肺癌患者化療后骨髓抑制45 例分析Δ

張奇兵 ，袁 珺，劉倫波，趙壽寧，葉本模(德陽市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 德陽 618000)

近年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率逐年增高，對我國居民的生命健康構(gòu)成了極大威脅［1-2］。肺癌的治療方法主要有外科治療、化療、靶向治療和放療等，其中化療占有重要的地位［3-5］。但化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)也會影響正常細(xì)胞，因此在化療過程中常常發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中以骨髓抑制最為常見，會影響患者繼續(xù)治療甚至危及患者生命［6］。本研究擬通過回顧性分析德陽市第二人民醫(yī)院( 以下簡稱“我院”)45 例肺癌患者化療后骨髓抑制的發(fā)生情況，探討骨髓抑制的發(fā)生特點(diǎn)和影響因素，為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

病例資料來源于我院2013—2014 年所有進(jìn)行化療的肺癌患者，均由病理學(xué)診斷證實(shí)，化療前患者的血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均正常，無化療禁忌。共收集到45 例肺癌患者的基本資料，其中男性36 例，女性9 例。

1.2 方法

按照世界衛(wèi)生組織的《抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)》將骨髓抑制分為0 ～Ⅳ度，0 度為未發(fā)生骨髓抑制，Ⅰ～Ⅱ度為輕度骨髓抑制，Ⅲ～Ⅳ為重度骨髓抑制。對骨髓抑制的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，以及患者性別、年齡、化療方案等進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓抑制的總體情況

45 例肺癌患者中，有32 例( 71.1%) 化療后出現(xiàn)骨髓抑制，其中男性27 例，女性5 例。32 例發(fā)生骨髓抑制的患者中，年齡最小者44 歲，最大者88 歲，中位年齡62 歲; 非小細(xì)胞肺癌23 例，小細(xì)胞肺癌9 例。13 例未發(fā)生骨髓抑制的患者均為非小細(xì)胞肺癌，中位年齡為68 歲?；熀蟀l(fā)生骨髓抑制的肺癌患者年齡與性別分布見表1。

表1 化療后發(fā)生骨髓抑制的肺癌患者年齡與性別分布Tab 1 Distribution of gender and age of lung cancer patients with myelosuppression

2.2 化療方案

21 例單藥化療方案中，有11 例( 52.4%) 發(fā)生骨髓抑制;而24 例聯(lián)合化療方案中，有21 例( 87.5%) 發(fā)生骨髓抑制。33 例含有鉑類藥的化療方案中，有26 例(78.8%) 發(fā)生骨髓抑制，而12 例不含鉑類的化療方案中僅6 例(50.0%) 發(fā)生骨髓抑制。化療方案對肺癌患者骨髓抑制發(fā)生情況的影響見表2。

表2 化療方案對肺癌患者骨髓抑制發(fā)生情況的影響Tab 2 Effects of chemotherapy on the incidence of myelosuppression in patients with lung cancer

2.3 重度骨髓抑制的發(fā)生情況

45 例肺癌患者中，有19 例( 42.2%) 發(fā)生重度骨髓抑制，13 例(28.9%) 發(fā)生輕度骨髓抑制。發(fā)生白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的有30 例，有14 例重度降低; 發(fā)生中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的有26 例，有14 例重度降低;發(fā)生血小板計(jì)數(shù)降低的有18 例，有8例重度降低;發(fā)生血紅蛋白降低的有10 例，有3 例重度降低，各類骨髓抑制的發(fā)生情況見表3。

表3 各類骨髓抑制的發(fā)生情況Tab 3 The occurrence of various types of bone marrow suppression

2.4 骨髓抑制的治療

32 例骨髓抑制患者中，有27 例使用重組人粒細(xì)胞刺激因子治療白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。其中，對3 例Ⅳ度中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低患者進(jìn)行了隔離治療，并給予頭孢西丁、左氧氟沙星預(yù)防感染。對10 例輕度血小板計(jì)數(shù)降低患者，使用了復(fù)方皂礬丸提升血小板治療;對6 例重度血小板降低患者，使用了重組人白細(xì)胞介素-11 治療;對2 例Ⅳ度血小板計(jì)數(shù)降低患者，進(jìn)行了輸注血小板治療;對1 例Ⅳ度血紅蛋白降低患者，則進(jìn)行了輸血治療。

2.5 骨髓抑制的發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間

骨髓抑制最早出現(xiàn)在化療后第5 日，最晚出現(xiàn)在化療后第21 日，中位時(shí)間為化療后第10 日。骨髓抑制持續(xù)時(shí)間最短的為1 d，最長的為36 d，中位時(shí)間為9 d。骨髓抑制的發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間分布見表4。

3 討論

3.1 肺癌患者發(fā)生骨髓抑制的特點(diǎn)

3.1.1 年齡和性別的影響： 由表1可見，肺癌患者的發(fā)生年齡主要集中在50 ～59 歲和60 ～69 歲兩個(gè)年齡段，其中前一年齡段患者的骨髓抑制發(fā)生率(100.0%) 明顯高于后一年齡段患者(58.8%) ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。因此，在化療過程中應(yīng)特別關(guān)注50 ～59 歲年齡段人群的骨髓抑制發(fā)生情況，及時(shí)給予對癥治療。

表4 骨髓抑制的發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間分布Tab 4 Distribution of occurrence time and duration of myelosuppression

