南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)科室預(yù)防性應(yīng)用注射用質(zhì)子泵抑制劑的合理性分析

楊 靜 ，張小萍(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210029)

手術(shù)患者術(shù)前使用質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍( stress ulcer，SU) 等并發(fā)癥的發(fā)生。目前，臨床圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑( proton pump inhibitoris，PPI) 的應(yīng)用呈現(xiàn)以下特點(diǎn)： 劑型多為注射劑;療程過(guò)長(zhǎng); 用藥患者多為常規(guī)手術(shù)患者，并無(wú)SU 發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)因素［1］?，F(xiàn)對(duì)手術(shù)科室注射用PPI 的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，以促進(jìn)PPI 在臨床的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)抽取2013 年12 月所有使用注射用PPI 的患者，篩選出手術(shù)科室患者，從病案室調(diào)出其在檔病歷，人工檢索出手術(shù)病歷，對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行登記。

1.2 方法

利用Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括患者的性別與年齡、注射用PPI 的用法與用量、溶劑、給藥時(shí)間、療程、手術(shù)時(shí)間及SU 風(fēng)險(xiǎn)因素等，并進(jìn)行分析。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 使用PPI 病歷＜10 份的手術(shù)科室;(2) 入院診斷為胃腸道出血或在24 h 內(nèi)出血; (3) 新發(fā)的胃食管反流病或食管炎;(4) 消化道潰瘍病史。

1.4 SU 風(fēng)險(xiǎn)因素

SU 風(fēng)險(xiǎn)因素包括：(1) 呼吸衰竭( 機(jī)械通氣＞48 h) ;(2) 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5;(3) 凝血酶原時(shí)間＞20 s;(4) 血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L;(5) 敗血癥或嚴(yán)重低血壓;(6) 急性腎衰竭;(7) 手術(shù)時(shí)間＞4 h;(8) 每日使用氫化可的松＞250 mg［2-6］。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本調(diào)查抽查病歷550 份，注射用PPI 的使用頻次為636 次。其中，男性250 例( 占45.45%) ，女性300 例( 占54.55% ) ; 年 齡16 ～89 歲，平 均 年 齡52.3 歲。使 用 注 射用PPI 的患者主要涉及骨傷科、普外科、泌尿外科、婦科等9 個(gè)科室，見(jiàn)表1。

2.2 注射用PPI 的用法與用量

注射用PPI 的使用頻次為636 次，用法主要為1 日1 次和1 日2 次，其中，1 日1 次為323 次( 占50.79%) ，1 日2 次為226 次( 占35.53%) ，見(jiàn)表2; 用量主要為40 mg( 459 次，占72.17%) ，見(jiàn)表3。

表1 使用注射用PPI 患者的科室分布Tab 1 Distributions of departments with the application of PPI injection

2.3 注射用PPI 的溶劑

注射用PPI 的使用頻次為636 次，溶劑主要為0.9%氯化鈉注射液(617 次，占97.01%) ，見(jiàn)表4。

2.4 注射用PPI 的給藥時(shí)間與療程

550 例患者中，注射用PPI 的給藥時(shí)間主要為術(shù)后用藥(491 例，占89.27%) ，其次分別為術(shù)前用藥( 47 例，占8.55%) 、術(shù)中用藥( 12 例，占2.18%) ; 療程主要為3 ～7 d(353 例，占64.18%) ，其 次 分 別 為1 ～3 d ( 127 例，占23.09%) 、＞7 d(70 例，占12.73%) ，平均療程為4.5 d。

2.5 患者發(fā)生SU 的風(fēng)險(xiǎn)因素

550 例患者中，1 例凝血酶原時(shí)間＞20 s、6 例血小板計(jì)數(shù)＜50 ×109/L、1 例嚴(yán)重低血壓、2 例急性腎衰竭、1 例手術(shù)時(shí)間＞4 h，有SU 風(fēng)險(xiǎn)因素的患者共11 例( 占2.00%) ，均為1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表2 注射用PPI 的用法分布Tab 2 Distributions of usage of PPI injection

表3 注射用PPI 的用量分布Tab 3 Distributions of dosage of PPI injection

表4 注射用PPI 的溶劑分布Tab 4 Distributions of solvent of PPI injection

3 討論

3.1 SU 風(fēng)險(xiǎn)因素、劑型及用法分析

對(duì)手術(shù)患者預(yù)防使用PPI，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)SU 風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，高危人群患者預(yù)防SU 發(fā)生，建議口服PPI，推薦PPI 劑量： 奧美拉唑20 ～40 mg，1 日1 次; 蘭索拉唑30 mg，1 日1 次; 泮托拉唑40 mg，1 日1 次; 埃索美拉唑20 ～40 mg，1 日1 次。高危人群患者中不能經(jīng)口服途徑給藥的，方可考慮靜脈給予PPI，劑量及用法同上，對(duì)于存在兩個(gè)以上高危因素的危重患者，建議靜脈給予PPI，用法為每12 h 給藥1 次［3］。本次調(diào)查的550 份病歷均為使用注射用PPI，11 例有SU 風(fēng)險(xiǎn)因素，且均為1 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，用藥患者多為常規(guī)手術(shù)患者，所以存在過(guò)度預(yù)防。用法每日超過(guò)1 次的有238 頻次，占37.42%，用法合理率為62.58%。單次劑量超量2 頻次，占0.31%，雖然單次劑量超量很少，但1 日2 次及1 日3 次屬超量使用，1 日1 次且單次劑量符合要求396 頻次，占62.26%，本次調(diào)查無(wú)1 例發(fā)生SU，存在過(guò)量使用。

