2014 年1—6 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院門診處方點(diǎn)評(píng)與不合理用藥分析

王晨霞 ，龐晶瑤，李亞利，張曉蘭，陳世財(cái)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101149)

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展與健全，如何安全、有效地用藥和降低醫(yī)療差錯(cuò)，已成為醫(yī)務(wù)工作者和廣大民眾共同關(guān)注的問(wèn)題。醫(yī)院門診處方的用藥情況是患者用藥治療的真實(shí)記錄，通過(guò)點(diǎn)評(píng)處方可發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在的一些問(wèn)題，從而施行有效的干預(yù)措施，改進(jìn)和提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。而合理用藥關(guān)乎民眾的切身利益，是所有醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情需要，按藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)診療規(guī)范開(kāi)具處方，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，從而更好地保障用藥安全。處方點(diǎn)評(píng)工作雖然是對(duì)醫(yī)師處方的回顧性分析，但通過(guò)分析處方中存在的不合理用藥問(wèn)題并及時(shí)反饋給醫(yī)師，能顯著減少類似錯(cuò)誤的發(fā)生，這在一定程度上能夠保障用藥安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)水平。本調(diào)查擬通過(guò)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院( 以下簡(jiǎn)稱“我院”)2014 年1—6 月門診處方進(jìn)行不合理用藥分析并加以點(diǎn)評(píng)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

處方資料來(lái)源于我院2014 年1—6 月的所有門診處方，共263 663 張，處方信息覆蓋門診各個(gè)科室。

1.2 方法

以藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010 年版) 、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《新編藥物學(xué)》(17 版) 等資料為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院2014 年1—6 月的門診處方用藥情況進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)情況

處方點(diǎn)評(píng)情況見(jiàn)表1。

表1 處方點(diǎn)評(píng)情況Tab 1 Prescription review

2.2 不合理處方分類情況

我院2014 年1—6 月263 663 張門診處方中，發(fā)現(xiàn)有不合理處方1 255 張，占0.48%，處方合格率達(dá)99.52%。不合理處方分類情況見(jiàn)表2。

表2 不合理處方分類情況Tab 2 Classification of irrational prescriptions

3 討論

3.1 處方點(diǎn)評(píng)情況分析

從表1 可見(jiàn)，2014 年1—6 月，我院平均用藥品種數(shù)、國(guó)家基本藥物使用率及平均處方金額基本保持不變; 抗菌藥物使用率和注射劑的使用率有所下降。

3.1.1 平均用藥品種數(shù)：各個(gè)月份的平均用藥品種數(shù)均低于1.8 種，符合世界衛(wèi)生組織( WHO) 制訂的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)( 每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為1.6 ～2.8 種)［1］。但筆者在抽查中發(fā)現(xiàn)，有部分處方的藥品種數(shù)超過(guò)了5 種，不符合《處方管理辦法》中規(guī)定的每張?zhí)幏綉?yīng)當(dāng)?shù)陀? 種藥品的要求，而這可能與患者自主要求開(kāi)藥有關(guān)。3.1.2 抗菌藥物使用率：全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)政治活動(dòng)方案( 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56 號(hào)) 規(guī)定，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過(guò)20%［2］。本次調(diào)查結(jié)果表明，我院的抗菌藥物使用率各月分別為18.40%、13.10%、11.00%、10.90%、11.00%、11.00%，均未超出規(guī)定的要求。盡管如此，我院仍需重視抗菌藥物聯(lián)用與藥物劑量的合理選擇，減少由醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)，延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生，做到一切以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效的臨床服務(wù)。

3.1.3 注射劑使用率： 我院注射劑的使用率各月分別為11.70%、8.40%、6.80%、6.70%、6.10%、6.10%，均符合WHO 對(duì)門診注射劑使用率限制為13.4% ～24.1%的規(guī)定［1］，這與我院加強(qiáng)對(duì)注射劑的使用管理密切相關(guān)。

3.1.4 其他：藥品通用名的使用率達(dá)100.00%，這與我院門診系統(tǒng)全面啟用電子處方有關(guān);國(guó)家基本藥物的使用率各月分別為21.60%、22.30%、21.10%、21.00%、20.30%、20.60%，平均處方金額分別為163.05、171.17、170.66、171.53、171.27、171.28 元，顯示我院對(duì)國(guó)家基本藥物的使用率偏低，平均處方金額偏高。今后應(yīng)積極貫徹落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策，加強(qiáng)對(duì)基本藥物的使用。

