主，分別占36.36%和34.09%，見表1。

表1 不合格處方類別Tab 1 Categories of irrational prescriptions

2.2 典型處方解析

2.2.1 辨病未辨證： 某女性患者，46 歲，就診于門診中醫(yī)科，醫(yī)師診斷為“不寐病”，開具了銀杏葉片。( 1) 病因分析： “不寐病”是指患者不易入睡或睡眠短淺易醒，是中醫(yī)神志病中常見的一種病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說不得臥、不得眠，胃不和則臥不安矣;不寐病位在心，與肝、脾、腎有關(guān)，日不能寐者腎不交于心，夜不能寐者心不交于腎，所以治法就是使心之熱者不熱，腎之寒者不寒，兩相引而自兩相合; 基本病機為陰盛大陽衰，陰陽失交;辨清病理性質(zhì)有虛有實、有輕有重、受病臟腑;不寐的證型有熱擾神明、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、胃氣失和、瘀血內(nèi)阻、心脾兩虛、陰虛火旺、心膽氣虛、心腎不交、肝郁血虛。(2) 辨證用藥：不寐主要因臟腑陰陽失調(diào)、氣血失和，以致心神不寧，治療應(yīng)以“補其不足、瀉其有余、調(diào)其虛實”為總則，調(diào)治所病臟腑及其氣血陰陽為主，安神定志為輔，再消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢即可達(dá)到治療目的。本方銀杏葉片由銀杏葉組成，功能與主治為活血化瘀通絡(luò)，適用于瘀血阻絡(luò)引起的胸痹、心痛、中風(fēng)、半身不遂、舌強語謇，有實邪者忌用。臨床醫(yī)師診斷為不寐病，只是辨病，未具體辨清白晝與證型，便以“瘀血內(nèi)阻”證治療。根據(jù)上述分析可知，該處方只是辨病而未辨證，即使是瘀血內(nèi)阻引起的心胸刺痛，夜不能寐，也宜首選理氣化瘀、通竅安神方藥用血府逐瘀湯加減，而選用銀杏葉片則難以達(dá)到治療效果。

某女性患者，24 歲，就診于門診內(nèi)科，醫(yī)師臨床診斷為“感冒病”，開具了三拗片。(1) 病因分析： 中醫(yī)將“感冒病”分為風(fēng)熱感冒、風(fēng)寒感冒、暑濕感冒。風(fēng)熱感冒在《諸病源候論·風(fēng)熱候》記載“風(fēng)熱之氣，先從皮毛人于肺也?！錉钍谷藧猴L(fēng)寒戰(zhàn)，目欲脫，涕唾出，……有青黃膿涕”。治療宜選擇具有辛涼解表、祛風(fēng)清熱的藥品;風(fēng)寒感冒在《素問·骨空論》中描述為：“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出，頭痛，身重，惡寒。”治療則宜選擇辛溫解表、宣肺散寒的藥品;暑濕感冒有“夏季夾暑濕，梅雨季節(jié)夾濕邪”的說法，此時的感冒一般都兼挾暑濕之氣，治療宜選擇透表化濕、清熱解毒的藥品。( 2) 辨證用藥： 外感病屬表證，一定要辨證論治，用藥精確而合理。風(fēng)邪數(shù)變，寒熱表里癥狀不同，治療亦不同?！案忻安　睂儆诒碜C，當(dāng)以解表祛邪為總的治則。若屬風(fēng)寒者，宜辛溫解表; 風(fēng)熱者，宜辛涼解表;暑濕者，宜清暑祛濕;體虛者，宜扶正佐以祛邪。三拗片處方由麻黃、杏仁、甘草、生姜組成，適用于外感風(fēng)寒、肺氣不宣證;處方醫(yī)師對患者感冒未辨明風(fēng)寒風(fēng)熱證就使用三拗片，屬未按照辨證施治用藥。

