2012—2014 年南京市高淳中醫(yī)院住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析

邢竹蘭 ，周長(zhǎng)生，王傳軍，耿 昊，唐文君(1.南京市高淳中醫(yī)院住院藥房，南京 高淳 1100; .南京市高淳中醫(yī)院藥劑科，南京 高淳 1100; .南京市高淳中醫(yī)院內(nèi)兒科，南京 高淳 1100; .南京市高淳中醫(yī)院醫(yī)教科，南京 高淳 1100; .南京市高淳中醫(yī)院檢驗(yàn)科，南京 高淳 1100)

越來(lái)越多的抗菌藥物應(yīng)用于臨床。然而長(zhǎng)期存在不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象，導(dǎo)致耐藥菌株不斷出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，甚至不久的將來(lái)會(huì)出現(xiàn)抗菌藥物治療危機(jī)［1］。為此，衛(wèi)生部從2011 年起實(shí)施為期3 年的抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。但越是基層醫(yī)院，抗菌藥物濫用現(xiàn)象越嚴(yán)重，管理難度越大。南京市高淳中醫(yī)院( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”) 作為一所基層醫(yī)院，按照專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的要求，在規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用方面取得了一定的成效，但還存在一些不合理現(xiàn)象。對(duì)此，筆者對(duì)我院住院患者2012—2014 年抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)、分析，為基層醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物的科學(xué)管理及合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)我院信息系統(tǒng)( HIS) 記錄的數(shù)據(jù)，調(diào)取2012—2014年住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品使用量、銷(xiāo)售金額、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額比率、微生物送檢率等。每季度抽取出院病歷中Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)起止時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用情況等，將數(shù)據(jù)用Excel 錄入后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典確定限定日劑量( defined daily dose，DDD) 值?？咕幬锸褂妙l度( defined daily dose system，DDDs) =某抗菌藥物消耗量( g) /DDD 值，使用強(qiáng)度( antibiotics use density，AUD) =DDDs×100/( 同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間) ，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例=Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物總病例數(shù)/同期Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)總病例數(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2012 年—2013 年《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中的要求以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》( 衛(wèi)生部84 號(hào)令) 評(píng)價(jià)分析在專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后我院抗菌藥物應(yīng)用是否科學(xué)合理。

2 結(jié)果

2012—2014 年我院住院患者抗菌藥物使用率、AUD、人均使用費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總銷(xiāo)售金額比率、微生物送檢率以及Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥比例、術(shù)前0.5 ～2.0 h 內(nèi)給藥比例、抗菌藥物人均用藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1;2012—2014 年我院銷(xiāo)售金額排序前10 位抗菌藥物的銷(xiāo)售金額、DDDs 排序統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表1 2012—2014 年我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 1 Application of antibiotics for inpatients during 2012-2014

表2 2012—2014 年我院銷(xiāo)售金額排序前10 位抗菌藥物的銷(xiāo)售金額以及DDDsTab 2 Consumption sum and DDDs of the top 10 antibiotics ranked by consumption sum during 2012-2014

3 討論

3.1 專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)后大部分指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)

我院為一家縣級(jí)二級(jí)甲等醫(yī)院，成立了抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組，不斷調(diào)整、篩選本院抗菌藥物目錄，從2012 年的37 個(gè)品種、44 個(gè)品規(guī)，到2013 年的34 個(gè)品種、41 個(gè)品規(guī)，到2014 年的28 個(gè)品種、39 個(gè)品規(guī)，達(dá)到了整治活動(dòng)對(duì)二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上≤35 種的要求。其次，充分加大HIS 系統(tǒng)對(duì)臨床使用抗菌藥物的的監(jiān)督與限制，如把合理用藥軟件嵌入HIS 系統(tǒng)，對(duì)于抗菌藥物出現(xiàn)超常劑量、配伍禁忌、相互作用等實(shí)時(shí)提示、預(yù)警。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，臨床醫(yī)師開(kāi)具非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，HIS 系統(tǒng)對(duì)處方設(shè)置不同權(quán)限。從表1 中可以看出，我院這3 年來(lái)住院患者抗菌藥物使用率基本達(dá)到整治方案對(duì)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%的要求?？咕幬顰UD 逐步下降，2014 年達(dá)到40.3 DDDs/(100 人·d) ，與方案要求＜40 DDDs/(100 人·d) 基本相符。住院患者抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額比率不斷減少。人均使用抗菌藥物費(fèi)用也有一定幅度的下降，而2014 年較2013 年有微弱的上漲，主要因?yàn)樵纫恍┧幤吠灰?guī)格多種廠家，篩選時(shí)留用了更受臨床歡迎的，但同時(shí)也是價(jià)格較貴的進(jìn)口藥、合資企業(yè)藥。