3.2 不合理用藥分析

由表2 可見(jiàn)，我院此次審查的不合理處方主要有用法、用量不適宜，無(wú)適應(yīng)證給藥，重復(fù)給藥，溶劑不當(dāng)?shù)取Ｆ渲?，以前三者出現(xiàn)的頻率較高，占不合理處方的比例為83.90%。主要不合理用藥情況如下：

3.2.1 用法、用量不適宜：用法、用量不適宜占不合理處方的44.14%，在本次不合理處方點(diǎn)評(píng)中所占比例最高。( 1) 用量不適宜。如美撲偽麻片為用于治療感冒的復(fù)合藥物，每片含有對(duì)乙酰氨基酚500 mg，1 日最大劑量為2 g，醫(yī)師處方經(jīng)常開(kāi)“美撲偽麻片，3 次/日，2 片/次”，超劑量服用容易引發(fā)肝損害，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。阿奇霉素腸溶膠囊血中清除半衰期為(58.63 ±16.57) h，達(dá)峰時(shí)間為(3.1 ±1.1) h，因此規(guī)定1 日1 次給藥，首劑量加倍，醫(yī)師處方經(jīng)常開(kāi)具“阿奇霉素膠囊1 日3 次給藥”。羥苯磺酸鈣分散片能調(diào)節(jié)微血管壁的生理功能，降低血漿黏稠度和血小板的高聚集性，從而防止血栓形成。常規(guī)成人劑量為1 次1 ～2 g，1 日2 次，最高1 日2 g。醫(yī)師開(kāi)具處方“下肢血栓，1 次2 g，1 日3 次”，延長(zhǎng)了藥物在體內(nèi)的代謝時(shí)間，增加了機(jī)體負(fù)擔(dān)。貝那普利氫氯噻嗪片治療高血壓的推薦劑量為10/12.5 mg，1 日1 次，處方開(kāi)具“20/25 mg，1 日1 次”，為超劑量使用。( 2) 用法不合適。硝酸甘油氣霧劑為血管擴(kuò)張藥，主要用于治療或預(yù)防心絞痛發(fā)作，處方誤開(kāi)為“口服”，而為了能達(dá)到迅速緩解心絞痛的作用，在舌下噴霧使用起效較快。β-內(nèi)酰胺類藥屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)1 日給藥2 ～3 次，而臨床為了節(jié)省時(shí)間或減少輸液次數(shù)，將1 日的藥量一次性給予，這樣將增加藥物的毒副作用，建議此類藥應(yīng)分次給藥。門診處方是患者服藥的重要依據(jù)，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，謹(jǐn)防疏忽大意而影響患者的安全。

3.2.2 無(wú)適應(yīng)證給藥： 無(wú)適應(yīng)證給藥占不合理用藥處方的32.03%，僅次于用法、用量不適宜處方所占的比例。如，臨床診斷為“冠心病供血不足”，醫(yī)師卻開(kāi)具了二硫化硒洗劑;臨床診斷為“支氣管炎”，醫(yī)師卻開(kāi)具了雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊;臨床診斷為“右肩外傷、軟組織損傷”，醫(yī)師卻開(kāi)具了甲鈷胺片，甲鈷胺適用于治療周圍神經(jīng)病變，此用法超出了治療范圍;臨床診斷為“酒精過(guò)量”，醫(yī)師卻開(kāi)具了擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的舒血寧注射液;臨床診斷為“眩暈”，醫(yī)師卻開(kāi)具了前列地爾;臨床診斷為“背痛、心功能不全、腎功能不全”或“胸痛”，醫(yī)師卻開(kāi)具了清熱解毒、止咳止痢的喜炎平注射液;臨床診斷為“口周皮炎”，醫(yī)師卻開(kāi)具了康復(fù)新液;臨床診斷為“結(jié)膜出血、眼眶骨折、眼瞼血腫、軟組織損傷”，醫(yī)師卻開(kāi)具了本是治療巨幼細(xì)胞貧血、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎等疾病的注射用腺苷鈷胺。上述情況皆屬于無(wú)適應(yīng)證給藥，而出現(xiàn)這些情況的主要原因，可能是醫(yī)師擅自擴(kuò)大了藥物的適應(yīng)證范圍。藥師在調(diào)配藥物時(shí)，應(yīng)對(duì)處方用藥進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)無(wú)適應(yīng)證用藥的處方應(yīng)與醫(yī)師交流后，再進(jìn)行調(diào)配或拒絕調(diào)配。