2.2.2 診斷與用藥不符：某男性患者，55 歲，就診于門診中醫(yī)科，醫(yī)師診斷為“腹痛待診”，處方開具了三拗片。( 1) 病因分析：腹痛的原因很多，部位上有少腹、小腹、大腹的區(qū)別。痛在臍上，病多屬脾;痛在臍兩側(cè)及少腹，病多在肝; 痛在臍下，病多屬腎;脹痛多氣滯，刺痛多血瘀，冷痛為寒，灼痛多熱，隱痛多虛等。寒凝腹痛治法溫中散寒，理氣止痛，熱結(jié)腹痛治法清熱化濕，虛寒腹痛治法溫中補虛，緩急止痛，食積腹痛治法消食導(dǎo)滯，氣滯腹痛治法舒肝解郁，行氣止痛，血瘀腹痛治法活血化瘀止痛。醫(yī)師診斷患者“腹痛待診”，腹痛原因并不清楚，伴隨癥狀也未描述，疼痛程度、部位亦不明確，直接用藥顯然不當(dāng)。(2) 用藥辨證： 三拗片處方由麻黃、杏仁、甘草、生姜組成，功能主治咳嗽痰多，痰白清稀，用于寒邪犯肺、肺失宣降、宣肺止咳、祛痰平喘急性支氣管炎病情輕者見上述癥候者，適用于外感風(fēng)寒、肺氣不宣證，癥見鼻塞身重、語音不出、咳嗽胸悶、舌苔薄白、脈浮;7 d 為1 個療程; 按中醫(yī)理論治療腹痛應(yīng)找準(zhǔn)病因病機與部位，辨清寒熱虛實。《景岳全書·心腹痛》：“痛有虛實，凡三焦痛證，惟食滯、寒滯、氣滯者最多”，所以以“通”為治療原則，分證論治。雖然現(xiàn)代藥理研究也表明三拗片具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，但并不用于腹痛，況且該患者腹痛原因尚未查清。

此外，臨床診斷為“口瘡病”，用藥“保婦康栓，陰道給藥”;臨床診斷為“陰道出血”，處方用藥乳癖消片，后者處方由鹿角、蒲公英、昆布、三七、赤芍等組成，功能主治活血化瘀、軟堅散結(jié)，適用于氣滯血瘀所致乳癖、乳腺小葉增生、卵巢囊腫、子宮肌瘤等。不難看出，上述給藥均屬診斷與用藥不符。

2.2.3 禁忌證用藥： 某女性患者，41 歲，就診于針灸康復(fù)科，醫(yī)師診斷為“消渴病”，用藥蜜煉川貝枇杷膏。( 1) 病因分析：按照中醫(yī)理論，消渴是由于陰虧燥熱、五臟虛損所導(dǎo)致的以多飲、多食、多尿、形體消瘦為特征的病證，主要特征為高血糖及尿糖，主要病變部位在肺、胃、腎，基本病機為陰津虧耗、燥熱偏盛;“消渴病”的西醫(yī)病名為“糖尿病”。(2) 用藥辨證：消渴病證型有氣陰兩虛型、腎陰虧虛型、陰陽兩虛型、瘀血阻絡(luò)型;治療消渴病有滋陰清熱法、補腎法、健脾益氣養(yǎng)陰法、活血化瘀法。蜜煉川貝枇杷膏的功能與主治為疏風(fēng)清熱、潤肺止痰、止咳平喘，適用于風(fēng)熱、痰熱及燥熱之咳嗽、痰多、胸悶、咽喉痛癢、聲音沙啞等癥; 藥品說明書上明確提示： 糖尿病患者忌用，因為川貝枇杷膏中含有蜂蜜、麥芽糖和糖漿，可能引起血糖升高，容易使患者血液中的葡萄糖堆積過多，而患有肝病、腎病等慢性病嚴(yán)重者慎用，故該病例亦屬醫(yī)師辨病而未辨證用藥，且為禁忌證用藥。

