舒芬太尼配伍羅哌卡因硬膜外麻醉在無痛分娩中的效果觀察

楊 捷 (宜都市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜都 443300)

分娩屬于一個(gè)復(fù)雜特殊的自然生物學(xué)過程，除了會給人們帶來產(chǎn)子的歡樂外，還會給產(chǎn)婦造成巨大的痛苦，導(dǎo)致其出現(xiàn)不安、緊張、恐慌及焦慮等不良情緒，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的生理應(yīng)激反應(yīng)，提高分娩的風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。為了降低產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高產(chǎn)婦的分娩快樂，宜都市第一人民醫(yī)院( 以下簡稱“我院”) 收集2013 年7 月—2015 年6 月間接診的120 例住院分娩產(chǎn)婦，給予舒芬太尼配伍羅哌卡因硬膜外麻醉無痛分娩，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2013 年7 月—2015 年6 月間接診的120 例住院分娩產(chǎn)婦作為研究對象進(jìn)行臨床研究，入選標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦;均為單胎頭位妊娠; 均具有陰道試產(chǎn)條件; 產(chǎn)婦及家屬均對本研究知情同意，且簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有妊娠合并癥的產(chǎn)婦;具有顯著頭盆不對稱者;具有椎管內(nèi)阻滯禁忌證的產(chǎn)婦; 無陰道試產(chǎn)條件者。按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組和對照組各60 例。對照組產(chǎn)婦中，年齡最小者21 歲，最大者35 歲，平均年齡(25.76 ±3.27) 歲;孕周35 ～42 周，平均(38.28 ±1.97) 周; 體質(zhì)量52 ～77 kg，平均體質(zhì)量(61.58 ±5.16) kg。觀察組產(chǎn)婦中，年齡最小者20 歲，最大者34 歲，平均年齡( 26.18 ± 4.04) 歲; 孕周37 ～42 周，平均(39.1 ±1.3) 周;體質(zhì)量54 ～78 kg，平均體質(zhì)量( 62.16 ±4.81) kg。2 組產(chǎn)婦的年齡、孕周及體質(zhì)量等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法

待2 組產(chǎn)婦的宮口開大至2.0 ～3.0 cm 左右，且到達(dá)活躍期后，將其送入產(chǎn)房，均給予500 ～1 000 ml 的5%葡萄糖注射液進(jìn)行靜脈滴注，通過胎心監(jiān)護(hù)儀對產(chǎn)婦的胎心持續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至產(chǎn)婦分娩完畢為止。對照組60 例產(chǎn)婦施行自然分娩，分娩時(shí)不給予鎮(zhèn)痛藥。觀察組60 例產(chǎn)婦則施行舒芬太尼配伍羅哌卡因硬膜外麻醉無痛分娩，具體操作包括： 由麻醉師于L2～3椎間隙作為穿刺點(diǎn)，留置導(dǎo)管(2 ～3 cm) ，然后給予0.1%舒芬太尼和0.2%羅哌卡因混合液10 ml 經(jīng)硬膜外腔注射，若觀察無脊麻等異常情況即可。連接上鎮(zhèn)痛泵后，追加混合液6 ml，鎖定時(shí)間20 min。待患者的阻滯效果逐漸穩(wěn)定后將自控鎮(zhèn)痛泵連接上，酌情加藥，每隔1 ～1.5 h 加藥1 次，增加藥量范圍為5 ～8 ml。待產(chǎn)婦的宮口完全開放后即可停止用藥，至第2 產(chǎn)程。待產(chǎn)婦的第2 產(chǎn)程結(jié)束之后，可繼續(xù)給予羅哌卡因與舒芬太尼追加麻醉，至產(chǎn)婦分娩后2 h 內(nèi)均可采用該方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。2 組產(chǎn)婦分娩過程中均常規(guī)給予吸氧，并注意對產(chǎn)婦的血壓、脈搏及血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