3.2 PPI 溶劑分析

PPI 化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，易受溶液pH、光線、金屬離子溫度等多種因素影響［7］，除奧美拉唑可選用0.5%葡萄糖注射液外，其余均為0.9%氯化鈉注射液。輸液量宜選用100 ml 輸液與之配伍，以避免溶劑體積過(guò)大導(dǎo)致配伍后溶液pH 值明顯降低，且滴注時(shí)間延長(zhǎng)更容易變色［8］。本次輸液品種選擇符合要求的占97.01%，輸液量符合要求的占96.54%，但泮托拉唑有17 頻次選擇250 ml 轉(zhuǎn)化糖注射液，埃索美拉唑有1 頻次選擇200 ml 注射用丹參多酚酸鹽。轉(zhuǎn)化糖注射液pH 值較低，與PPI 配伍后穩(wěn)定性較差，所以不宜與泮托拉唑配伍［9］。注射用丹參多酚酸鹽與蘭索拉唑存在配伍禁忌［10］，雖然注射用丹參多酚酸鹽與埃索美拉唑有無(wú)配伍禁忌無(wú)報(bào)道，但PPI 化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，弱堿性，中藥注射劑pH 值的改變可使其溶解度和穩(wěn)定性發(fā)生變化，兩者配伍可能會(huì)造成各自穩(wěn)定性改變，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。轉(zhuǎn)化糖注射液、注射用丹參多酚酸鹽兩藥雖然所占比例不高，但需引起高度重視，避免此類情況的發(fā)生。

3.3 PPI 給藥時(shí)間與療程分析

一般來(lái)說(shuō)對(duì)擬行重大手術(shù)，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU 可能者，可在手術(shù)前1 周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值［11］。本次調(diào)查術(shù)前使用PPI 占8.55%，89.27%為術(shù)后用藥。建議對(duì)沒(méi)有胃潰瘍疾病及不存在SU 風(fēng)險(xiǎn)患者，為預(yù)防SU，PPI 使用療程應(yīng)在3 d 以內(nèi)，避免PPI 療程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生［12］。本次調(diào)查療程在3 d 以內(nèi)占23.09%，＞7 d 占12.73%，平均療程4.5 d，存在過(guò)長(zhǎng)使用。更需引起臨床注意的是，長(zhǎng)時(shí)間使用PPI 預(yù)防治療，會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率［13］。如有報(bào)道口服奧美拉唑會(huì)引起男性勃起功能障礙［14］，而且美國(guó)密蘇里州圣路易斯慈善醫(yī)院Bunaye 教授等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PPI 用于預(yù)防性治療危重患者SU 時(shí)，其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于組胺H2受體拮抗劑，這直接沖擊著PPI 在預(yù)防SU 方面的地位［15］。在PPI 引起不良反應(yīng)發(fā)生率增加的同時(shí)，其的使用還會(huì)影響其他藥物的療效。PPI 顯著抑制胃酸，改變胃內(nèi)pH 值，從而可能改變藥物的吸收，特別影響酸性藥物;參與PPI 代謝的酶主要包括CYP2C19 和CYP3A4，其他藥物代謝也經(jīng)過(guò)CYP2C19 和CYP3A4，與PPI 合并使用時(shí)可能使這些藥物延緩代謝和排泄，從而產(chǎn)生不同的藥物相互作用。

手術(shù)可發(fā)生SU，PPI 可預(yù)防SU，但術(shù)前需對(duì)患者術(shù)后并發(fā)SU 風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，高危人群患者預(yù)防SU 發(fā)生，建議口服PPI，不能經(jīng)口服途徑給藥的，方可考慮靜脈給予PPI。本次調(diào)查用藥多為常規(guī)手術(shù)患者，有SU 風(fēng)險(xiǎn)因素比例很小，注射用PPI 存在過(guò)度預(yù)防，過(guò)量使用，過(guò)長(zhǎng)使用，溶劑選擇也存不合理。PPI 對(duì)肝藥酶CYP 同工酶有競(jìng)爭(zhēng)抑制作用，可能影響多種藥物的代謝，對(duì)手術(shù)患者術(shù)后其他藥物代謝可能產(chǎn)生改變，影響其他藥物的療效，可能會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加藥物不良反應(yīng)，這需要引起臨床高度重視，避免過(guò)度應(yīng)用PPI 是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要共同面對(duì)的重要課題。

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