3.2.3 重復(fù)給藥： 重復(fù)給藥在此次審核的不合理處方中占7.73%。如，處方開(kāi)具“骨化三醇、碳酸鈣D3合用”，由于骨化三醇是維生素D3的重要代謝產(chǎn)物之一，在用骨化三醇治療期間禁止使用藥理學(xué)劑量的維生素D 及其衍生物制劑，以避免可能發(fā)生的附加作用及高鈣血癥［3］; 復(fù)合輔酶的成分有輔酶A、輔酶I、還原型谷胱甘肽，處方將還原型谷胱甘肽與復(fù)合輔酶合用，藥物的治療作用有相同之處，屬重復(fù)用藥。

3.2.4 溶劑選擇不當(dāng)： 溶劑選擇不當(dāng)所占比例為2.47%。(1) 溶劑種類不當(dāng)。如，“馬來(lái)酸桂派齊特320 mg+0.9%氯化鈉250 ml”，馬來(lái)酸桂派齊特說(shuō)明書(shū)中明確要求，桂派齊特320 mg要稀釋于500 ml 的10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中;“水溶性維生素1 支+5%葡萄糖氯化鈉500 ml”，水溶性維生素加入含電解質(zhì)的溶液有些成分可被氧化而分解變色，所以建議選擇5%葡萄糖或10%葡萄糖注射液等無(wú)電解質(zhì)的溶液溶解。(2) 溶劑量過(guò)少。如，銀杏達(dá)莫注射液1 次25 ml 加入5%葡萄糖注射液250 ml 靜脈滴注，應(yīng)加入到5%葡萄糖注射液500 ml 中，因?yàn)殂y杏達(dá)莫中的雙密達(dá)莫抑制血小板的聚集，高濃度(50 μg/ml) 可抑制血小板的釋放［4］?！伴L(zhǎng)春西汀20 mg+5%葡萄糖注射液250 ml”，給藥濃度過(guò)高。藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定，長(zhǎng)春西汀含量不得超0.06 g/L，否則有導(dǎo)致溶血的可能。(3) 溶劑量過(guò)大。如，處方開(kāi)具“40 mg 注射用奧美拉唑鈉+0.9%氯化鈉注射液250 ml”。因在250 ml 液體中會(huì)影響奧美拉唑的穩(wěn)定性，建議用100 ml 的0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液溶解，但與5%葡萄糖注射液配伍要注意溫度以低于25 ℃為宜，放置時(shí)間不宜超過(guò)2 h［5］。藥物溶劑選擇不當(dāng)，可能會(huì)影響藥物的療效，從而延誤病情，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求選擇合適的溶劑，以保障患者用藥安全。

3.2.5 遴選藥品不合理：遴選藥品不合理在處方不合理用藥中所占比例較少，大部分體現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面。如處方診斷為“咽炎，靜脈注射頭孢西丁，3 d”，咽炎的治療應(yīng)首選青霉素或第1 代頭孢菌素口服用藥;將鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片用于“狗咬傷( 二級(jí)) 無(wú)傷口暴露”或“嘔吐”患者使用;將阿奇霉素分散片用于結(jié)膜炎、角膜炎的治療;將用于真菌感染的伊曲康唑治療濕疹等都屬于遴選藥物不合理。醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)慎重選擇最佳的治療藥物，以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2.6 超說(shuō)明書(shū)用藥： 處方將洛芬待因片用于12 歲以下兒童，而說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定12 歲以下兒童不宜服用。同樣，將鹽酸伐昔洛韋分散片用于3 歲以下兒童，說(shuō)明書(shū)明確表示3 歲以下兒童用藥安全性和有效性尚不明確，當(dāng)慎重給藥。