(1) 鎮(zhèn)痛分級：按照制定的世界衛(wèi)生組織疼痛分級法［3］對2 組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評分，產(chǎn)婦表情正常，無疼痛感，僅稍有不適為0 級;產(chǎn)婦未出現(xiàn)痛苦表情，自覺輕度疼痛，但能夠耐受為Ⅰ級;產(chǎn)婦具有痛苦表情，存在明顯疼痛感，但能夠耐受為Ⅱ級;產(chǎn)婦表情非常痛苦，存在強(qiáng)烈的疼痛感，無法耐受，產(chǎn)生嘔吐、喊叫等情況為Ⅲ級。(2) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度用改良Bromage 分級法測定：0 級為無運(yùn)動(dòng)阻滯;1 級為不能做直腿抬起;2 級為不能屈膝;3 級為不能屈踝關(guān)節(jié)。( 3) 分娩方式： 主要包括自然分娩、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等3 種。( 4) 產(chǎn)程進(jìn)展。(5) 不良反應(yīng)：下肢麻木、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、低血壓發(fā)生情況。( 6) 新生兒出生后1、5 min 進(jìn)行Apgar 評分。(7) 催產(chǎn)素使用情況。( 8) 產(chǎn)后24 h 對產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿意度評價(jià)( 優(yōu)、良、一般、差) 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄并構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行處理和分析，對計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，單位以率( %) 表示，對計(jì)量資料的對比采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，單位以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ˉx±s) 來表示，當(dāng)顯示P＜0.05 時(shí)，則提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況比較

觀察組產(chǎn)婦的0 級與Ⅰ級疼痛率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ; Ⅱ級與Ⅲ級疼痛率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，見表1。

表1 2 組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況比較［例(%)］Tab 1 Comparison of pain relief between two groups［cases(%)］

2.2 2 組產(chǎn)婦分娩方式選擇情況比較

觀察組產(chǎn)婦的自然分娩率為68.33%，顯著高于對照組的45.00%;觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為16.67%( 10/60) ，顯著低于對照組的36.67% ( 15/60) ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，見表2。

2.3 2 組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況比較

觀察組產(chǎn)婦的活躍期時(shí)間為( 3.75 ±0.58) h，明顯低于對照組的(5.12 ±0.61) h;觀察組產(chǎn)婦的第2 產(chǎn)程為(0.81 ±0.25) h，顯著低于對照組的(1.12 ±0.48) h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。

2.4 2 組新生兒Apgar 評分比較

2 組新生兒出生后5、10 min 的Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ，見表3。

表2 2 組產(chǎn)婦分娩方式選擇情況比較［例(%)］Tab 2 Comparison of delivery mode between two groups［cases(%)］

表3 2 組新生兒Apgar 評分比較(分，ˉx±s)Tab 3 Comparison of Apgar score of newborns between two groups(scores，ˉx±s)

2.5 2 組產(chǎn)婦的催產(chǎn)素使用情況比較

觀察組產(chǎn)婦中9 例產(chǎn)婦分娩中應(yīng)用催產(chǎn)素，使用率為15.00%;對照組產(chǎn)婦中6 例產(chǎn)婦分娩中應(yīng)用催產(chǎn)素，使用率為10.00%，2 組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。

2.6 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 的鎮(zhèn)痛滿意度、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度以及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用舒芬太尼配伍羅哌卡因硬膜外麻醉后，產(chǎn)后24 h 后采用我院自制的調(diào)查問卷對觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度進(jìn)行評估，優(yōu)32 例(53.33%) ，良18 例(30.00%) ，一般9例(15.00%) ，差1 例( 1.67%) ，鎮(zhèn)痛滿意度為83.33%; 分娩后4、8、12、24 h 的改良Bromage 評分為( 1.11 ±0.66) 、( 0.68±0.52) 、(0.43 ±0.48) 、( 0.28 ±0.44) 分; 出現(xiàn)惡心嘔吐2例，下肢麻木1 例，不良反應(yīng)均比較輕，均未經(jīng)任何處理后自行緩解，均未出現(xiàn)尿潴留、皮膚瘙癢、低血壓等情況。