3.2 抗菌藥物使用趨于合理

專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)初期，臨床藥師在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，我院抗菌藥物使用存在給藥方法不規(guī)范等問(wèn)題，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)1 日1 次給藥，而氟喹諾酮類(lèi)1 日2 次給藥。我院就把教育學(xué)習(xí)作為抗菌藥物管理的重要一環(huán)，臨床藥師多次對(duì)全院進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，對(duì)時(shí)間依賴(lài)性和濃度依賴(lài)性抗菌藥物的用藥方法、氟喹諾酮類(lèi)的安全性等內(nèi)容進(jìn)行講解。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，近3 年來(lái)，這兩類(lèi)藥物給藥方式已趨于規(guī)范，我院住院患者輸注β-內(nèi)酰胺類(lèi)( 頭孢曲松除外) 多采用2 ～4 次的給藥方式。氟喹諾酮類(lèi)大多總量一次給予，且隨著整治活動(dòng)的深入，我院氟喹諾酮類(lèi)使用情況良好，外科手術(shù)( 泌尿外科手術(shù)除外) 預(yù)防用藥、18 歲以下患者都不再選用氟喹諾酮類(lèi)。從表2 中可看出我院以左氧氟沙星為主的氟喹諾酮類(lèi)銷(xiāo)量金額僅位于第5、6位，且有下降的趨勢(shì)。

銷(xiāo)售金額排序前10 位藥品以頭孢菌素占主導(dǎo)地位。頭孢菌素以殺菌作用強(qiáng)、毒性低、適應(yīng)證廣、臨床療效優(yōu)而倍受臨床青睞，但第1、2、3、4 代頭孢的抗菌譜各有特點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各自的抗菌活性有針對(duì)性的選用。我院使用的頭孢菌素以3 代為主，這主要與我院肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌檢出率高有關(guān)。我院以?xún)?nèi)兒科、外科為主，這兩個(gè)科室也是我院抗菌藥物使用率較高的科室，就針對(duì)抗菌譜選用抗菌藥物的問(wèn)題，藥師在臨床上與醫(yī)師反復(fù)溝通、并以指南為依據(jù)進(jìn)行干預(yù)。從醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在選用藥物較為合理。如內(nèi)科大多為反復(fù)住院治療的重癥慢性阻塞性肺疾病患者，需考慮銅綠桿菌等細(xì)菌感染，常選用頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦( 我院無(wú)頭孢哌酮) 。外科患者以腹腔感染為主，膽道感染多選用經(jīng)膽道排泄的藥物：頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦。而頭孢曲松因其獨(dú)特的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)： 半衰期長(zhǎng)、肝腎雙通道排泄等優(yōu)點(diǎn)，在我院用量較大。

此外，銷(xiāo)售金額排序前10 位的還有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。因其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體、衣原體等的抗菌活性強(qiáng)、不良反應(yīng)較少而廣泛應(yīng)用于內(nèi)兒科呼吸道感染，特別是兒科的支原體感染的治療。

亞胺培南/西司他丁為特殊使用級(jí)抗菌藥物，在我院是按需采購(gòu)，并嚴(yán)格按照特殊使用級(jí)抗菌藥物管理。2014 年我院內(nèi)科和骨科的對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥的重癥感染患者使用該藥是在經(jīng)藥事管理委員會(huì)同意，由具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家和臨床藥師會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師處方后使用。

3.3 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)使用抗菌藥物趨勢(shì)