36 例男性肺癌患者中有27 例( 占男性患者得75.0%) 發(fā)生骨髓抑制，9 例女性肺癌患者中有5 例( 占女性患者的55.6%) 發(fā)生骨髓抑制，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ，表明性別對肺癌患者骨髓抑制發(fā)生率無明顯影響。但肺癌患者中，男性明顯多于女性，這可能與男性的不良生活習(xí)慣如吸煙等有關(guān)，因此需要加強(qiáng)對男性患者的戒煙干預(yù)和健康教育。

3.1.2 不同類型肺癌發(fā)生骨髓抑制的差異：36 例非小細(xì)胞肺癌患者中有23 例(63.9%) 發(fā)生骨髓抑制，而9 例小細(xì)胞肺癌患者全部發(fā)生骨髓抑制。由此表明，與非小細(xì)胞肺癌相比，小細(xì)胞肺癌患者更易發(fā)生化療后的骨髓抑制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，臨床醫(yī)師在制訂化療方案時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到這一發(fā)生規(guī)律，根據(jù)小細(xì)胞肺癌患者的生理病理狀態(tài)，盡量選擇骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小的化療方案。

3.1.3 化療方案的影響：含鉑類藥的化療方案比不含鉑類藥的更易發(fā)生骨髓抑制。多藥聯(lián)合化療的骨髓抑制發(fā)生率(87.5%) 高于單藥化療( 52.4%) ，表明多藥聯(lián)合化療更易發(fā)生骨髓抑制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。但由于腫瘤細(xì)胞的耐藥性等原因，許多情況下單藥化療難以達(dá)到理想的療效，多藥聯(lián)合化療不可避免。在使用鉑類藥以及多藥聯(lián)合化療過程中，可參考“時(shí)辰化療”的原理，選擇化療藥物毒性最小的時(shí)間段給藥，減少骨髓抑制的發(fā)生［7］，同時(shí)加強(qiáng)對患者血象的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制，并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

3.1.4 關(guān)注骨髓抑制的發(fā)生時(shí)間：肺癌患者的骨髓抑制主要發(fā)生在化療后的兩周之內(nèi)( 見表4) ，中位時(shí)間為化療后第10 日，提示醫(yī)務(wù)人員要特別關(guān)注這個(gè)時(shí)間段內(nèi)患者的血象情況，必要時(shí)在化療完成后給予相應(yīng)的預(yù)防性治療。

3.1.5 關(guān)注重度骨髓抑制：45 例肺癌患者中，有19 例是重度骨髓抑制，提示肺癌患者化療后較易發(fā)生重度骨髓抑制。重度骨髓抑制主要是重度白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低和重度中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，重度血小板計(jì)數(shù)降低次之，重度血紅蛋白計(jì)數(shù)降低較少。這可能是由于這幾類細(xì)胞的半衰期不同，白細(xì)胞的半衰期約為6 ～8 h，血小板的半衰期約為5 ～7 d，紅細(xì)胞的半衰期約為120 d，紅細(xì)胞的半衰期較長，受化療的影響較小，通常下降不明顯［8］。

3.2 肺癌患者骨髓抑制的治療

3.2.1 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低：當(dāng)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0 ×109/L 或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.5 ×109/L 時(shí)，可給予重組人粒細(xì)胞刺激因子治療，至白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0 ×109/L 或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2.0 ×109/L 時(shí)停止給藥。對于白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞Ⅰ度降低者，可使用十一味參芪片、復(fù)方皂礬丸、利可君片等治療。

患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5 ×109/L 時(shí)易發(fā)生感染，對于合并有發(fā)熱( 單次口腔溫度≥38.3 ℃) 者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，同時(shí)給予頭孢類或氟喹諾酮類藥預(yù)防感染［9］。當(dāng)發(fā)生中性粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏者預(yù)防用廣譜抗菌藥無效、發(fā)生感染，且重組人粒細(xì)胞刺激因子不能升高患者的中性粒細(xì)胞時(shí)，可考慮輸注濃縮白細(xì)胞［8］。

3.2.2 血小板計(jì)數(shù)降低：化療引起的重度血小板減少可能會使患者面臨致命的出血風(fēng)險(xiǎn)，常導(dǎo)致化療的中斷［10］?；颊叩难“逵?jì)數(shù)低于100×109/L 時(shí)即可診斷為血小板減少，可給予復(fù)方皂礬丸對癥治療;當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L 時(shí)，有較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，可使用重組人血小板生成素或重組人白細(xì)胞介素-11來提高血小板數(shù)量，至血小板計(jì)數(shù)高于100 ×109/L 時(shí)及時(shí)停藥［11］;當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于20 ×109/L 時(shí)，患者有高度的自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)讓患者絕對臥床休息，并輸注血小板治療。

3.2.3 血紅蛋白降低： 貧血可引起乏力、心悸、氣促等癥狀，還可因腫瘤組織缺氧而降低化療療效［12］。當(dāng)患者的血紅蛋白低于90 g/L 時(shí)，可使用促紅細(xì)胞生成素治療，至血紅蛋白高于120 g/L 時(shí)停藥，防止因血紅蛋白過高而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。促紅細(xì)胞生成素可糾正貧血，改善患者缺氧狀態(tài)，并提高抗腫瘤治療的療效，減少輸血需求。當(dāng)血紅蛋白低于70 g/L時(shí)，需要輸注濃縮紅細(xì)胞或全血治療。

4 結(jié)論

在為肺癌患者制訂化療方案時(shí)，醫(yī)師和藥師要基于循證藥學(xué)方法［13］，充分考慮患者的年齡、肺癌類型等因素，結(jié)合患者的生理病理狀態(tài)，選擇骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小的化療方案，并嚴(yán)密監(jiān)測患者化療前兩周的血象，對發(fā)生骨髓抑制的患者給予積極治療，保障患者的用藥安全。

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