3.2.7 配伍不當(dāng)： 藥物合理配伍是確保用藥安全、有效的重要因素，也是臨床用藥需要迫切解決的問(wèn)題［6］。藥物配伍不當(dāng)是臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤之一。如“呋塞米注射液+葡萄糖注射液”，前者為加堿性鈉鹽，堿性較高，葡萄糖為酸性，兩藥混合發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，致藥效下降; “甘油磷酸鈉注射液+葡萄糖酸鈣注射液”，葡萄糖酸鈣易與磷酸鹽反應(yīng)，發(fā)生沉淀，影響藥效發(fā)揮; “注射用頭孢曲松鈉+復(fù)方氯化鈉注射液”，由于頭孢曲松鈉為陰離子，極易與陽(yáng)離子鈣形成不溶性沉淀，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)［7］，屬化學(xué)配伍禁忌。

3.2.8 應(yīng)做皮膚試驗(yàn)的藥物未標(biāo)明試敏結(jié)果：未嚴(yán)格執(zhí)行藥物皮膚試驗(yàn)規(guī)定，如阿莫西林膠囊屬于青霉素類口服藥，偶爾可引起過(guò)敏性休克，用藥前必須做青霉素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)［8］。

3.2.9 中藥注射劑聯(lián)用：中藥注射劑聯(lián)用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑間或與其他藥物間的間隔以及藥物相互作用等問(wèn)題。在用藥時(shí)還應(yīng)注意藥理作用相同的藥物沒(méi)有必要聯(lián)用，以避免發(fā)生不必要的不良反應(yīng)［9］。如，血栓通注射液和舒血寧注射液聯(lián)用，兩藥聯(lián)用擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)作用加強(qiáng)，有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。與西藥注射劑相比，中藥注射劑成分復(fù)雜，大分子物質(zhì)相對(duì)較多，不良反應(yīng)尚不明確，引起輸液反應(yīng)的可能性較大;輸注兩種中藥注射劑要有一定的時(shí)間間隔，用空白溶劑沖洗輸液管或更換輸液管，否則可能會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，出現(xiàn)渾濁或絮狀沉淀，影響藥效的發(fā)揮，延誤病情治療，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療糾紛。

3.2.10 用藥療程不適宜：如，鹽酸曲馬多緩釋片為第二類精神藥品，只能開(kāi)具7 d，而處方卻開(kāi)具了14 d，擴(kuò)大了用藥療程;復(fù)方樟柳堿注射液，正確療程為7 d，而處方卻開(kāi)具了14 d;注射用腺苷鈷胺，正確的用藥療程急診為3 d，門診為7 d，而處方卻開(kāi)具為急診7 d，門診14 d。

臨床不合理用藥為醫(yī)療工作帶來(lái)了很多安全隱患，相關(guān)部門應(yīng)制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督，規(guī)范合理用藥行為［10-12］。我院自開(kāi)展系統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)制度以來(lái)，處方質(zhì)量得到顯著提高，但仍存在一些問(wèn)題。如用法、用量不合理，多為醫(yī)師在開(kāi)具處方的過(guò)程中不夠認(rèn)真，未嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求執(zhí)行所造成。還有部分醫(yī)師對(duì)一些藥物的藥理知識(shí)掌握不夠，導(dǎo)致溶劑不當(dāng)或是配伍不當(dāng)?shù)那闆r產(chǎn)生。為促進(jìn)我院臨床合理用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，融會(huì)貫通并合理應(yīng)用于臨床。藥師也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新知識(shí)、新理論、新技術(shù)、新方法的學(xué)習(xí)，以便在藥物調(diào)配時(shí)能嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，對(duì)處方進(jìn)行再次審核，為患者的用藥安全負(fù)責(zé)。藥師還應(yīng)針對(duì)各科室臨床醫(yī)師不合理用藥情況進(jìn)行分析，并把相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)發(fā)給臨床醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)師溝通并提出合理建議，減少臨床不合理用藥的發(fā)生。

針對(duì)以上情況，我院在處方管理方面采取了積極的應(yīng)對(duì)措施，如加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)制度; 建立處方點(diǎn)評(píng)獎(jiǎng)懲制度; 引入合理用藥軟件系統(tǒng)，輔助醫(yī)師開(kāi)具合格處方;組織專業(yè)講座對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)等。相信通過(guò)這些改進(jìn)措施，以及醫(yī)院各醫(yī)務(wù)部門的共同努力，我院處方管理和合理用藥情況將會(huì)有更大的改善。

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