從表1 可知，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例逐年下降，但距離方案要求的不超過(guò)30%仍有一定的距離?；鶎俞t(yī)院由于手術(shù)室條件相對(duì)較差，管理不規(guī)范，對(duì)于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，存在抗菌藥物不用感染率高、用了不規(guī)范的矛盾。要進(jìn)一步降低術(shù)后感染的發(fā)生率，在加強(qiáng)手術(shù)室無(wú)菌管理的同時(shí)，規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的給藥方法很重要，如預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間極為關(guān)鍵：β-內(nèi)酰胺類(lèi)應(yīng)在切開(kāi)皮膚( 黏膜) 前30 min( 麻醉誘導(dǎo)時(shí)) 開(kāi)始給藥，氟喹諾酮類(lèi)應(yīng)提前2 h 給藥，否則達(dá)不到有效濃度。我院近3 年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)前0.5 ～2.0 h 內(nèi)給藥比例在提高，但仍需規(guī)范。值得肯定的是，整治期間和整治活動(dòng)后我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥療程逐步下降：2012、2013、2014 年分別為：4.2、2.4、1.3 d，到2014 年已接近指導(dǎo)原則的要求。

3.4 住院患者接受抗菌藥物治療的病原學(xué)檢查情況

我院近3 年微生物送檢率在不斷增長(zhǎng)，2012 年為5.2%，2013 年增至7.61%，2014 年為14.17%，大多仍然是經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物。這點(diǎn)臨床藥師在臨床體會(huì)頗深，由于病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率低、與臨床癥狀有出入等原因，往往不能正確指導(dǎo)臨床醫(yī)師調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致送檢率不高。如筆者在內(nèi)科查房時(shí)曾遇到幾例一般情況較好的肺部感染患者痰標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果卻為鮑曼不動(dòng)桿菌，而鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見(jiàn)于危重患者，感染危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。這與患者的病史、體征等都不符，臨床醫(yī)師非常困惑。鑒于微生物檢測(cè)的復(fù)雜性，臨床藥師認(rèn)為不應(yīng)過(guò)度重視此類(lèi)痰培養(yǎng)結(jié)果，因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，易在住院患者皮膚、口腔、呼吸道等部位定植，臨床采集標(biāo)本時(shí)可能存在污染，而標(biāo)本的質(zhì)量決定一切。藥師與醫(yī)師溝通，在采集痰標(biāo)本時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者留樣方法和要求，盡量提高痰標(biāo)本質(zhì)量。并與臨床微生物實(shí)驗(yàn)室溝通，嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格。此后鮑曼不動(dòng)桿菌假陽(yáng)性結(jié)果很少出現(xiàn)。此類(lèi)結(jié)果給臨床用藥造成一定的困擾，終其原因，由于基層醫(yī)院檢驗(yàn)室硬軟件滯后，如我院2014 年前一直無(wú)自己的微生物實(shí)驗(yàn)室和專(zhuān)業(yè)微生物檢驗(yàn)人員，標(biāo)本需送至外院檢測(cè)，檢測(cè)周期長(zhǎng)，檢測(cè)結(jié)果滯后，且標(biāo)本在送檢過(guò)程中可能存在保存不當(dāng)，當(dāng)然，也不能排除臨床采集標(biāo)本的不規(guī)范。為此，我院加大硬軟件投入，從2013 年開(kāi)始建造了南京地區(qū)領(lǐng)先的微生物負(fù)壓實(shí)驗(yàn)室，培養(yǎng)了專(zhuān)業(yè)的微生物檢驗(yàn)人員，到2014 年微生物檢測(cè)可在本院進(jìn)行，使微生物送檢更方便快捷。同時(shí)從外院聘請(qǐng)微生物專(zhuān)家來(lái)我院對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)標(biāo)本的正確采集等相關(guān)知識(shí)，以提高標(biāo)本的質(zhì)量。臨床藥師也加大病原學(xué)檢查必要性的宣傳力度，多措并舉，使我院2014 年的微生物送檢率較2013 年翻了一番。