3 討論

分娩是指胎兒脫離產(chǎn)婦身體的過程，共可分為宮口擴(kuò)張期( 第1 產(chǎn)程) 、胎兒娩出期( 第2 產(chǎn)程) 、胎盤娩出期( 第3 產(chǎn)程)［4］。產(chǎn)婦分娩時(shí)因?qū)m縮造成的疼痛會貫穿3 個(gè)產(chǎn)程，胎兒即將分娩時(shí)產(chǎn)婦就會產(chǎn)生顯著的疼痛感，若此時(shí)產(chǎn)婦沒有做好相應(yīng)的思想準(zhǔn)備則往往無法忍受疼痛。疼痛會導(dǎo)致產(chǎn)婦的身體釋放出大量的兒茶酚胺，對宮縮進(jìn)行抑制，若不給予鎮(zhèn)痛處理往往容易造成產(chǎn)程延長情況［5-6］。因此，采用科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛方案有效減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛具有非常重要的臨床意義。

目前，臨床上主要同時(shí)采用布比卡因、舒芬太尼及羅哌卡因等鎮(zhèn)痛藥行局部麻醉，羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果更為顯著，是臨床上常用的長效酰胺類局部麻醉藥物，可對神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子通道進(jìn)行抑制，從而對神經(jīng)的興奮劑傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷。臨床研究結(jié)果顯示，羅哌卡因?qū)C(jī)體運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)靜的阻滯效果與其藥物濃度間呈正相關(guān)關(guān)系，0.2%濃度時(shí)能夠?qū)Ω杏X神經(jīng)發(fā)揮較好的阻滯效果，但是幾乎不會阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng);而0.75%濃度時(shí)則能夠發(fā)揮較好的阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)效果，在外科手術(shù)麻醉、局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉、疼痛控制及分娩鎮(zhèn)痛等方面獲得了廣泛的應(yīng)用。羅哌卡因的優(yōu)點(diǎn)包括麻醉起效快、持續(xù)時(shí)間長、不良反應(yīng)小、耐受性高等，且合理的濃度控制下在對感覺神經(jīng)進(jìn)行阻滯的同時(shí)不會影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)［7］。舒芬太尼是芬太尼的一種衍生物，其親脂性約為芬太尼的2 倍以上，更易穿過血-腦脊液屏障，與機(jī)體血漿蛋白的結(jié)合率明顯高于芬太尼，而分布容積小于芬太尼。雖然其半衰期時(shí)間相對較短，但對阿片受體的親和力更強(qiáng)，故舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果約為芬太尼的3 ～4 倍，并且可持續(xù)更長的時(shí)間。舒芬太尼在機(jī)體肝臟內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而形成O-去甲基與N-去烴基等代謝物，然后經(jīng)腎臟排出體外，其中去甲基舒芬太尼的藥效與芬太尼相當(dāng)，這也是為何舒芬太尼的持續(xù)時(shí)間明顯長于芬太尼的原因。相關(guān)研究結(jié)果表明，舒芬太尼與羅哌卡因之間具有良好的協(xié)同作用，具有良好的分娩鎮(zhèn)痛效果［14-15］。

本次研究中，對60 例產(chǎn)婦的分娩過程中應(yīng)用舒芬太尼配伍羅哌卡因行硬膜外麻醉，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛情況顯著優(yōu)于對照組，自然分娩率顯著高于對照組，活躍期與第2產(chǎn)程均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，這表明該麻醉方案能夠有效減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程，提高產(chǎn)婦的自然分娩率。觀察組產(chǎn)婦分娩后4、8、12、24 h 等各時(shí)間段的改良Bromage 評分均相對較低，這提示該麻醉方案對產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果相對較前。觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心嘔吐2 例，下肢麻木1 例，不良反應(yīng)均比較輕，均未經(jīng)任何處理后自行緩解，未出現(xiàn)尿潴留、皮膚瘙癢、低血壓等并發(fā)癥，這提示該麻醉方案具有較高的安全性。2 組新生兒出生后5、10 min 的Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;2 組產(chǎn)婦的催產(chǎn)素使用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ，這表明該麻醉方案不會對新生兒產(chǎn)生不良影響，不會提高產(chǎn)婦的催產(chǎn)素使用率。同時(shí)觀察組產(chǎn)婦分娩后鎮(zhèn)痛滿意度為83.33%，具有較高的鎮(zhèn)痛滿意率。

綜上所述，在無痛分娩過程中應(yīng)用舒芬太尼配伍羅哌卡因行硬膜外麻醉具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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