2.2.4 用法、用量不規(guī)范：某女性患者，57 歲，就診于急診科，醫(yī)師診斷為“急性支氣管炎”，用藥“咳特靈膠囊，360 mg ×30 粒，1 日3 次，1 次1 粒”。(1) 病因分析：急性支氣管炎屬于中醫(yī)學(xué)的“外感咳嗽”范疇，多由風(fēng)寒或風(fēng)熱外侵、邪襲肌表、肺氣不宣、清肅失職、痰液滋生或感受燥氣、肺津受灼、痰涎黏結(jié)所致;急性支氣管炎有風(fēng)寒咳嗽型、風(fēng)熱咳嗽型、痰熱郁肺型;治療宜以宣肺散寒止咳、宣肺清熱止咳、清熱化痰止咳為主。(2) 用藥辨證：咳特靈膠囊組方為：小葉榕干浸膏、馬來酸氯苯那敏;其功效為鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、消炎，多用于咳喘。另外，根據(jù)《處方管理辦法》第十九條規(guī)定：“急診處方一般不得超過3 d 用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由”; 該急診處方用于急性病用量大大超過3 d，用藥也欠合理。

還有患者臨床診斷為“急性上呼吸道感染”，處方用藥“猴耳環(huán)消炎片12 片，桔梗冬花片100 片”。桔梗冬花片由桔梗、款冬花、遠(yuǎn)志( 制) 、甘草組成，功能為鎮(zhèn)咳祛痰，適用于咳嗽痰多，但應(yīng)嚴(yán)格按照說明書劑量服用，因款冬花含有具有肝臟毒性的吡咯里西啶生物堿，且有報道動物實驗顯示款冬花能致肝癌，故該藥不宜長期服用。

門診診斷為“哮喘”，用藥“三拗片3 盒”;其療程已達(dá)7 d，亦屬不規(guī)范處方。

2.2.5 重復(fù)用藥： 某女性患者，42 歲，就診于門診內(nèi)科，醫(yī)師臨床診斷為“頭痛( 風(fēng)熱證) ”，處方開具“通天口服液、川芎清腦顆粒”。(1) 病因分析：《醫(yī)林繩墨·頭痛》：“上攻頭目，或連齒鼻不定而作痛者，此為風(fēng)熱之頭痛也?！弊C見頭部脹痛，惡風(fēng)發(fā)熱，或鼻塞流濁涕; 或目赤面紅，口渴喜飲，便秘溺赤，苔薄黃，脈浮數(shù)等。風(fēng)熱之邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，治宜疏風(fēng)止痛。(2) 用藥辨證： 通天口服液組方為川芎、赤芍、天麻、羌活、白芷、細(xì)辛、菊花、薄荷、防風(fēng)、茶葉、甘草，功能活血化瘀、祛風(fēng)止痛。用于瘀血阻滯、風(fēng)邪上擾所致的偏頭痛; 川芎清腦顆粒由川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)、白芷、麥冬、細(xì)辛、羌活、獨活、蒼術(shù)、菊花、蔓荊子、黃芩、甘草、生姜組成，功能祛風(fēng)勝濕、活血止痛，用于風(fēng)濕蒙蔽、瘀血阻滯引起的偏頭痛。這兩種藥都以川芎為君藥共同有羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、菊花、甘草，功能活血化瘀、祛風(fēng)止痛，用于外感風(fēng)邪所致的偏頭痛。所以，該例患者屬于重復(fù)用藥。

另外，還有一些明顯的不規(guī)范處方，如無臨床診斷和用法、用量書寫不規(guī)范等，多與臨床患者多，醫(yī)師工作量大而導(dǎo)致筆誤有一定關(guān)系。這就要求藥師在審方發(fā)藥時務(wù)必認(rèn)真檢查，以保證處方質(zhì)量的不斷提升及患者用藥安全、有效。

3 分析與討論

3.1 中成藥使用原則

民間所謂中藥無毒副作用只是一種誤傳，事實上任何藥物都有程度不同的毒副作用。我國傳統(tǒng)中藥經(jīng)歷了數(shù)千年的臨床應(yīng)用，已形成較為完善的理論體系，并總結(jié)出了諸如“十八反”“十九畏”等用藥禁忌及注意事項，為避免或減少中藥/中成藥的毒副作用奠定了理論基礎(chǔ)?！吨笇?dǎo)原則》也明確指出，中成藥的臨床應(yīng)用應(yīng)按照中醫(yī)藥理論辨證用藥或辨病與辨證相結(jié)合。前者主要通過辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，選定適宜的中成藥［6］;后者則將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。因此，以中醫(yī)理論及原理為基礎(chǔ)是使用中成藥的重要前提，相關(guān)臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉中成藥的組成、功能主治、禁忌證、注意事項、不良反應(yīng)等，辨病、辨證使用中成藥; 同時，還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇給藥途徑，能口服給藥的不選擇注射給藥，切實促進(jìn)中成藥的合理使用。