4 問(wèn)題與對(duì)策

(1) 繼續(xù)保持抗菌藥物管理的高壓態(tài)勢(shì)。我院近3 年抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析顯示，專(zhuān)項(xiàng)整治成果顯著。但整治結(jié)束后，部分指標(biāo)有所回升，可將相關(guān)指標(biāo)納入績(jī)效考核，以形成制度化管理和約束，堅(jiān)決避免出現(xiàn)反彈。其次抗菌藥物選用還存在起點(diǎn)過(guò)高，銷(xiāo)售金額前10 位中限制級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用比例過(guò)高，需要進(jìn)一步加大對(duì)抗菌藥物使用指南、特別是新指南的學(xué)習(xí)，根據(jù)微生物檢測(cè)結(jié)果有針對(duì)性地選用抗菌藥物。同時(shí)對(duì)銷(xiāo)售量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物除了通報(bào)，應(yīng)分析原因并采取臨床干預(yù)措施。(2) 持續(xù)改進(jìn)是抗菌藥物管理的宗旨。我院當(dāng)前抗菌藥物目錄仍需修改：如無(wú)頭孢哌酮，在需要用該藥時(shí)只有頭孢哌酮/舒巴坦可用，導(dǎo)致用藥起點(diǎn)過(guò)高，因此調(diào)整目錄應(yīng)充分考慮臨床需求和我院耐藥現(xiàn)狀，合理采購(gòu)。(3) 高度重視細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)工作，這也是當(dāng)前大部分基層醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)。針對(duì)我院微生物送檢率低的現(xiàn)狀，各臨床科室需明確達(dá)標(biāo)差距，找出原因，制定措施。醫(yī)院需要繼續(xù)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)力度，檢驗(yàn)科、臨床藥師需要加大與臨床的溝通協(xié)調(diào)，共同探討存在的問(wèn)題，使檢測(cè)結(jié)果科學(xué)可靠。醫(yī)務(wù)科需協(xié)同行動(dòng)，對(duì)耐藥菌通過(guò)院內(nèi)平臺(tái)分析，以指導(dǎo)臨床用藥。(4) 針對(duì)我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，且臨床藥師配備不足的現(xiàn)狀，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加大HIS 系統(tǒng)的投入，在HIS 系統(tǒng)嵌入軟件，使系統(tǒng)支持對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)、療程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、管理和實(shí)時(shí)監(jiān)督，以促進(jìn)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用。同時(shí)加強(qiáng)硬件建設(shè)：手術(shù)室、換藥室和供應(yīng)室是外科感染預(yù)防控制的重要陣地。要加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保術(shù)前術(shù)后不發(fā)生感染，從根本上解除臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者不用抗菌藥物會(huì)感染、時(shí)間用短了會(huì)感染的后顧之憂(yōu)。進(jìn)一步減少Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例及療程。(5) 基層醫(yī)院的抗感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、臨床藥師、微生物專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)不足，醫(yī)院需繼續(xù)加大專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。而臨床藥師作為醫(yī)院抗菌藥物管理的主要參與者，醫(yī)院應(yīng)加大其外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高合理用藥的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

［1］ 劉振聲，金大鵬，程增輝.醫(yī)院感染管理學(xué)［M］.北京： 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：314.

［2］ 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知： 化學(xué)藥和生物制品卷［S］. 2010 版. 北京： 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：752.

［3］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào).2004-08-19.

［4］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32 號(hào).2012-03-05.

［5］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37 號(hào).2013-05-06.

［6］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào).2009-03-23.

［7］ 汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：78-79.

［8］ 陳佰義，何禮賢，邱海波，等. 中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(2) ：76-85.

［9］ 杜德才，周書(shū)明，沈愛(ài)宗，等.醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(6) ：848-851.

［10］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理規(guī)范［S］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：8.

［11］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17 版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2011：34-168.

［12］ 張志清.國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及實(shí)施抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)的可行性與難點(diǎn)［J］.中國(guó)藥房，2004，15(12) ：708.

［13］ 孫淑娟，襲燕. 抗菌藥物治療學(xué)［M］. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2008：18.

［14］ 江蘇省衛(wèi)生廳. 醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范［S］. 蘇衛(wèi)醫(yī)［2006］9 號(hào).2006-02-08.