3.2 充分發(fā)揮調(diào)劑藥師的作用

中藥師應(yīng)嚴(yán)格履行《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，調(diào)配處方必須做到“四查十對”，對中成藥處方用藥的合理性嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真檢查處方診斷與用藥是否相符，處方用藥是否以中醫(yī)理論辨病辨證為依據(jù)，處方的用法、用量是否正確，是否存在重復(fù)用藥、配伍禁忌等，一旦發(fā)現(xiàn)不合理或不適宜處方，要及時告知相關(guān)醫(yī)師; 發(fā)現(xiàn)用藥不合理處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配; 同時，臨床醫(yī)師及藥師還應(yīng)關(guān)注中成藥的不良反應(yīng)，以保障患者用藥安全、有效。

3.3 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及自身素質(zhì)

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識的培訓(xùn)與教育，并將其納入醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育范疇。同時，臨床使用中成藥的相關(guān)醫(yī)師也應(yīng)注重自身中醫(yī)藥理論及專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，熟悉《指導(dǎo)原則》及相關(guān)中成藥說明書，掌握辨病辨證用藥的基本技能，特別注意中成藥聯(lián)合用藥包括中藥注射劑聯(lián)合使用的基本原則，中成藥與西藥聯(lián)合使用的基本原則及孕婦、兒童、老人使用中成藥的注意事項，以保證特殊人群用藥的安全性與有效性。

藥師同樣要加強自身基本技能的訓(xùn)練，不斷提升運用中醫(yī)藥理論審核處方的能力; 臨床中藥師還應(yīng)深入臨床參與查房，加強與臨床醫(yī)師的溝通與交流，虛心向其學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識;在《指導(dǎo)原則》的框架下，以患者為中心，促進(jìn)臨床合理使用中成藥，減少中成藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 處方點評的積極作用

定期開展處方點評既可提高處方質(zhì)量，也是監(jiān)測中成藥用藥安全的重要手段［7］。表面上看，處方點評在促進(jìn)臨床合理用藥中似乎是一種事后行為，實際上定期與規(guī)范的處方點評在促進(jìn)臨床合理用藥中可發(fā)揮積極作用： 首先，藥學(xué)部將每月處方點評發(fā)現(xiàn)的問題通過不同渠道( 直接與醫(yī)師溝通、通過醫(yī)療管理部門公示、通報等) 及時反饋給臨床醫(yī)師，從而規(guī)范了醫(yī)師的處方行為［8］; 其次，藥學(xué)部對每次處方點評中臨床用藥存在的問題，進(jìn)行歸納、分析和匯總，提出改進(jìn)建議，并將資料整理成冊，反饋至臨床，從而促進(jìn)了處方總體質(zhì)量的提升; 再次，藥學(xué)部將有代表性的典型問題處方作為業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)案例，供本科室及相關(guān)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)之用，使具體個案對相關(guān)醫(yī)護(hù)及藥劑人員能起到舉一反三、觸類旁通的作用，將處方點評這一事后行為的作用明顯前移，對保障患者用藥安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效發(fā)揮了積極作用［9］。

4 結(jié)論

總體而言，我院門診中成藥的使用基本規(guī)范、合理，處方合格率達(dá)到了95%以上，但對處方過程中存在的問題也不可忽視。還應(yīng)加強臨床合理使用中成藥的相關(guān)知識培訓(xùn)［10］，相關(guān)臨床醫(yī)護(hù)人員尤其是非中醫(yī)專業(yè)使用中成藥的臨床醫(yī)師更應(yīng)加強對中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識的了解及《指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)與把握;中藥師也應(yīng)持續(xù)強化中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)［11］，不斷提升運用中醫(yī)藥辨證用藥基本原理及《指導(dǎo)原則》審方的能力，促進(jìn)我院門診中成藥使用水平的進(jìn)一步提升［12-13］。

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